Мегалокорнея

Что такое мегалокорнея?

Мегалокорнея, также известная как передний мегалофтальм, Х-сцепленная мегалокорнея и макрокорнея, представляет собой редкий двусторонний непрогрессирующий врожденный дефект, который характеризуется увеличенным диаметром роговицы от 12,5 до 13 мм при рождении и глубокой передней камерой с нормальным внутриглазным давлением. Также часто наблюдается истончение роговицы. Дефект подпадает под категорию дисгенезии переднего сегмента и связан с несколькими другими состояниями, включая синдром Аксенфельда-Ригера, аномалию Петерса, первичную врожденную глаукому, аниридию, врожденную наследственную эндотелиальную дистрофию и склерокорнеу. Кроме того, он является компонентом многих различных врожденных синдромов.

Есть две модели клинической картины. Первичная мегалокорнея — это изолированная мегалокорнея без дополнительных глазных или системных проявлений. Вторая клиническая картина — мегалокорнея с другими сопутствующими глазными и системными аномалиями. В этой статье основное внимание будет уделено первичной врожденной мегалокорнеи (далее именуемой мегалокорнеей), а в разделе «дифференциальный диагноз» будут обсуждаться возможные сопутствующие заболевания и синдромы.

Первичная мегалокорнея была впервые описана в 1869 году, но генетическая основа этого заболевания была выяснена только в последнее десятилетие. Заболевание обычно передается по Х-сцепленному типу, но описаны и другие модели наследования. В детстве заболевание обычно протекает бессимптомно, хотя астигматизм в результате большой роговицы может привести к нечеткости зрения. Взрослые могут испытывать преждевременное образование катаракты, как правило, в возрасте от 30 до 50 лет, глаукому, ювенильную дугу, подвывих хрусталика и мозаичную дистрофию роговицы. Другие описанные сопутствующие заболевания включают атрофию радужной оболочки, колобому, аномалии зональных волокон, трансиллюминацию радужной оболочки, смещение хрусталика, отслоение сетчатки и асимметрию размера роговицы.

Причины

Поскольку множественные заболевания могут проявляться увеличенной роговицей или глазным яблоком, существует множество связанных причин и потенциальных генетических схем наследования. Кроме того, не во всех исследованиях указывается, имел ли рассматриваемый пациент другие генетические аномалии или дефект был отмечен изолированно. Х-связанная мегалокорнея наиболее изучена и лучше всего описана в литературе и наиболее часто связана с мегалокорнеей. В 1991 г. было отмечено, что пораженный ген находится в области Xq13-q25 Х-хромосомы, но из-за большого размера этой области (около 24,3 МБ) только в 2012 году ген Chordin-like 1 (CHRDL1) был идентифицирован как причинный локус. Наблюдались различные мутации в этом гене, которые приводят к классическому фенотипу.

Помимо мутаций Х-хромосомы, которые могут привести к мегалокорнеи, с дефектом также связаны аутосомные хромосомы. Дупликации в области хромосомы 16p привели к мегалокорнеи без других врожденных или приобретенных дефектов.

Эпидемиология

Хотя во многих опубликованных отчетах это состояние описывается как «редкое», насколько нам известно, эпидемиологические исследования заболеваемости или распространенности мегалокорнеи отсутствуют. Состояния, связанные с мегалокорнеей, могут иметь собственную эпидемиологическую информацию.

Патофизиология

CHRDL1 кодирует белок, называемый вентроптином, антагонист костного морфогенетического белка (от англ bone morphogenetic proteins, сокр. BMP), обладающий полной пенетрантностью. В глазу ген экспрессируется в роговице, хрусталике и сетчатке человека уже на седьмой неделе гестации, и экспрессия сохраняется в зрелом возрасте. Кроме того, вентроптин выполняет эмбриологические функции в другом месте и играет роль во многих частях тела. Отсутствие вентроптина может привести к избытку BMP и нерегулируемой пролиферации роговицы. Предполагается, что дисбаланс соотношения вентроптина и BMP вызывает ускоренную дифференцировку и пролиферацию лимбальных стволовых клеток, вызывая наблюдаемый фенотип. Это согласуется с пониманием того, что снижение уровня BMP может привести к микрофтальмии. Низкие уровни BMP могут приводить к подавлению рецепторов BMP, количество которых может объяснять различия между пораженными индивидуумами. Кроме того, эпителий роговицы имеет нормальную морфологию и плотность. Таким образом, нарушение гена приводит к полной гиперплазии роговицы. Эта нормальная плотность клеток в роговице также подтверждает теорию о том, что мегалокорнея является результатом неспособности переднего бокала слиться в нужное время, что делает возможным избыточный рост в нерегулярной пропорции. Глазной бокал имеет форму колокола, а затем становится более сферическим. Задержка этого изменения может привести к необратимому увеличению диаметра передних структур глаза. Это чрезмерное разрастание может быть причиной того, что в некоторых случаях линза и радужная оболочка смещены назад.

