Что такое тромбоз глубоких вен?
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это образование сгустка крови в глубокой вене, чаще всего в ногах или тазу. Симптомы могут включать боль, отек, покраснение и расширенные вены в пораженной области, но у некоторых симптомы ТГВ отсутствуют. Наиболее распространенной опасностью для жизни при ТГВ является вероятность того, что сгусток (или несколько сгустков) отделится от вены (эмболизируют), пройдет через правую часть сердца и застрянет в артериях, которые снабжают кровью легкие. Это называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). И ТГВ, и ТЭЛА рассматриваются как часть одного и того же процесса болезни, который называется венозная тромбоэмболия (ВТЭ). ВТЭ может протекать только как ТГВ, как ТЭЛА с ТГВ или ТЭЛА без ТГВ. Наиболее частым долгосрочным осложнением является посттромботический синдром, который может вызывать боль, отек, ощущение тяжести, зуд и, в тяжелых случаях, язвы. Кроме того, рецидив ВТЭ возникает примерно в 30% случаев в течении 10 десяти лет после первоначального ВТЭ.
Механизм образования сгустка (тромба) обычно включает некоторую комбинацию снижения скорости кровотока, повышенной тенденции к сгустку и повреждения стенки кровеносного сосуда. Факторы риска включают недавнюю операцию, пожилой возраст, активный рак, ожирение, личный и семейный анамнез ВТЭ, травмы, отсутствие движения, беременность и период после родов, а также антифосфолипидный синдром. ВТЭ имеет сильный генетический компонент, на который приходится примерно от 50 до 60% вариабельности частоты ВТЭ. Генетические факторы включают группу крови, отличную от 1, дефицит антитромбина, протеина C и S, а также мутации фактора V Лейдена и протромбина G20210A. Всего идентифицированы десятки генетических факторов риска.
Людей с подозрением на тромбоз глубоких вен можно оценить с помощью клинической оценки вероятности по шкале Уэллса. Анализ на D-димер также может использоваться для исключения диагноза или для подачи сигнала о необходимости дальнейшего исследования. Диагноз чаще всего подтверждается ультразвуковым исследованием предполагаемых вен. Примерно 4–10% ТГВ поражают руки. Около 5–11% людей разовьются ВТЭ в течение жизни, причем ВТЭ становится все более распространенным явлением с возрастом. По сравнению с людьми в возрасте 40 лет и младше, люди в возрасте 65 лет и старше подвергаются примерно в 15 раз большему риску. Однако по имеющимся данным исторически преобладали европейские и североамериканские популяции, а у лиц азиатского и латиноамериканского происхождения риск ВТЭ ниже, чем у белых или чернокожих.
Использование разжижителей крови (антикоагулянтов) является стандартным метом лечения, и типичные лекарства включают ривароксабан, апиксабан и варфарин. Начало лечения варфарином требует дополнительного приема неперорального антикоагулянта, часто в виде инъекций гепарина. Профилактика ВТЭ среди населения в целом включает предотвращение ожирения и ведение активного образа жизни. Профилактические меры после операции с низким уровнем риска включают раннюю и частую ходьбу. Более рискованные хирургические вмешательства обычно предотвращаются с помощью разжижителя крови или аспирина в сочетании с прерывистой пневматической компрессией.
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы тромбоза глубоких вен, хотя и сильно варьируются, включают болезненность, отек, жжение, расширение поверхностных вен, покраснение или изменение цвета, а также цианоз с лихорадкой. Однако у некоторых с ТГВ симптомы отсутствуют. Сами по себе признаки и симптомы недостаточно чувствительны или специфичны для постановки диагноза, но при их рассмотрении в сочетании с предтестовой вероятностью они могут помочь определить вероятность ТГВ. В наиболее подозреваемых случаях ТГВ исключается после обследования, а симптомы чаще возникают по другим причинам, таким как разрыв кисты Бейкера, целлюлит (воспаление), гематома, лимфедема и хроническая венозная недостаточность. Другие вероятные причины симптомов включают опухоли, венозные или артериальные аневризмы и заболевания соединительной ткани.
