Открыть меню

Псориаз — это не только заболевание кожи

psoriaz

Статья опубликована в Израильском журнале дерматологической хирургии и дерматологии, Израиль. Израильская группа провела несколько исследований, и мы решили ими поделится.  

Псориаз — это хроническое воспалительное заболевание, которым страдает около 2% общего населения. Мужчины и женщины болеют псориазом с одинаковой частотой. Заболевание может развиваться в любом возрасте, хотя наиболее часто возникает на четвертом-пятом десятке жизни.

Наиболее часто наблюдаемой клинической формой болезни является слоистая форма, которая характеризуется ограниченными, красного цвета бляшками, возвышающимися над поверхностью кожи и покрытыми белыми грубыми чешуйками. Элементы псориаза локализуются в основном на разгибательных поверхностях коленных суставов и коже волосистой части головы (см. фото ниже).

К особым формам заболевания относятся:

  • форма, при которой элементы псориаза располагаются в складках кожи (псориаз кожных складок или инверсный псориаз),
  • пустулезная форма (распространенная или ограниченная кожей кистей и\или стоп),
  • форма псориаза, элементы которой напоминают капли дождя (каплевидный псориаз), эта форма распространена в основном у молодых людей.

С годами накапливаются многочисленные свидетельства того, что псориаз не ограничивается только поражением кожи. Согласно современным воззрениям, это системное воспалительное заболевание, вовлекающее различные системы и сопровождающееся существенными вне кожными поражениями.

Среди поражений вне кожного характера, связанных с псориазом, можно отметить:

  • артриты,
  • воспаления кишечника,
  • различные злокачественные процессы плотных тканей и органов кроветворения,
  • душевные нарушения и метаболический синдром со всеми его компонентами:
    • артериальной гипертонией,
    • дислипидемией (повышение концентраций триглицеридов и LDL и понижение концентрации HDL)
    • и склеротическое заболевание сердца и кровеносных сосудов.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХ ПСОРИАЗ

В настоящее время общепринято полагать, что общим процессом, лежащим в основе вовлеченности различных систем организма при сопутствующих псориазу заболеваниях, является процесс воспаления. Главным игроком является лимфоцит типа Т. Найдено, что два подтипа тимфоцитов очень важны как стимуляторы воспалительного процесса: ТН1 и ТН17. Эти подтипы очень важны в инициировании первичного воспалительного процесса, поскольку первичный антиген представлен этим лимфоцитам клеткой, представляющей антиген. В дальнейшем клетка Т проникает в кровоток и в различные ткани.

Весь этот процесс активируется и самопроизвольно развивается в результате высвобождения различных цитокинов и хемокинов.

Фактически вялотекущий воспалительный процесс продолжается непрерывно. Воспалительный процесс является однотипным для патологических процессов в коже, стенках кровеносных сосудов, процесса атеросклероза и др.

Псориатический артрит

Псориатический артрит

Воспаление суставов (псориатический артрит) развивается приблизительно у 20% больных псориазом. Этот синдром был впервые описан в 1818 году французским врачом Жан-Луи Алибером Jean-Louis Alibert), но прошли еще многие годы, пока Молл и Райт (Moll and Wright) сформулировали следующее определение этого состояния: «воспаление суставов, периферическое или аксиальное, которое развивается у больных псориазом; ревматоидный фактор отсутствует». Прошло еще 33 года до того, как Каспар (Caspar) определил общепринятые ныне критерии псориатического артрита, носящие его имя. Они характеризуются высокой чувствительностью (91.4%) и специфичностью (98.7%).

Диагноз псориатического артрита устанавливается при условии наличия воспалительного процесса в суставах (с вовлечением сустава, позвоночника или сухожилия) в сочетании с наличием не менее трех из следующих критериев (наличие псориаза в момент обследования добавляет два пункта, присутствие каждого другого критерия — один пункт):

Свидетельство наличия псориаза в настоящее время (два пункта), если же есть упоминание о наличии псориаза в семейном анамнезе, добавляется один пункт.

  • Типичные псориатические изменения ногтей.
  • Результаты исследования на наличие ревматоидного фактора отрицательные.
  • Наличие дактилита: необходимо клиническое подтверждение (явление припухания всех пальцев) или свидетельство ревматолога о наличии дактилита.
  • Рентгенологические изменения, свидетельствующие о формировании новой костной ткани вокруг сустава.

