Синдром Жильбера

Что такое синдром Жильбера?

Синдром Жильбера (простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия, идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха) — это доброкачественное хроническое заболевание печени, характеризующееся

• повышением билирубина в крови;
• желтухой.

Если билирубин в крови поднимается незначительно, у пациента не возникает никаких симптомов; однако, если уровень билирубина в крови высок, у пациента появляется внезапная желтоватая окраска склеры глаз (обычно белой части) и кожи, состояние, известное как желтуха.

Так что желтуха сама по себе не является болезнью, это признак, указывающий на то, что что-то в организме больше не функционирует должным образом.

Синдром Жильбера является наследственным врожденным заболеванием и поражает около 1-5% населения России; чаще встречается у мужчин, как правило, не ранее 15-18 лет.

Болезнь не серьезная и не требует специального медицинского лечения.

Билирубин

Билирубин — желто-оранжевый пигмент, выделяемый в кровь после разрушения старых или поврежденных эритроцитов (красных клеток крови) и небольшой части сывороточных белков.

Билирубин попадает в кровь, связанную с альбумином, и достигает печени, где превращается из неконъюгированной (токсичной) формы в конъюгированную (нетоксичную) форму билирубина и после растворения в воде переливается в двенадцатиперстную кишку вместе с желчью, вырабатываемой желчным пузырем.

В кишечнике билирубин частично реабсорбируется (около 20%) и возвращается в печень через воротную вену, а оставшиеся 80% превращаются в уробилиноген кишечной бактериальной флорой и выводится с калом и в очень небольших количествах с мочей.

Причины синдрома Жильбера

Синдром Жильбера — болезнь, обусловленное наличием генетической мутации в ферменте, называемом уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (УДФГТ).

Это фермент, присутствующий в печени, в нормальных условиях позволяет превращать билирубин из токсичной (неконъюгированной или непрямой) формы в нетоксичную (конъюгированную или прямую) форму: другими словами, этот фермент позволяет связывать билирубин с глюкуроновой кислотой, что делает его водорастворимым и облегчает его прохождение через желчные протоки для попадания вместе с желчью в кишечник, где он выполняет основную функцию в эмульсии пищевых жиров.

Из-за генетической мутации в изоформе фермента UGT1A количество уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (УДФГТ) уменьшается, и, следовательно, способность печени конъюгировать билирубин и выводить его из организма также уменьшается: из этого следует, что токсическое количество билирубина в крови увеличивается.

Синдром Жильбера является врожденным заболеванием, но, хотя он уже присутствует во время рождения, состояние не проявляется клинически до тех пор, пока человек не достигнет половой зрелости. Фактически, у подростков, после изменения гормональной структуры, происходит повышенная физиологическая продукция билирубина.

Передача этого заболевания является наследственной: вероятность заражения увеличивается, если оба родителя имеют мутированный ген фермента и передают его ребенку. Фактически, необходимы две мутировавшие копии гена для клинического проявления болезни (аутосомно-рецессивная передача).

Также было отмечено, что у 40% пациентов, страдающих болезнью Жильбера наблюдается умеренное снижение средней жизни эритроцитов (у здорового субъекта — 120 дней), клеток, содержащих гемоглобин, из которого происходит билирубин; в остальных случаях они представляют нарушение в транспортировки билирубина в печень.

Поэтому вполне вероятно, что синдром Жильбера является многофакторным заболеванием, т.е. имеет совокупность нескольких причин, которые пока не до конца известны, и способствуют клиническому развитию болезни.

Симптомы синдрома Жильбера

Больные часто не знают, что страдают от заболевания, потому что у треть пациентов болезнь Жильбера не вызывает никаких симптомов; поэтому обнаружение патологии в этих случаях является совершенно случайным, после взятия пробы крови по другим причинам или при исследовании уровня билирубина, которая показывает увеличение значения непрямого билирубина.

Симптомы, если они присутствуют, неспецифичны, то есть являются общими для большого числа клинических состояний. Это расстройства, связанные с накоплением неконъюгированного билирубина в кровотоке, где он вызывает раздражение различных тканей (желудка, кожи, нейронов головного мозга) и является причиной:

• расстройства пищеварения;
• боль в животе;
• широко распространенный зуд, без явной сыпи;
• усталость и слабость;
• головная боль;
• тошнота;
• отсутствие аппетита;
• необъяснимая потеря веса;
• общее недомогание;
• беспокойство, нервозность;
• депрессия;
• рассеянность внимания.

Желтуха возникает, когда билирубин в крови превышает 2,5 мг/дл и наблюдается почти исключительно в глазах, в белой части, называемой склерой, которая имеет тенденцию приобретать желтоватый цвет: поэтому было бы правильнее говорить о суб-желтухе. Однако часто эта ненормальная окраска также может влиять на организм.

Желтуха длится в течение короткого периода времени, имеет тенденцию к самопроизвольному разрешению и появляться вновь при определенных условиях (факторах), таких как:

• длительное голодание или несбалансированное питание;
• стресс;
• интенсивные физические нагрузки;
• менструальный цикл;
• злоупотребление алкоголем;
• лихорадка;
• инфекции (грипп, простуда);
• недостаток сна;
• хирургические вмешательства;
• состояния обезвоживания.

Диагностика

Часто диагноз ставиться после того, как пациент обращается к терапевту c:

• проблемами с пищеварением;
• широко распространенными болями в животе;
• слабостью;
• чувством общего недомогания;
• внезапным появлением желтушности кожи или склеры глаз.