Причины и факторы риска
Три основных фактора, которые могут способствовать развитию тромбоза глубоких вен:
- поражение внутренней оболочки вены;
- предрасположенность к свертыванию крови;
- замедление кровотока.
— Травма вены.
Повреждение вены может произойти во время операции, при травме руки или ноги, при инъекции раздражающих веществ, воспалении или при некоторых заболеваниях, таких как облитерирующий тромбангиит. Они также могут быть повреждены тромбом, что повышает вероятность образования второго тромба.
— Тенденция к повышенному свертыванию крови.
При некоторых заболеваниях, таких как рак и некоторые наследственные нарушения свертывания крови, наблюдается повышенная способность крови к свертыванию. Некоторые препараты, в том числе оральные контрацептивы, препараты, содержащие эстроген, или вещества, подобные эстрогену (такие как тамоксифен и ралоксифен), могут также привести к повышению свертываемости крови. Курение также является фактором риска. Иногда вероятность образования тромбов повышается после родов или хирургического вмешательства. У пожилых обезвоживание организма обычно приводит к повышенной готовности крови к свертыванию и, следовательно, может способствовать развитию ТГВ.
— Замедление кровотока.
Во время длительного соблюдения постельного режима и в других случаях, когда человек вынужден сохранять неподвижность (например, после травмы ноги или инсульта), кровоток в венах замедляется, потому что икроножные мышцы не сокращаются и не проталкивают кровь по направлению к сердцу. Например, тромбоз глубоких вен может развиться у лиц, которые перенесли инфаркт миокарда или другое серьезное заболевание (сердечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких [ХОБЛ] или инсульт) и лежат на больничной койке в течение нескольких дней без достаточного движения, или у лиц с параличом ног и нижней части тела (при параплегии). ТГВ может развиться после серьезной операции, в частности, на органах таза, бедре или колене. Тромбоз может развиться даже у здоровых людей, долгое время находившихся в сидячем положении, например, во время долгих поездок или полетов в самолете, но в такой ситуации тромбоз случается крайне редко и обычно развивается у лиц с другими факторами риска.
Эпидемиология
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия остаются частой причиной заболеваемости и смертности прикованных к постели или госпитализированных пациентов, а также в целом здоровых людей. Точная частота ТГВ неизвестна, поскольку большинство исследований ограничены присущей клиническому диагнозу погрешностью. Существующие данные, которые, вероятно, недооценивают истинную частоту ТГВ, предполагают, что ежегодно происходит около 80 случаев на 100 000 населения. Примерно у 1 человека из 20 в течение жизни развивается ТГВ.
Диагностика
Оценка клинической вероятности с использованием шкалы Уэллса (см. Специальный столбец в таблице ниже) для определения того, является ли потенциальный ТГВ «вероятным» или «маловероятным», обычно является первым шагом диагностического процесса. Шкала используется при подозрении на тромбоз глубоких вен первой нижней конечности (без каких-либо симптомов ТЭЛА) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и амбулаторных условиях, включая отделение неотложной помощи. Числовой результат (возможная оценка от –2 до 8) чаще всего группируется в категории «маловероятные» или «вероятные». Балл Уэллса, равный двум или более, означает, что ТГВ считается «вероятным» (вероятность около 28%), в то время как те, у кого более низкий балл, считаются «маловероятными» для развития ТГВ (вероятность около 6%). У тех, у кого ТГВ маловероятен, диагноз исключается из-за отрицательного анализа крови на D-димер. У людей с вероятным ТГВ ультразвуковое исследование является стандартной визуализацией, используемой для подтверждения или исключения диагноза. Визуализация также необходима для стационарных пациентов с подозрением на ТГВ и тех, кто изначально был классифицирован с маловероятным ТГВ, но у которых анализ на D-димер дал положительный результат.