Клинические проявления псориатического артрита многообразны, начиная с легкой формы заболевания с вовлечением одиночных суставов, и включая тяжелые формы с поражением многих суставов, которые иногда могут приводить к тяжелой инвалидности.

При псоритрическом артрите наблюдается склонность к вовлечению дистальных суставов пальцев рук, а иногда и с поражением соседнего с суставом ногтя.

Возможно вовлечение тазовых суставов и позвоночника вплоть до развития тугоподвижности позвоночного столба.

Дактилит, клиническим проявлением которого является припухание всех пальцев, отражает вовлечение всех суставов пальца с воспалением сухожилий пальца.

Воспаление в местах фиксации сухожилий характерно для псориатичеекого артрита, в классической форме проявляется в виде болей в области пятки, по ходу ахиллова сухожилия и во многих других местах. Прогноз заболевания изменяется в зависимости от ее тяжести. Без соответствующего лечения, приблизительно у 20% больных заболевание принимает тяжелую форму, что постепенно может приводить к инвалидности. Не имеется явного соответствия между тяжестью течения процесса на коже и тяжестью артрита, хотя у отдельных больных имеется такой параллелизм.

Хронические воспалительные заболевания кишечника (взк) и псориаз

Хронические воспалительные заболевания пищеварительной системы – к этой группе заболеваний относятся язвенный колит и болезнь Крона. Это хронические воспалительные заболевания пищеварительной системы, которые проявляются среди прочего в виде поноса и болей в животе.

Нет точных данных о патогенезе этих заболеваний, одно из предположений заключается в наличии дисрегуляции иммунной системы органов пищеварения у людей с генетической склонностью к этому.

Системный воспалительный процесс и фактор некроза опухоли альфа играют важную роль в патогенезе псориаза и болезни Крона.

Лечение, направленное против этого фактора, приводит к улучшению состояния при обоих заболеваниях. Эти свидетельства поддерживают предположение, что как в коже, так и в органах пищеварения происходит одинакового характера воспалительный процесс.

Между псориазом и болезнью Крона существует также генетическая связь. Общим для двух заболеваний являются изменения хромосомы 6. Связь между псориазом и язвенным колитом также описана в нескольких исследованиях.

В литературе можно найти как свидетельства в поддержку одинакового патогенеза заболеваний группы взк (IBD), так и противоположные мнения.

Связь между рецептором к интерлейкину-23 (IL-23) и воспалительными заболеваниями известна. Einarsdottir и соавт. выявили одинаковый генетический вариант в рецепторе IL-23 у больных-шведов, страдающих болезнями группы IBD, и больных-финнов, страдающих псориазом или целиакией. С другой стороны, известно, что многие генетические вариации вызывают склонность к развитию псориаза. Li и соавт. выявили различия в характере нуклеотидного полиморфизма на хромосоме 5q31 между больными псориазом и болезнью Крона. Поскольку оба заболевания группы IBD являются хроническими воспалительными процессами и лечение их схоже, выдвинута гипотеза о том, что оба заболевания, независимо друг от друга, имеют связь с псориазом. При этом болезнь Крона находится в более выраженной связи с псориазом, чем язвенный колит. Согласно литературным источникам, частота псориаза у страдающих болезнью Крона и язвенным колитом, может быть в семь раз выше, чем среди общего населения.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ

Чем более тяжела клиническая картина псориаза у больного, и процесс более распространен, тем более серьезно страдает самооценка больным своего тела.

Около 40% больных сообщают об отрицательном влиянии заболевания на их повседневную деятельность. Заболевание псориазом приводит и к психиатрическим проблемам. Около трети больных испытывают повышенные страхи. Часто наблюдается клинически выраженная депрессия, о которой сообщают около 60% больных псориазом. Тяжесть течения псориаза способствует психологической заболеваемости. В исследовании, охватившем 217 больных псориазом, выявлено, что среди страдавших тяжелой формой болезни с необходимостью госпитализации, 7% больных сообщали о попытках к самоубийству, в то время как такого рода попытки были лишь у 2.5% больных более легкими формами псориаза, которым требовалось лишь амбулаторное лечение.