Эти симптомы не всегда присутствуют, и случайное обнаружение синдрома Жильбера после простого анализа крови, выполняемого как обычный скрининг у бессимптомного пациента, не является редкостью.

После сбора истории болезни пациента (симптомы, сопутствующие патологии, принимаемые лекарства и назначенные процедуры) врач запрашивает анализ крови, который в случае болезни покажет:

• небольшое увеличение значения непрямого билирубина (между 1,5 и 6 мг/дл);
• отсутствие изменения прямого значения билирубина;
• отсутствие изменений других показателей функции печени (АЛТ, АСТ, ГГТ);
• отсутствие изменения показателей синтеза белка (АЧТВ, альбуминурия);
• нормальный анализ крови.

Было бы целесообразно повторить анализы крови, по крайней мере, пару раз после 24 часов голодания: тест на голодание, фактически проводимый после целого дня с уменьшенным потреблением калорий, позволяет наблюдать более высокое поднятие только непрямого билирубина.

Увеличение непрямого билирубина и отсутствие изменений других показателей функции печени типично для синдрома Жильбера.

В некоторых центрах можно пройти генетический тест, чтобы поставить диагноз заболевания (как правило, однако в этом нет необходимости).

Дифференциальная диагностика

Синдром Жильбера — не единственная болезнь печени, которая может вызвать желтуху, поэтому при наличии желтухи врачу важно исключить любые другие более серьезные заболевания печени или желчевыводящих путей, которые могут быть его причиной, такие как:

• острый, хронический и лекарственный гепатит;
• желчекаменная болезнь​;
• холестаз;
• цирроз печени;
• рак печени;
• рак поджелудочной железы;
• обструкция желчных путей;
• гиперпродукции билирубина (гемолиз, неэффективный эритропоэз),
• другие причины врожденной желтухи (синдром Криглера-Найяра, синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора).

В этих случаях анализ крови покажет отклонения в функциональных показателях печени, также может потребоваться ультразвуковое исследование печени; а если диагностические сомнения сохранится, могут потребоваться более сложные радиологические тесты.

Прогноз и осложнения

Прогноз отличный, синдром Жильбера — доброкачественное заболевание, сопровождающая пациента на протяжении всей жизни, но без симптомов или вызывающих только легкие и преходящие расстройства.

• Желтуха, если она присутствует, носит преходящий характер и исчезает самопроизвольно, не требуя лечения.
• Повседневная деятельность пациента и качество жизни не страдают.
• Больным, страдающим от синдрома Жильбера, ничто не угрожает жизни и здоровью, и при этом у них нет большего риска развития осложнений или других болезней печени.
• Болезнь не вызывает цирроз печени, гепатит или опухоли печени.

Единственная опасность для пациентов может быть связана с приемом определенных лекарств: дефицит фермента уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (УДФГТ) фактически не только снижает способность печени конъюгировать билирубин, но и выводить токсины из организма, т.е. утилизировать токсичные метаболиты, присутствующие в лекарствах.

Это означает, что пациенты, страдающие от болезни Жильбера, могут иметь больший риск развития или усиления побочных эффектов от приема определенных лекарств, таких как:

• иринотекан, химиотерапевтический препарат, используемый для лечения колоректального рака или рака легких;
• ингибиторы протеазы для лечения ВИЧ-инфекции;
• группа препаратов, используемых для снижения уровня холестерина.

Прием парацетамола также может вызывать побочные эффекты, такие как:

• тошнота;
• отеки кожи;
• уменьшение лимфоцитов крови;
• общее недомогание.

На самом деле, парацетамол разрушается тем же ферментом, что и при синдроме Жильбера.

Поэтому перед приемом каких-либо препаратов всегда рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Лечение синдрома Жильбера

На сегодняшний день не существует лекарства, способного излечить синдром Жильбера, однако это не должно беспокоить пациента, который на самом деле не нуждается в специфической медикаментозной терапии, из-за абсолютно доброкачественного и безвредного течения заболевания.

Не следует рекомендовать применение фенобарбитала для уменьшения желтухи только в эстетических целях, поскольку прием этого препарата может быть обременен возможным развитием побочных эффектов. Лучше предотвратить условия, провоцирующие эпизоды желтухи, такие как:

• интенсивные физические нагрузки;
• голод;
• бессонницу;
• жажду.

Даже во время беременности не рекомендуется лечение желтухи, вызванной синдромом Жильбера.

Диета и питание

Некоторые диетические рекомендации могут быть предоставлены врачом для улучшения небольших расстройств, связанных с синдромом Жильбера, а также для того, чтобы не перенапрягать печень слишком сильно, например, употреблять в малых дозах или избегать:

• жирной пищи;
• жареной пищи;
• больших порций еды за раз;
• алкоголя;
• неизвестных пищевых добавок;
• фторированной воды (с высоким содержанием фтора).

Необходимо вести здоровый образ жизни, следуя общим рекомендациям:

• есть несколько порций фруктов и овощей в день;
• иметь разнообразную и регулярную диету;
• пить по крайней мере 8 стаканов воды в день;
• заниматься легкой физической активностью;
• удалить любой источник стресса.

Помните: Устранение заболевания может стимулироваться изменениями в диете. Полное исключение животных белков, простых сахаров, алкоголя и продуктов с высокой степенью переработки снижает накопление токсинов в печени. Рекомендуется использовать низкие дозы витамина А, ниацина, рыбьего жира или витамина D.