| Клинические данные | Баллы |
|---|---|
| Паралич, частичный паралич или ортопедический гипс на нижней конечности в недавнем прошлом | +1 балл |
| Лежачий больной (более 3 дней) или обширное оперативное вмешательство в последние 4 недели | +1 балл |
| Локальная болезненность глубоких вен нижних конечностей | +1 балл |
| Отек всей ноги | +1 балл |
| Отек задней части голени, разница с другой ногой 3 см (измерение проводится на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости) | +1 балл |
| Отек с сохранением следа на коже при надавливании на больной ноге | +1 балл |
| Коллатеральные неварикозные поверхностные вены | +1 балл |
| Рак в стадии обострения или лечение рака на протяжении последних 6 месяцев | +1 балл |
| Альтернативный диагноз, более вероятный чем тромбоз глубоких вен (киста Бейкера, целлюлит, повреждение мышц, тромбоз поверхностных вен, постфлебитический синдром, паховая лимфаденопатия, наружное сжатие вен) | −2 балла |
Хотя оценка Уэллса является преобладающим и наиболее изученным правилом клинического прогноза тромбоза глубоких вен, у него есть недостатки. Шкала Уэллса требует субъективной оценки вероятности альтернативного диагноза и хуже работает у пожилых и лиц с предшествующим ТГВ.
Стандартные методы лечения
При тромбозе глубоких вен главная цель врача заключается в предотвращении тромбоэмболии легочной артерии. Вначале может потребоваться госпитализация, но благодаря современным достижениям науки и техники большинство пациентов с тромбозом глубоких вен может получать лечение в домашних условиях. Постельный режим не требуется, за исключением случаев, когда он облегчает симптомы. Пациенты могут не ограничивать свою физическую активность. Физическая активность не увеличивает риск того, что сгусток крови оторвется и вызовет тромбоэмболию легочной артерии.
Лечение обычно включает:
- антикоагулянты (наиболее часто)ж
- тромболитикиж
- в редких случаях фильтр, улавливающий сгустки (зонтичный фильтр).
— Антикоагулянты.
Все пациенты с тромбозом глубоких вен получают антикоагулянты. Обычно врачи назначают низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин, далтепарин или тинзапарин) или фондпаринукс, который вводится путем инъекции под кожу (подкожно), параллельно с варфарином, принимаемым внутрь. Инъекционный препарат действует сразу, а полный эффект варфарина проявляется через несколько дней. После того, как варфарин начинает действовать, пациенты перестают принимать инъекционный препарат. У некоторых пациентов (больных раком или лиц с рецидивирующими проблемами свертывания крови, несмотря на лечение пероральными антикоагулянтами) врачи используют только инъекционный препарат и не назначают варфарин.
Срок лечения указанными препаратами (варфарином или инъекционным препаратом) варьируется в зависимости от степени риска. Лица, у которых ТГВ обусловлен конкретной кратковременной причиной (например, хирургическое вмешательство или лекарственный препарат, который они прекратили принимать), как правило, продолжают антикоагулянтную терапию от 3 до 6 месяцев. Если конкретная причина не выявлена, пациенты обычно принимают варфарин в течение не менее 6 месяцев. Варфарин следует принимать неопределенно долго, если имеется постоянная по своей сути причина (например, нарушение свертывания крови), или если у пациента произошло два или более эпизодов тромбоза глубоких вен.
Использование варфарина приводит к росту риска кровотечения, как внутреннего, так и внешнего. Чтобы минимизировать риск, лица, получающие варфарин, должны периодически сдавать анализы крови для оценки антикоагулирующей способности крови. Врачи используют результат анализа крови для корректировки дозы варфарина. Анализы крови обычно выполняют один или два раза в неделю в течение 1 или 2 месяцев, а затем каждые 4-6 недель. Множество различных лекарственных препаратов и продуктов питания оказывают влияние на метаболизм варфарина в организме. Некоторые препараты и продукты питания повышают его расщепление, приводя к неэффективности дозы варфарина и увеличивая риск повторного образования тромба. Другие препараты и продукты питания замедляют расщепление варфарина, приводя к повышению эффективности дозы варфарина и, следовательно, повышению вероятности развития кровотечения. Некоторые пациенты также более чувствительны к варфарину, и им может потребоваться исследование чувствительности к варфарину для корректировки уровней.