Метаболический синдром при псориазе, сердечно-сосудистое заболевание и летальность

Метаболический синдром включает гипертоническую болезнь, нарушения обмена глюкозы, дислипидемию (повышение уровней триглицеридов, снижение уровней HDL и повышение уровней LDL). Частота его среди больных псориазом высока. Чем тяжелее протекает псориаз, тем чаще он сопровождается метаболическим синдромом, и тем тяжелее и течение этого синдрома. В 1995 году Henseler и соавт. провели анализ данных о 40,000 больных, страдающих различными заболеваниями кожи. Исследователи сообщают о явной связи между псориазом и ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Было выяснено, что у больных псориазом намного чаще наблюдаются случаи ожирения, сахарного диабета, гипертонической болезни, гиперлипидемии и коронарной болезни сердца.

Одновременно сообщалось, что среди больных псориазом более высока частота летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Выяснилось, что частота смертности больных тяжелой формой псориаза, которые хотя бы один раз нуждались в стационарном лечении, была на 50% выше по сравнению с больными псориазом, которые ни разу не нуждались в госпитализации.

Помимо этого, развитие псориаза в молодом возрасте является дополнительным фактором риска. Дополнительным индексом, отражающим сердечно-сосудистую заболеваемость, является толщина интимы сонной артерии. Обнаружено, что у больных, страдающих псориатическим артритом, толщина интимы существенно больше, чем у здоровых, даже после нейтрализации других сердечно-сосудистых факторов.

Длительность жизни страдающих тяжелой формой псориаза также изменяется, по существу, она укорачивается. Согласно исследованию, Gulliver и соавт. Длительность жизни мужчин, больных псориазом, укорачивается в среднем на 3.5 года, у женщин, больных псориазом, длительность жизни сокращается в среднем на 4.4 года. Укорочение длительности жизни в значительной степени является следствием раннего возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРОЦЕССЫ И ПСОРИАЗ

Литературные сведения не однозначны. По-видимому, у больных псориазом более высока частота злокачественных заболеваний, в основном, лимфопролиферативных заболеваний и опухолей кожи немеланомного характера (Non-Melanoma Skin Cancer, NMSC). Различные опухоли в основном являются следствием различных видов системного лечения, которые больной получал в течение жизни.

Недавно Иоланда и соавт. опубликовали обзор, включавший 67,761 пациентов, в том числе, 1703 больных раком. Среди больных раком у 54% имелся псориаз. Отмечалась высокая частота злокачественных процессов лимфопролиферативного характера, рака поджелудочной железы, мочевого пузыря, почек и толстого кишечника. Представляется, что чем дольше продолжается у больного процесс псориаза, чем тяжелее его течение (следовательно, требующее системного лечения), тем более высоким становится риск развития злокачественных процессов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В статьях, опубликованных Дерье и соавт. (израильская группа), можно даже найти информацию, свидетельствующую о существовании связи между псориазом и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), наблюдаемом у больных псориазом чаще, чем у тех, кто не страдает псориазом. Ретроспективное исследование, опубликованное той же группой, показало, что у больных псориазом старше 50 лет наблюдается повышение частоты заболеваемости остеопорозом.

Комплексное лечение псориаза (ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ)

Псориаз уже не расценивается, как только лишь заболевание кожи.

Вовлеченность кожи, действительно, является наиболее выраженным внешним проявлением и наиболее беспокоящим больного процессом. Однако присоединение многочисленных сопутствующих заболеваний, таких, как псориатический артрит, может привести к серьезной инвалидности, к болезни Крона с ее осложнениями, метаболическому синдрому и сердечно-сосудистой заболеваемости вместе с душевными трудностями. Это требует широкого мультидисциплинарного подхода.

Оптимальное лечение больного псориазом должно учитывать все аспекты заболевания. Следует лечить сыпь, которая иногда меняет судьбы больных, и одновременно предупреждать разрушение суставов. Что касается многочисленных других заболеваний, связанных с псориазом, то ясно, что они укорачивают длительность жизни больных псориазом. Однако пока не доказано, что правильное лечение псориаза изменяет эту тенденцию.

В настоящее время возможно только полагать (из-за отсутствия формального доказательства), что агрессивное лечение как воспалительного процесса, усиливающего метаболический синдром, так и самого метаболического синдрома, способно улучшить состояние больного и удлинить продолжительность его жизни.