Диагностика

Дети с мегалокорнеей могут не иметь жалоб на зрение, и сообщалось о случаях пропуска диагноза даже при амбулаторной офтальмологической помощи. Хотя глубокая передняя камера является характерным признаком заболевания, длина стекловидного тела уменьшается, а общая осевая длина остается нормальной. Радужная оболочка и линза расположены сзади. Ожидаются широкие, открытые иридокорнеальные углы, и может быть отмечена чрезмерная пигментация трабекулярной сети. В некоторых случаях оптическая аберрация роговицы может наблюдаться при просмотре угловых структур без гониоскопии. Наконец, сообщалось, что кератоглобус является патогномоничной характеристикой, специфичной для Х-сцепленной мегалокорнеи, и биометрические данные у этих пациентов различаются. У пациентов с осложнениями, вызванными врожденной мегалокорнеей (например, катаракта, отслоение сетчатки), симптомы будут напоминать непосредственную проблему (например, нечеткое зрение, блики, вспышки или мелькания и т.д.).

Врожденная мегалокорнея у некоторых пациентов может протекать бессимптомно. Таким образом, диагноз не может быть поставлен до тех пор, пока не возникнут осложнения. Хотя вентроптин связан с развитием сетчатки, пациенты с мегалокорнеей, ассоциированной с CHRDL1, обычно имеют нормальное глазное дно и диски зрительного нерва. Электроретинограммы показали некоторую общую дисфункцию колбочковой системы у некоторых пациентов, а зрительные вызванные потенциалы могут показывать задержку проводимости пути, что может быть объяснено уменьшением миелинизации белого вещества. Однако когнитивные способности остаются неизменными или чуть выше среднего. Таким образом, диагностика у пациентов с умеренно увеличенной роговицей может быть затруднена.

Из-за разнообразия обнаруженных мутаций и вероятности существования дополнительных мутаций генетическое тестирование по всей кодирующей области в Х-хромосоме является наиболее окончательной диагностической мерой для установления правильного диагноза и обеспечения наилучшего ухода за пациентом. При подозрении на ассоциированный синдром или состояние может потребоваться другое генетическое или диагностическое тестирование.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто встречающийся дифференциальный диагноз у новорожденных с мегалокорнеей — это инфантильную глаукома. При осмотре ребенок с мегалокорнеей, вероятно, будет иметь многие из особенностей, ранее описанных в этой статье, в первую очередь нормальное внутриглазное давление, положительный семейный анамнез и неповрежденную десцеметовую мембрану. С другой стороны, пациенты с врожденной глаукомой обычно имеют повышенное внутриглазное давление и разрывы десцеметовой мембраны и могут иметь отек роговицы. Кроме того, у пациентов с инфантильной глаукомой будут отсутствовать признаки первичной мегалокорнеи, такие как дисперсия пигмента и трансиллюминация радужки. Другие увеличения глаз также следует отличать от мегалокорнеи. К ним относятся кератоглобус и мегалофтальм.

Другие синдромы, заболевания или состояния, связанные с мегалокорнеей, кратко описаны ниже.

• Синдром Нойхаузера, также известный как синдром умственной отсталости с мегалокорнеа, может проявляться умственной отсталостью, судорогами, гипотонией и характерными чертами лица.
• Синдром Франк-Тер-Хаара — это заболевание, поражающее глаза, сердце и кости. Это аутосомно-рецессивное заболевание обычно связано с пороками скелета, лица и различными врожденными пороками сердца.
• Буфтальм, или увеличение всего глазного яблока, также может проявляться мегалокорнеей. Его можно дифференцировать по наличию глаукомы и отсутствию семейного анамнеза.
• Синдром Крузона — это преждевременное зарастание краниального шва, приводящее к морфологическим дефектам черепа. Он наследуется по аутосомно-доминантному типу и может проявляться проптозом и неглубокими орбитами.
• Синдром Марфана — заболевание соединительной ткани, является результатом мутации фибриллина и, как сообщается, связано с мегалокорнеей. Другие состояния с марфаноидным габитусом также были связаны с мегалокорнеей.
• В некоторых случаях альбинизм был связан с мегалокорнеей в дополнение к другим сопутствующим заболеваниям.
• Синдром Ритшера-Шинцеля (также называемый синдромом 3C) проявляется различными глазными, сердечными и черепно-лицевыми аномалиями. Сообщается, что мегалокорнея является наиболее частым глазным проявлением.
• Вольфрамоподобный синдром — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся атрофией глаз, сахарным диабетом и прогрессирующей врожденной потерей слуха. С ней связаны различные заболевания глаз, в том числе мегалокорнея.
• Ламеллярный ихтиоз обычно считается кожным заболеванием, но сообщалось о связанной с ним мегалокорнеи.
• Несовершенный остеогенез — заболевание соединительной ткани, связанное с недостатком коллагена, обычно ассоциируется с «хрупкостью» костей и может проявляться голубой склерой. В одном случае была связана мегалокорнеа.