Разработаны новые препараты, назначаемые внутрь, которые можно использовать в качестве альтернативы варфарину. Эти препараты, называемые прямыми пероральными антикоагулянтами (ППАК), включают ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатрана этексилат. Указанные препараты обладают более быстрым антикоагулянтным действием, чем варфарин, и так же эффективны, как варфарин, для лечения тромбов. При применении этих новых препаратов пациентам не требуются частые анализы крови для корректировки дозы, как в случае варфарина, однако риск кровотечения все равно повышен.
Наиболее частым осложнением антикоагулянтов является чрезмерное кровотечение, которое может представлять угрозу для жизни. Факторы риска чрезмерного кровотечения включают:
- возраст 65 лет или старше;
- недавний инфаркт миокарда, инсульт или кровотечение в пищеварительном тракте;
- сахарный диабет;
- почечная недостаточность.
Для устранения эффекта противосвертывания у пациентов, получающих варфарин, врачи могут назначить витамин К, переливание плазмы (содержащей факторы свертывания крови) или концентрат протромбинового комплекса. Для частичного устранения эффекта противосвертывания у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин, врачи могут назначить протамин.
Новые прямые пероральные антикоагулянты (ППАК) (апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан), которые принимают внутрь, как правило, вызывают меньше эпизодов серьезных кровотечений, чем варфарин, но в настоящее время широкодоступные антидоты для этих препаратов (в случае развития чрезмерного кровотечения) отсутствуют. Врачи исследуют дополнительные антидоты.
— Фильтр, улавливающий сгустки крови.
В очень редких случаях при непереносимости антикоагулянтов, развитии серьезных побочных эффектов или неэффективности в предотвращении образования дополнительных тромбов внутри большой вены между сердцем и областью, затронутой тромбозом глубоких вен, можно поместить фильтр (зонтичный фильтр). Обычно фильтр размещают в нижней полой вене, которая возвращает кровь к сердцу из нижней части тела. Фильтр может улавливать эмболы, препятствуя их попаданию в легкие, но в отличие от антикоагулянтов, фильтры не препятствуют образованию новых сгустков. Фильтры обычно предназначаются для пациентов, у которых лечение антикоагулянтами невозможно или неэффективно.
— Тромболитики.
Врачи рассматривают возможность использования внутривенных препаратов, таких как альтеплаза, для растворения сгустков крови. Указанные препараты (также называемые тромболитиками или фибринолитиками) могут быть назначены, если с момента образования тромба прошло менее 48 часов. После 48 часов в сгустке крови начинает развиваться рубцовая ткань, что снижает вероятность его растворения.
Врачи иногда используют тромболитики в комбинации с методами механического удаления у лиц с обширными сгустками в сосудах бедра. В таких случаях врачи могут поместить небольшую гибкую трубку (катетер) в заблокированную вену, удалить как можно больше сгустков с помощью инструмента и ввести через катетер препарат для растворения тромба.
— Лечение осложнений.
При развитии тромбоэмболии легочной артерии лечение обычно включает кислород (как правило, дается через маску или носовые канюли), анальгетики, для уменьшения боли и антикоагулянты. Если тромбоэмболия легочной артерии представляет опасность для жизни, назначают тромболитики или выполняют хирургическую операцию по удалению эмболов.
Вены никогда полностью не восстанавливаются после тромбоза глубоких вен. Хирургические вмешательства по восстановлению клапанов вен находятся в стадии экспериментальной разработки. При развитии хронической венозной недостаточности целесообразно ношение эластичных компрессионных чулок ниже колена.
