Что такое онхоцеркоз?
Онхоцеркоз (также известная как «речная слепота») — хронически протекающая паразитарная болезнь, вызываемая филярией (группой паразитных червей) Onchocerca volvulus, характеризующийся преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки и глаз.
Распространен в некоторых странах Центр. и Южной Америки, а также в некоторых районах Африки. Источником гельминта являются люди, переносчиком — различные виды мошек. Клинические проявления через год после заражения.
Во всем мире болезнью страдают около 13 млн человек. Большинство — жители Экваториальной Африки. Примерно 70000 больных живут в Гватемале и Мексике. Отдельные очаги встречаются в Венесуэле, Колумбии, Бразилии, Эквадоре, Йемене и Саудовской Аравии.
Онхоцеркоз занимает второе место среди инфекционных причин слепоты.
Причины онхоцеркоза
Инвазионные личинки возбудителя попадают в кожу человека при укусах зараженных мошек рода Simulium. Личинки превращаются во взрослых паразитных червей (гельминтов) Onchocerca volvulus, оседающих в подкожной клетчатке. Вокруг них образуются узлы — онхоцеркомы. Через какое-то время (от 7 мес до 3 лет после заражения) беременные самки дают жизнь микрофиляриям, которые мигрируют и накапливаются в коже. Кусая больного человека, самки мошек заглатывают содержащихся в коже микрофилярий и таким образом становятся переносчиками гельминтоза. В организме мошек паразиты превращаются в инвазионных личинок.
Длина половозрелых самок Onchocerca volvulus составляет 40-60 см, самцов — 3-6 см. Живут они в среднем около 9 лет, некоторые — до 18 лет. Мошки выплаживаются в реках и ручьях с быстрым течением и не удаляются от мест выплода дальше чем на несколько километров. Около таких водоемов и наблюдается наибольшее число случаев заражения онхоцеркозом.
При онхоцеркозе страдают кожа, глаза и лимфоузлы. Основные проявления заболевания обусловлены микрофиляриями, а не взрослыми паразитами, как при лимфатическом филяриатозе. В коже отмечается слабовыраженное хроническое воспаление, ведущее к разрушению эластических волокон, атрофии и фиброзу. Онхоцеркомы состоят преимущественно из соединительной ткани, окружающей взрослых паразитов. На периферии очагов нередко отмечается воспалительная инфильтрация.
При поражении глаз наблюдаются разрастание сосудов, рубцевание и помутнение роговицы, ведущее к слепоте, ирит, хориоретинит и атрофия зрительного нерва. Известно, что точечные помутнения роговицы обусловлены воспалительной реакцией на погибших или гибнущих микрофилярий, однако патогенез остальных проявлений онхоцеркоза пока не выяснен.
Симптомы онхоцеркоза
При речной слепоте наблюдаются следующие признаки и симптомы:
- Поражение кожи. Чаще всего онхоцеркоз проявляется зудом и сыпью. Зуд бывает невыносимым. Сыпь обычно папулезная и чаще бывает генерализованной (распространившийся по телу). Нелеченный онхоцеркоз со временем приводит к образованию глубоких морщин из-за разрушения эластических волокон и атрофии эпидермиса, а также к дисхромии (изменения окраски) кожи. На ногах (реже — и на других частях тела) появляются бляшки, в пределах которых наблюдаются гиперкератоз, шелушение, депигментация.
- Онхоцеркомы. Это пальпируемые и нередко видимые невооруженным глазом узлы в подкожной клетчатке, содержащие взрослых паразитов. У африканских больных онхоцеркомы обычно появляются над копчиком, крестцом, большими вертелами, гребнями подвздошных костей и другими костными выступами, у латиноамериканских — на верхней половине тела, чаще всего на голове, шее и надплечьях. Узлы бывают различного размера, они обычно плотные, безболезненные. Установлено, что на один пальпируемый узел приходится четыре непальпируемых, расположенных глубоко.
- Поражение глаз. Нарушения зрения — самое страшное осложнение онхоцеркоза, обычно возникающее при среднетяжелой и тяжелой инвазии. Могут пострадать любые отделы глазного яблока. Среди первых проявлений наиболее частое — конъюнктивит со светобоязнью. У больных помоложе нередко наблюдается точечный кератит (очаги воспаления в виде пушинок вокруг погибающих микрофилярий), который проходит без следа.
В Африке главной причиной слепоты при онхоцеркозе служит склерозирующий кератит. Он развивается примерно у 5% больных, проживающих в зоне саванн, и у 1 % больных, проживающих в зоне тропических лесов. Примерно у 5% африканских больных развивается ирит или иридоциклит. В Латинской Америке ирит иногда осложняется деформацией зрачка с последующим развитием глаукомы. Характерны атрофия и гиперпигментация пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярной пластинки. Возможны атрофия зрительного нерва и резкое сужение полей зрения.
