Диабетический кетоацидоз: симптомы и лечение

Что такое диабетическая кетоацидотическая кома?

Диабетическая кетоацидотическая гипергликемическая кома или кетоацидоз — это серьезное осложнение сахарного диабета, спровоцированное недостатком инсулина и сопровождающимся повышением уровня глюкозы, ацетона в крови и урине, нарушением метаболизма и кислотно-щелочного состояния, дегидратацией и потерей сознания.

При отсутствии своевременной адекватной терапии состояние может закончится смертью пациента, особенно уязвимы дети и люди, старшей возрастной группы.

Причины и провоцирующие факторы

Диабетическая кетоацидотическая гипергликемическая кома может возникнуть по следующим причинам:

• скрытый сахарный диабет, особенно инсулинозависимый;
• злоупотребление спиртными напитками;
• самовольное прекращение приема гипогликемических средств;
• переход с инсулина на оральные препараты пациентами, страдающими сахарным диабетом 1-го типа без согласования с лечащим врачом;
• пропуск очередной инъекции инсулина, неправильное его введение, уменьшение дозировки;
• беременность;
• прием медикаментов, запрещенных при инсулинотерапии, длительная терапия мочегонными средствами, глюкокортикостероидами;
• инфекции, воспалительные процессы в организме, сердечно-сосудистые патологии;
• травмы, хирургические вмешательства;
• погрешности диеты;
• эндокринные заболевания при которых наблюдается повышение сахара в крови;
• употребление наркотиков, таких как кокаин и экстази;
• чрезмерные физические нагрузки.

В группу риска входят пациенты у которых выявлены следующие патологии:

• лишний вес;
• воспаление поджелудочной железы;
• цирроз;
• акромегалия.

Примерно у 25% пациентов неизвестно чем спровоцирована кетоацидотическая гипергликемическая кома.

Патогенез (механизм зарождения и развития кетоацидоз)

Кетоацидотическая диабетическая гипергликемическая кома имеет следующий патогенез:

1. В организме возникает инсулиновая недостаточность и синтезируется много контринсулярных гормонов (самотропин, глюкагон, гидрокортизон, эпинефрин — они провоцируют биохимические процессы противоположные действию инсулина). В результате уменьшается утилизация глюкозы тканями, подавляется гликолиз и возникает гипергликемия.

2. Повышение уровня сахара приводит к снижению объема циркулирующей крови, нарушению водно-солевого баланса, появлению глюкозы в моче.

3. Из-за гиповолемии усиливается биосинтез катехоламинов, что негативно сказывается на функции инсулина и становится причиной высвобождения жирных кислот из жировой ткани.

4. Усиливается выработка кетоновых тел, которые не могут метаболизироваться и выводиться из организма, что приводит к ацидозу, срабатывают компенсаторный механизм в виде гипервентиляции легких.

5. Обезвоживание, повышение уровня кетонов и водно-солевой дисбаланс приводит к нарушением работы печени, почек, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, ДВС-синдрому и кетоацидозу.

Симптомы кетоацидоза

Симптомы диабетической кетоацидотической комы нарастают медленно обычно в течение нескольких дней, хотя у некоторых пациентов они возникают быстро всего за сутки.

Врачи выделяют следующие симптомы кетоацидоза в зависимости от стадии:

• Начинающий кетоацидоз. У человека возникают признаки декомпенсированного сахарного диабета. У него постоянно пересыхает во рту и хочется пить, появляются головные боли, диспепсия, повышается уровень сахара в крови, увеличивается количество суточной мочи, учащается мочеиспускание, возникает аритмия, тахикардия сердца, падает артериальное давление. Одним из основных симптомов является появления запаха ацетона изо рта.
• Прекоматозное состояние. Если при начале кетоацидоза человеку не будет оказана неотложная помощь у него появляются непрекращающаяся рвота цвета «кофейной гущи», расстройство желудка или запоры, слабость, безразличие к происходящему, потеря ориентации в пространстве, сухость и шероховатость кожи, отсутствие аппетита, боли в конечностях и в районе сердца, гипотонус, ухудшится зрение, глазные яблоки становятся мягкими.

Появляются сильные абдоминальные боли, которые можно спутать с язвой желудка, воспалением поджелудочной железы и брюшины. Человек находится в сознании, но на все вопросы отвечает односложно и тихо, не всегда понятным для окружающих. При осмотре больного можно заметить, что черты лица заострились, глаза и живот впали, на щеках появился диабетический рубеоз, губы потрескались, в уголках их появился ангулит, дыхание частое и шумное, сухожильные рефлексы ослаблены, тоны сердца приглушенные. Меняется картина крови и мочи.

• ​​Гипергликемическая кетоацидотическая кома. Она возникает если пациенту, находящемуся в прекоме не была оказана помощь течение 1—2 часов. Клиника комы следующая: пациент без сознания, зрачки его сужены, дыхание шумное, ощущается запах ацетона изо рта, кожа сухая, холодная на ощупь, пульс частный, выраженная гипотония, тоны сердца глухие, возможно аритмия, ритм галопа, передняя брюшная стенка вздута, печень увеличена, неконтролируемое опорожнение мочевого пузыря, может уменьшится количество мочи или возникнуть анурия.