При развитии болезненных кожных язв (трофические язвы) хороший эффект могут оказать правильно наложенные компрессионные бинты. При тщательном наложении этих бинтов один или два раза в неделю язва практически всегда заживает, поскольку улучшается кровоток в венах. Язвы могут инфицироваться, и каждый раз при смене повязки на ней может присутствовать гной и дурно пахнущие выделения. Гной и выделения смывают водой с мылом. Кожные кремы, бальзамы и лекарства для нанесения на кожу, независимо от типа, малоэффективны.
После улучшения кровотока в венах язва заживает сама по себе. Ежедневное ношение эластичного чулка после заживления язвы позволяет предотвратить рецидив. Чулок меняют, как только он растягивается и перестает плотно охватывать ногу. По возможности пациенту следует приобрести семь чулок или пар чулок (если поражены обе ноги) — по одному на каждый день недели, чтобы чулки оставались эффективными в течение более длительного срока.
В редких случаях незаживающие язвы требуют пересадки кожи. После пересадки необходимо носить эластичные чулки для предотвращения рецидива язвы.
Прогноз
Тромбоз глубоких вен чаще всего является заболеванием пожилого возраста, которое возникает в домах престарелых, больницах и при активном раке. Это связано с 30-дневным уровнем смертности около 6%, при этом эмболия легочных сосудов является причиной большинства этих смертей. Проксимальный ТГВ часто связан с ТЭЛА, в отличие от дистального ТГВ, который редко, если вообще когда-либо, связан с ТЭЛА. Около 56% пациентов с проксимальным ТГВ также имеют ТЭЛА, хотя КТ грудной клетки не требуется просто из-за наличия ТГВ. Если проксимальный ТГВ не лечить, в следующие 3 месяца примерно у половины людей будет развиваться симптоматическая ТЭЛА.
Другим частым осложнением проксимального ТГВ и наиболее частым хроническим осложнением является посттромботический синдром, при котором у больных наблюдаются хронические венозные симптомы. Симптомы могут включать боль, зуд, отек, парестезию, ощущение тяжести и, в тяжелых случаях, язвы на ногах. После проксимального тромбоза глубоких вен примерно у 20–50% людей развивается синдром, а у 5–10% наблюдаются тяжелые симптомы. Посттромботический синдром также может быть осложнением дистального ТГВ, хотя и в меньшей степени, чем проксимальный ТГВ.
Рецидив ТГВ — еще одно возможное последствие. В течение 10 лет после первичной ВТЭ около 30% пациентов будут иметь рецидивы. Рецидив ВТЭ у пациентов с предшествующим ТГВ с большей вероятностью будет повторяться как ТГВ, чем ТЭЛА. Рак и неспровоцированный ТГВ являются серьезными факторами риска рецидива. После первоначального проксимального неспровоцированного ТГВ с ТЭЛА и без нее у 16-17% больных будет рецидив ВТЭ в течение 2 лет после завершения курса антикоагулянтов. Рецидив ВТЭ при дистальном ТГВ встречается реже, чем при проксимальном ТГВ. При тромбозе глубоких вен верхних конечностей рецидив ВТЭ составляет около 2–4% в год. После хирургического вмешательства частота рецидивов спровоцированного проксимального ТГВ или ТЭЛА составляет всего 0,7%.
Профилактика
Для предотвращения образования тромбов у населения в целом рекомендуется выполнять упражнения для ног и ходить при многочасовом сидении, вести активный образ жизни и поддерживать здоровый вес тела. Ходьба увеличивает кровоток по венам ног. Избыточный вес тела можно изменить, в отличие от большинства факторов риска, а вмешательства или изменения образа жизни, которые помогают сбросить вес людям с избыточным весом или ожирением, снижают риск ТГВ. Статины были исследованы на предмет первичной профилактики, и исследование JUPITER (от англ. Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin), в котором использовался розувастатин, предоставило некоторые предварительные доказательства эффективности. Из всех изученных статинов розувастатин оказался единственным, способным снизить риск ВТЭ. Тем не менее, количество, необходимое для лечения для предотвращения одной первичной ВТЭ, составляет около 2000, что ограничивает его применимость.