Отсюда важно, чтобы врач-дерматолог, проводящий лечение больного псориазом, обращал внимание на различные факторы риска, в дополнение к проблемам кожи, в том числе:

  • Ожирение — следует оценить весо-ростовой индекс (BMI) — показатель, учитывающий массу тела и рост — и, в зависимости от результата, направить пациента к диетологу и посоветовать заниматься физическими упражнениями.
  • Артериальное давление — рекомендуется измерять артериальное давление и, в соответствии с результатом, давать советы о диете и физической нагрузке. Иногда есть необходимость в медикаментозном лечении. Исследование уровней глюкозы в сыворотке крови – анализы крови, включая определение уровня глюкозы натощак и концентрации HbAlc. В зависимости от результатов, пациенту рекомендуется консультация врача-специалиста.
  • Курение — рекомендуется прекращение курения.
  • Дислипидемия — в соответствии с результатами анализа крови, рекомендуются консультация диетолога, физические упражнения или лекарственное лечение.
  • Сердечно-сосудистое заболевание – в соответствии с анамнезом следует взвесить необходимость назначения аспирина.

В последние годы лечение больных псориазом существенно улучшилось. К прежним методам лечения, например, местному применению мазей, фототерапии, метотрексату, неотигасону и другим, присоединилось применение многочисленных биологических препаратов, которые весьма эффективны, хотя и сложны по строению.

В дополнение к медикаментозному лечению, мультидисциплинарный подход к лечению больного псориазом включает оценку душевного состояния и практические попытки нейтрализации источника стресса, оценку метаболизма, включая сопровождение диетолога и медикаментозное лечение в необходимых случаях.

В Медицинском центре Тель-Авива функционирует центр ПОАМ (кожный и суставной псориаз). В этом центре коллектив специалистов разных специальностей проводит комплексное наблюдение и лечение силами врачей-дерматологов, ревматологов и терапевтов, психологов, диетологов.

Каждого больного первоначально обследуют врач-дерматолог и врач-ревматолог, затем его направляют к психологу и диетологу, при необходимости, его направляют на консультацию к врачам других специальностей.

Многосторонний подход, соответствующий многообразию факторов, связанных с псориазом, является уникальным в нашей стране и, по первым отзывам пациентов, уже сейчас приносит плоды в плане помощи пациентам.

Примечания

В этой обширной статье представлена связь между метаболическим синдромом (включающем гипертоническую болезнь, нарушения метаболизма глюкозы и дислипидемию) и псориазом. Среди больных псориазом высока частота метаболическоого синдрома.

Хотя авторы отмечают, что не имеется формального доказательства того, что лечение воспаления, усиливающего метаболический синдром, удлиняет продолжительность жизни больных псориазом, однако на основании представленной информации создается впечатление, что такое положительное влияние, предположительно, существует.

Естественно, важно проводить лечение самого метаболического синдрома (такой подход помогает также предупреждению развития метаболического синдрома).

Уже в прошлом было известно, что состояние больного псориазом, страдающего ожирением, может существенно улучшиться в плане состояния кожи, если масса тела больного будет значительно снижена.

Однако в последнее время выяснилась полная картина метаболического синдрома.

Врач-дерматолог является первым специалистом, к которому обращается больной псориазом. Уже на этом этапе, даже в относительно легких случаях, необходимо подчеркнуть в беседе с больным, что важно сохранять:

  • нормальную массу тела,
  • контролировать артериальное давление,
  • заботиться о проведении исследований уровней глюкозы и липидов.

Мультидисциплинарный центр, включающий врачей дерматолога, ревматолога, терапевта, диетолога и даже консультанта по соответствующим физическим нагрузкам, в котором помощь оказывается в одном месте, а специалисты разных профилей хорошо знакомы с взаимным влиянием (ревматолог знает, какие медикаменты хороши для лечения суставов у больных псориазом, терапевт знает, какие антигипертенсивные препараты не приводят к ухудшению течения псориаза), может улучшить качество лечения и повысить готовность пациентов к проведению лечения.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2017 ТВОЙ АЙБОЛИТ · Не занимайтесь самолечением. Статьи на сайте носят информационный характер, проводить лечение заболеваний может только квалифицированный врачь.
Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности