Что такое остеонекроз?
Остеонекроз, также известный как аваскулярный некроз (АВН), асептический некроз или ишемический некроз кости, представляет собой заболевание, приводящее к гибели костных клеток. Если процесс затрагивает кости около сустава, это часто приводит к разрушению суставной поверхности и последующему артриту из-за неровной суставной поверхности. Точная причина неизвестна.
Хотя болезнь может произойти в любой кости, остеонекроз чаще всего поражает концы (эпифиз) длинных костей, таких как бедренная кость. Обычно поражаются верхняя бедренная кость (шарообразная часть тазобедренного сустава), нижняя бедренная кость (часть коленного сустава), верхняя плечевая кость (кость плеча, вовлекающая плечевой сустав) и кости голеностопного сустава. Заболевание может поражать только одну кость, несколько костей одновременно или несколько костей в разное время. Хирурги-ортопеды чаще всего диагностируют заболевание с помощью рентгеновского или магнитно-резонансного сканирования (МРТ).
Степень инвалидности в результате остеонекроза зависит от того, какая часть кости поражена, насколько велика пораженная область, насколько далеко зашло заболевание и насколько эффективно кость восстанавливается. Процесс восстановления кости происходит как после травмы, так и во время нормального роста. Обычно кость непрерывно разрушается и восстанавливается — старая кость реабсорбируется и заменяется новой. Этот процесс сохраняет скелет прочным и помогает ему поддерживать баланс минералов. При остеонекрозе процесс заживления обычно неэффективен, и костные ткани разрушаются быстрее, чем организм может их восстановить. Если не лечить, болезнь прогрессирует, и в кости может образоваться трещина, из-за чего кость может разрушаться. Если это происходит на конце кости, то это приводит к неровной поверхности сустава, артритическим болям и потере функции пораженных участков.
Признаки и симптомы
На ранних стадиях остеонекроза у пациентов могут отсутствовать какие-либо симптомы. Однако по мере прогрессирования заболевания большинство пациентов испытывают боль в суставах — сначала только при нагрузке на пораженный сустав, а затем даже в состоянии покоя. Боль обычно развивается постепенно и может быть легкой или сильной. Если остеонекроз прогрессирует и кость и окружающая поверхность сустава разрушаются, боль может развиться или резко усилиться. Боль может быть достаточно сильной, чтобы вызвать скованность сустава из-за ограничения диапазона движений в пораженном суставе. В пораженном суставе может развиться инвалидизирующий остеоартрит. Период времени между появлением первых симптомов и потерей функции суставов для каждого пациента индивидуален и составляет от нескольких месяцев до более года.
Причины и факторы риска
У остеонекроза много разных причин. Нарушение кровоснабжения кости может привести к гибели костных клеток и может быть вызвано травмой (перелом кости или вывих сустава; это называется травматическим остеонекрозом). Иногда травма в анамнезе может отсутствовать (нетравматический остеонекроз); однако с заболеванием связаны другие факторы риска, такие как прием некоторых лекарств (стероидов, также известных как кортикостероиды), употребление алкоголя или нарушения свертывания крови.
Повышенное давление в кости также связано с остеонекрозом. Одна из теорий заключается в том, что давление внутри кости вызывает сужение кровеносных сосудов, что затрудняет циркуляцию крови по кости. Остеонекроз также может быть связан с другими заболеваниями. Точная причина развития остеонекроза не совсем понятна из-за некоторых факторов риска. Иногда, остеонекроз возникает у людей без факторов риска (идиопатический). У некоторых людей есть несколько факторов риска. Остеонекроз, скорее всего, развивается из-за сочетания факторов, возможно, включая генетические, метаболические, добровольные (алкоголь, курение) и другие заболевания, которые могут быть, и от лечения.
— Травма.
При травме сустава, например при переломе или вывихе, могут быть повреждены кровеносные сосуды. Это может нарушить кровообращение к кости и привести к остеонекрозу, связанному с травмой. Исследования показывают, что этот тип остеонекроза может развиваться более чем у 20% людей с вывихом тазобедренного сустава.
— Кортикостероидные препараты.
Кортикостероиды, такие как преднизон, обычно используются для лечения заболеваний, при которых наблюдается воспаление, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, воспалительное заболевание кишечника и васкулит. Исследования показывают, что длительное применение высоких доз системных (пероральных или внутривенных) кортикостероидов является основным фактором риска нетравматического остеонекроза, о чем сообщают до 35 процентов всех людей с нетравматическим остеонекрозом. Однако риск остеонекроза, связанный с нечастым использованием кортикостероидов, ингаляционных кортикостероидов или большинства инъекций стероидов в суставы невелик. Пациенты должны обсудить со своим врачом опасения по поводу использования кортикостероидов.