Лечение

Поскольку основной дефект является анатомическим, не существует лечения увеличенной роговицы, наблюдаемой при мегалокорнеи. Осложнения, вызванные основным дефектом, также может быть сложно лечить из-за аномальной анатомии. Например, большое цилиарное кольцо и капсульный мешок с хрусталиком нормального размера и слабыми зональными волокнами могут осложнить операцию по удалению катаракты, наиболее частое вмешательство у этих пациентов. В таких случаях ультразвуковая биомикроскопия может помочь определить размер капсульного мешка. Хотя хирургические операции становятся все труднее, многие из них были успешно завершены. В более старых литературных источниках сообщается об интракапсулярной экстракции линзы, а позже сообщалось о методах ручной экстракапсулярной экстракции катаракты. В течение последних десяти лет было много сообщений о факоэмульсификации как об эффективном методе лечения.

Определение подходящей оптической силы линзы может быть трудным, поскольку нормальная анатомия, которая предполагается при использовании формул интраокулярных линз третьего поколения, отсутствует. При выборе формулы следует использовать формулу, которая учитывает глубину передней камеры и кривизну роговицы, поскольку передняя камера обычно чрезмерно глубокая, а кривизна роговицы имеет тенденцию быть более дивергентной у пациентов с мегалокорнеей (> 2 стандартных отклонений). Было показано, что формула Holladay II превосходит SRK-T, хотя ни одна из них не осталась с идеальной оптической силой, и необходимы дальнейшие исследования, поскольку оптическая сила линз может не различаться между ними. Таким образом, следует поощрять усиление миопической рефракции, поскольку пациенты, как правило, имеют остаточную дальнозоркость. Один отчет показал, что формула Haigis (Хейгиса) может быть лучшим выбором при выборе интраокулярной линзы.

Из-за увеличенного размера структур стандартные интраокулярные линзы могут децентрироваться, и может потребоваться ушивание радужной оболочки, склеральная фиксация или использование интраокулярной ирис–линзы. Однако сообщалось, что трехкомпонентные интраокулярные линзы эффективны. Кроме того, поскольку утечка из раны, каплевидное образование и низкое количество эндотелиальных клеток могут быть более распространенными у пациентов с мегалокорнеей, для доступа к передней камере могут быть предложены попытки ограничить травму роговицы с помощью разрезов склерального туннеля с наложением швов, а также наложение швов на рану для предотвращения возможной послеоперационной гипотонии. Принимая во внимание эти потенциальные осложнения, было сообщено о ряде возможных подходов к хирургии катаракты у этих пациентов, каждый из которых часто зависит от индивидуальных потребностей пациента. Тем не менее, интраокулярная ирис–линза является обычно рекомендуемым вариантом лечения, обеспечивающим наилучшие долгосрочные визуальные результаты без необходимости дополнительных процедур.

Прогноз

Прогноз у пациента с мегалокорнеей зависит от наличия или отсутствия сопутствующего заболевания или синдрома, приводящего к дополнительным сопутствующим заболеваниям. В случаях первичной мегалокорнеи прогноз благоприятный, так как сопутствующие состояния могут быть с большим успехом скорректированы с помощью очков, лекарств или хирургического вмешательства.

Осложнения

Мегалокорнея у детей чаще всего протекает бессимптомно, и острота зрения в целом сохраняется. Однако зрение может ухудшиться из-за большой роговицы, что приводит к астигматизму. Этим пациентам рекомендована фоторефрактивная кератэктомия. Другие осложнения включают образование пресенильной катаракты, которая представляет собой сложную глазную операцию из-за изменений в анатомии. Тем не менее, успех все еще вероятен, а результаты хирургического вмешательства хорошие. Глаукома, ювенильная дуга, подвывих хрусталика и мозаичная дистрофия роговицы также являются часто связанными осложнениями, которые могут развиться.