- Поражение лимфоузлов. Часто наблюдается легкое или умеренное увеличение лимфоузлов — особенно поверхностных и глубоких паховых. Под действием силы тяжести в паху образуются свисающие кожные карманы, в которые смещаются увеличенные лимфоузлы. Это повышает риск бедренной и паховой грыжи.
- Другие проявления. При тяжелой инвазии иногда развивается кахексия с утратой жировой ткани и атрофией мышц.
Среди взрослых, потерявших зрение, смертность в 3-4 раза превышает обычную.
Диагностика
Окончательный диагноз ставят при обнаружении взрослого гельминта в удаленной онхоцеркоме или (чаще) микрофилярий в тонких срезах кожи. Для получения тонкого среза кожу приподнимают концом иглы и стерильным скальпелем отсекают небольшой кусочек (1-3 мм). Можно использовать и корнеосклеральный трепан, позволяющий бескровно получить столбик ткани (эпидермис и лежащий непосредственно под ним слой дермы).
Полученный материал инкубируют в лунке многолуночного планшета либо на по кровном стекле в культуральной жидкости или физиологическом растворе. Через 2-4 ч под микроскопом (при малом увеличении) видны вышедшие из кожи микрофилярии. При легкой инвазии инкубацию проводят в течение ночи.
Лечение онхоцеркоза
Главные задачи — предотвратить необратимые изменения и облегчить состояние больного. При расположении онхоцерком на голове рекомендуется хирургическое лечение, поскольку половозрелые паразиты находятся в непосредственной близости от глаз. В остальных случаях основной метод лечения — медикаментозный.
При лечение речной слепоты назначают следующие препараты:
- Ивермектин, полусинтетический макроциклический лактон, эффективен в отношении микрофилярий и служит препаратом выбора при онхоцеркозе. Препарат назначают внутрь в дозе 150 мкг/кг 1-2 раза в год. Побочные эффекты бывают редко — зуд, крапивница и пятнисто-папулезная сыпь наблюдаются в 1-10% случаев. Ивермектин противопоказан детям младше 5 лет, беременным и кормящим. Нельзя его применять и при заболеваниях центральной нервной системы, которые могут способствовать проникновению ивермектина через гематоэнцефалический барьер (в частности, при менингите). Однократный прием ивермектина значительно снижает количество микрофилярий, но его действие порою длится всего 6 мес.
- Сурамин — сильнодействующий, но токсичный антипаразитарный препарат — активен в отношении половозрелых гельминтов. Его назначают только в случае, если необходимо полное излечение. В связи с нефротоксическим действием сурамина во время лечения тщательно следят за функцией почек.
Прогноз
Прогноз зависит от того, насколько быстро инфекция распознается и лечится. Прогноз хороший, если заболевание адекватно лечится, и пациент получает последующее наблюдение и лечение. Однако, если диагностика и лечение завершаются на поздних стадиях заболевания, прогноз может быть удовлетворительным или плохим, поскольку у пациента могут развиться осложнения, связанные с существенными изменениями кожи, неврологическими проблемами, проблемами со зрением или полной слепотой.
Осложнения
В течение десятилетий в районах, эндемичных по онхоцеркозу в Африке, отмечалась высокая распространенность Кивательного синдрома и эпилептических припадков. Эти неврологические расстройства называются «речной эпилепсией», поскольку они встречаются вблизи быстрых рек, которые являются факторами риска передачи онхоцеркоза.
Микрофилярийные нагрузки значительно выше у людей, испытывающих эти припадки. Состояние с похожими чертами, но также связанное с задержкой роста, называемое синдромом Накаланга, наблюдалось в Уганде в 1950-х годах, но исчезло после удаления из этой зоны мошек. Синдромы, схожие с синдромом Накаланги, были зарегистрированы в ряде очагов инфекции с момента их появления и на столь отдаленных от Уганды территориях, как Либерия и Мали. Однако патофизиологический механизм, вызывающий эти неврологические расстройства, неизвестен.
Профилактика
Борьба с мошками-переносчиками эффективна, но возможна только там, где места выплода насекомых поддаются обработке инсектицидами. Для большинства эндемических очагов такой вид профилактики не подходит. Предохранить себя от укусов можно с помощью защитной одежды. Эта мера годится для людей, временно работающих в местах обитания мошек, но не для постоянно проживающего в очаге населения.
Средств для медикаментозной профилактики онхоцеркоза не существует.