Врачи не совсем понимают, почему прием кортикостероидов иногда связан с остеонекрозом. Они могут оказывать негативное воздействие на различные органы и ткани организма. Например, они могут повлиять на способность организма строить новые кости и расщеплять жирные вещества. Затем эти вещества накапливаются и закупоривают кровеносные сосуды, вызывая их сужение. Тогда это уменьшит способность крови течь внутри кости.
— Употребление алкоголя.
Чрезмерное употребление алкоголя является еще одним важным фактором риска нетравматического остеонекроза. Исследования показали, что алкоголь вызывает около 30% всех остеонекрозов. Хотя алкоголь может замедлить ремоделирование кости (баланс между формированием новой кости и ее удалением), неизвестно, почему и как алкоголь может вызвать остеонекроз.
— Другие факторы риска.
Другие факторы риска или состояния, связанные с нетравматическим остеонекрозом, включают болезнь Гоше, панкреатит, аутоиммунное заболевание, рак, ВИЧ-инфекцию, декомпрессионную болезнь (болезнь Кессона) и заболевания крови, такие как серповидноклеточная анемия. Некоторые виды лечения, включая лучевую терапию и химиотерапию, могут вызвать остеонекроз. Люди, которым была проведена пересадка почки или другого органа, также могут иметь повышенный риск.
Затронутые группы населения
Остеонекроз обычно поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет; от 10 000 до 20 000 человек ежегодно заболевают остеонекрозом. Остеонекроз поражает как мужчин, так и женщин и людей всех возрастов. Это наиболее распространено среди людей от 30 до 40 лет. В зависимости от факторов риска человека и от того, является ли основная причина травмой, это также может повлиять на молодых или пожилых людей.
Близкие по симптомам расстройства
Симптомы перечисленных ниже заболеваний могут быть аналогичны симптомам остеонекроза. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:
- Остеопетроз — это комбинация нескольких редких генетически обусловленных симптомов, сгруппированных в одно заболевание. Он может передаваться по наследству и проявляется повышенной плотностью костей, ломкостью костей и, у некоторых людей, патологии скелета. Хотя симптомы могут изначально не быть очевидными для людей с легкими формами этого заболевания, тривиальные травмы могут вызвать переломы костей из-за патологий кости. Доминантно передающаяся форма более легкая, чем рецессивная, и ее можно не диагностировать до подросткового или зрелого возраста, когда впервые появляются симптомы. Более серьезные осложнения возникают при рецессивной форме, которая может быть диагностирована при рентгенологическом исследовании скелета в младенчестве или детстве.
- Синдром рефлекторной симпатической дистрофии (СРСД), также известный как комплексный региональный болевой синдром, представляет собой редкое заболевание симпатической нервной системы, которое характеризуется хронической и сильной болью. Симпатическая нервная система — это часть вегетативной нервной системы, которая регулирует непроизвольные функции организма, такие как учащение пульса, сужение кровеносных сосудов и повышение артериального давления. Считается, что чрезмерная или ненормальная реакция частей симпатической нервной системы ответственна за боль, связанную с синдромом рефлекторной симпатической дистрофии. Симптомы СРСД обычно начинаются с жгучей боли, особенно в руке, пальце (ах), ладони (ях) и/или плече (ах). У некоторых людей СРСД может возникать на одной или обеих ногах или локализоваться на одном колене или бедре. Часто, СРСД можно ошибочно принять за болезненное повреждение нерва. Кожа на пораженных участках может опухнуть (отек) и воспалиться. Пораженная кожа может быть чрезвычайно чувствительной к прикосновениям и к горячим или холодным температурам (кожная гиперчувствительность). Пораженные конечности могут чрезмерно потеть и быть теплыми на ощупь (вазомоторная нестабильность). Точная причина СРСД до конца не изучена, хотя она может быть связана с повреждением нервов, травмой, операцией, атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, инфекцией или лучевой терапией.
- Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) — одна из группы заболеваний, известных как остеохондрозы. Остеохондрозы обычно характеризуются дегенерацией и последующей регенерацией растущего конца кости (эпифизы). При БЛКП поражается растущий конец верхней части бедренной кости (бедра). Верхняя часть бедренной кости называется головкой и соединяется с бедром в «гнезде». Это тазобедренный сустав, который представляет собой шаровидное соединение. Заболевание возникает в результате необъяснимого прерывания кровоснабжения (ишемии) головки бедренной кости, что вызывает дегенерацию и деформацию головки бедренной кости. Симптомы могут включать хромоту с болью в бедре, колене, паху; спазмы мышц; и/или ограниченное движение пораженного бедра. Процесс заболевания кажется самоограничивающимся, поскольку в пораженной области создается новое кровоснабжение (реваскуляризация) и формируется новая здоровая кость (повторное окостенение). Точная причина временного прекращения притока крови к эпифизу бедренной кости до конца не выяснена. В большинстве случаев заболевание возникает случайно без видимой причины (спорадически).
Диагностика
После проведения полного физического обследования и выяснения истории болезни пациента (например, какие проблемы со здоровьем у пациента были и как долго), врач может использовать один или несколько методов визуализации для диагностики остеонекроза. Как и в случае со многими другими заболеваниями, ранняя диагностика увеличивает шансы на успех лечения.
Вполне вероятно, что врач сначала порекомендует сделать рентген. Рентген может помочь выявить многие причины боли в суставах, например, перелом или артрит. Если рентген в норме, пациенту может потребоваться дополнительное обследование.
Исследования показали, что магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время является наиболее чувствительным методом диагностики остеонекроза на ранних стадиях. Описанные ниже тесты могут быть использованы для определения количества пораженных костей и степени прогрессирования заболевания.
- Рентген — это распространенный инструмент, который врач может использовать для диагностики причины боли в суставах. Это простой способ создавать изображения костей. Рентгеновский снимок человека с ранним остеонекрозом, вероятно, будет нормальным, поскольку рентгеновские лучи недостаточно чувствительны, чтобы обнаружить изменения костей на ранних стадиях заболевания. Рентген может показать повреждение костей на более поздних стадиях, и после постановки диагноза их часто используют для наблюдения за течением болезни.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — распространенный метод диагностики остеонекроза. В отличие от рентгеновских снимков, компьютерной томографии, МРТ обнаруживает химические изменения в костном мозге и может выявить остеонекроз на самых ранних стадиях, прежде чем он будет виден на рентгеновском снимке. МРТ дает врачу изображение пораженной области и процесса восстановления кости. Кроме того, МРТ может показать пораженные участки, которые еще не вызывают никаких симптомов. МРТ использует магнитное поле и радиоволны для получения изображений поперечного сечения органов и тканей тела.
- Компьютерная томография (КТ) — метод визуализации, который позволяет врачу получить трехмерное изображение кости. КТ также показывает «срезы» кости, что делает изображение более четким, чем рентгеновские снимки. КТ обычно не выявляет ранний остеонекроз как МРТ, но это лучший способ рассмотреть трещину в кости. Иногда КТ может быть полезным для определения степени разрушения костей или суставов.
- Биопсия — это хирургическая процедура, при которой ткань пораженной кости удаляется и исследуется. Биопсия редко используется для диагностики, поскольку другие визуализационные исследования обычно достаточны, чтобы поставить диагноз с высокой степенью уверенности.
Стандартные методы лечения
Для предотвращения разрушения суставов необходимо соответствующее лечение остеонекроза. Если не лечить, большинство пациентов испытают сильную боль и ограничение движений в течение двух лет. Не существует согласованного оптимального лечения людей с остеонекрозом. Раннее вмешательство необходимо для сохранения суставов, но у большинства людей диагноз ставится на поздних стадиях болезни.
Доступны несколько методов лечения, которые могут помочь предотвратить дальнейшее повреждение костей и суставов и уменьшить боль. Чтобы определить наиболее подходящее лечение, врач учитывает следующие аспекты болезни пациента: возраст пациента; стадию заболевания — ранняя или поздняя; расположение и количество пораженной кости — небольшой или большой участок.
Целью лечения остеонекроза является улучшение использования пациентом пораженного сустава, прекращение дальнейшего повреждения кости и обеспечение выживания костей и суставов. Если остеонекроз диагностирован достаточно рано, можно предотвратить коллапс и замену сустава. Для достижения этих целей врач может использовать одно или несколько из следующих методов лечения.
— Безоперационное лечение.
Не существует известного лекарственного средства от остеонекроза. Было изучено несколько неоперационных методов лечения, включая гипербарическую кислородную терапию, ударно-волновую терапию, электростимуляцию, фармацевтические препараты (антикоагулянты, бисфосфонаты, вазодилататоры, гиполипидемические средства), физиотерапию и упражнения для укрепления мышц, а также их комбинации. Для некоторых из этих методов лечения получены противоречивые результаты, поэтому для определения эффективности этих методов лечения все еще необходимы тщательные рандомизированные контролируемые исследования с большим количеством пациентов. Безоперационное лечение может быть частью выжидательного подхода, основанного на размере области мертвой кости. Безоперационные методы лечения нельзя назвать консервативными, поскольку многие из них не замедляют прогрессирование заболевания и не позволяют избежать тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Снижение веса не влияет на течение болезни и не является лечением. Его можно использовать, чтобы просто позволить пациенту лучше справляться с болью, пока не будет назначено соответствующее лечение.
— Хирургическое лечение.
Декомпрессия ядра — эта хирургическая процедура удаляет или просверливает туннель в области пораженной кости, что снижает давление внутри кости. Декомпрессия лучше всего работает у людей, находящихся на самых ранних стадиях остеонекроза, до разрушения мертвой кости. Эта процедура иногда может уменьшить боль и замедлить прогрессирование разрушения костей и суставов у таких пациентов.
Остеотомия — эта хирургическая процедура изменяет форму кости, чтобы уменьшить нагрузку на пораженный участок. Период выздоровления длительный, а активность пациента в течение от 3 до 12 месяцев после остеотомии очень ограничена. Эта процедура наиболее эффективна для пациентов с запущенным остеонекрозом и у пациентов с небольшой площадью пораженной кости.
Костный трансплантат — костный трансплантат может использоваться как часть хирургического лечения остеонекроза. При трансплантации могут использовать кость того же пациента или донора. Костный трансплантат или синтетический костный трансплантат можно вставить в отверстие, созданное процедурой декомпрессии ядра. Специализированная процедура, называемая трансплантацией васкуляризированной кости, включает перемещение куска кости из другого места (часто малоберцовой кости, одной из костей голени или гребня подвздошной кости, части тазовой кости) с сосудистым прикреплением. Это обеспечивает поддержку пораженной области, а также новым источником кровоснабжения. Это сложная процедура, которую проводят специально обученные хирурги. Другой тип трансплантации кости включает выскабливание всей мертвой кости и замену ее более здоровым костным трансплантатом, часто из других частей скелета пациента.
Уникальный тип костного трансплантата предполагает использование собственных клеток пациента, которые способны создавать новую кость. Часто эти клетки представляют собой тип стволовых клеток костного мозга или других тканей тела. Возрастает интерес к потенциалу терапии стволовыми клетками. Он также изучается для лечения остеонекроза. Мезенхимальные стволовые клетки, которые представляют собой тип «взрослых» стволовых клеток, могут расти и развиваться во множество различных типов клеток в организме. Врачи берут собственные мезенхимальные стволовые клетки пациента (аутологичный трансплантат) и помещают их в пораженную кость, чтобы стимулировать восстановление и регенерацию кости.
Артропластика/полная замена сустава. Полная замена сустава является методом выбора при поздней стадии остеонекроза, когда сустав разрушен. При операции больной сустав заменяется искусственными частями. Его можно рекомендовать людям, которым не подходят другие методы лечения, например, пациентам, которым не удается добиться успеха при повторных попытках сохранить сустав.
Для большинства людей с остеонекрозом лечение — непрерывный процесс. Врачи могут сначала порекомендовать наименее сложную и инвазивную процедуру, такую как защита сустава путем ограничения высоких нагрузок, и наблюдать за ее влиянием на состояние пациента.
Затем могут быть использованы другие методы лечения для предотвращения дальнейшего разрушения кости и уменьшения боли, такие как декомпрессия ядра с помощью костного трансплантата/терапии стволовыми клетками. В конце концов пациентам может потребоваться замена сустава, если болезнь прогрессировала до разрушения кости. Важно, чтобы пациенты тщательно следовали инструкциям об ограничениях активности и работали в тесном сотрудничестве со своим врачом, чтобы обеспечить использование соответствующих методов лечения.
Прогноз
Прогноз остеонекроза зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза и наличия каких-либо основных состояний. Более 50% пациентов с заболеванием нуждаются в хирургическом лечении в течение 3 лет после постановки диагноза.
У некоторых людей в результате остеонекроза разовьется остеоартрит (также называемый дегенеративным артритом или «износом» суставов). Работа с физиотерапевтом по программе упражнений может быть полезна при лечении боли и скованности, вызванных остеоартритом.
Профилактика
Ключевые способы предотвращения остеонекроза — избегать чрезмерного употребления алкоголя и табака, поскольку курение также повышает риск остеонекроза. Кроме того, если вам нужно принимать кортикостероиды, такие как преднизон, посоветуйтесь со своим врачом, чтобы принять наименьшую дозу в течение как можно более короткого времени, чтобы контролировать симптомы.