В зависимости от тяжести клинической картины кетоацидоз бывает легкий, средний и тяжелый.

Кроме этого различают следующее течение кетоацидотической комы:

• желудочно-кишечная форма, при ее развитии пациента беспокоят боли в брюшной полости, рвота;
• сердечно-сосудистая форма характеризуется болями в сердце, тахикардией, гипотонией;
• почечная форма, проявляющаяся расстройством мочеиспускания;
• энцефалопатическая форма при которой пациент страдает от головной боли, головокружения, ослабления зрения.

Диагностика диабетической кетоацидотической комы

В постановке диагноза «гипергликемическая кетоацидотическая кома» врачу помогает визуальный осмотр пациента и результаты лабораторных исследований. Проводят следующие анализы:

• общий анализ крови, в котором содержание глюкозы будет более 15 ммоль/л, также повышен уровень кетонов, завышенные показатели гемоглобина и гематокрита свидетельствуют о сильном обезвоживание;
• биохимия, позволяющая выявить снижение уровня натрия и калия, повышение молочной кислоты, ионов хлора, бикарбонат-ионов, карбамида, креатинина.
• клинический анализ мочи, в который будет повышенное содержание глюкозы и кетоновых тел;
• определение кислотно-щелочного баланса крови.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома требует дифференциального диагноза с другими видами диабетической комы, острыми патологиями абдоминальной полости, требующими хирургического лечения, воспалением легких и мозга, заболеваниями пищеварительного тракта, алкогольной интоксикацией, длительным голоданием, хронической почечной недостаточностью, отравлением метанолом и салицилатами.

Лечение кетоацидотической комы

Диабетическая кетоацидотическая кома должна лечиться только в условиях стационара. Поэтому алгоритм при появлении признаков кетоацедоза должен быть следующим:

1. При ухудшении самочувствия больного безотлагательно вызвать «скорую помощь».
2. До приезда медработников каждые 5 минут проверять частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, артериальное давление.
3. Чтобы пациент не потерял сознание задавать ему вопросы, можно растирает мочки ушей или легонько похлопать по лицу.

После приезда бригады «скорой помощи» медики вводят больному под кожу небольшую дозировку инсулина.

Для устранения признаков обезвоживания по пути в больницу пациенту ставится капельница с физраствором объемом 400 мл со скоростью введения медикамента 15 мл в минуту.

Далее лечение проводится в отделение интенсивной терапии. Здесь первым делом нужно подтвердить, что у пациента именно гипергликемическая кома, а не прекома, для этой цели ему вводят 10—20 мл инсулина и только при подтверждении диагноза проводят остальные мероприятия.

Терапия патологии включает в себя следующие мероприятия:

1. Устраняют обезвоживания организма, для этой цели внутривенно вводят физраствор и глюкоз, также, назначают декстрозу для нормализации осмолярности крови. Если у пациента повышенный уровень натрия в крови вместо физиологического раствора вводят 0,45% NaCl, когда показатели придут в норму ставят капельницу с 0,9% раствором.

2. После постановки диагноза «кетоацидотическая диабетическая гипергликемическая кома» сразу назначают инсулинотерапию. Применяют инсулин короткого действия первое время делают уколы в живот или вводят медикамент в виде внутривенных инфузий. Когда содержание глюкозы снизиться до 14 ммоль/л назначают подкожные инъекции. При понижении сахара в крови до 12—13 ммоль/л дозировку инсулина снижают в 2 раза.

Нельзя допустить чтобы содержание глюкозы упало меньше 10 ммоль/л, иначе может возникнуть гипогликемия и гиперосмолярности крови. При исчезновении признаков комы инсулин короткого действия вводят по 6 раз в день, при стабилизации самочувствия пациента прописывают комбинированную инсулинотерапии, когда в 1 инъекции вводят инсулин различного действия.

3. Устраняют электролитный дисбаланс и нормализуют гемостаз. При гипонатриемии внутривенно вводят физраствор, при гипокалиемии — хлорид калия. При анурии и шоке медикаменты, содержащие калий противопоказано. Назначают лекарства, устраняющие недостаток ионов Ca и восстанавливающие кислотно-основное равновесие крови. Эти мероприятия позволяют нормализовать функцию почек и реабсорбцию бикарбонат-ионов.

4. Нормализуют проходимость верхних дыхательных путей.

5. При гипоксии проводят кислородотерапию и искусственную вентиляцию легких.

6. Под контролем гемостазиограммы в вену вводят гепарин, который улучшает реологические свойства крови и предупреждает внутрисосудистое свертывание.

7. При присоединении бактериальной инфекции назначают антибиотикотерапию, предпочтение отдают противомикробным средствам широкого действия.

8. Назначают симптоматическую терапию. Прописывают медикаменты нормализующие артериальное давление и функцию сердца, купирующие последствия шока. Пациенту после перенесенной комы назначают диету с большим содержанием калия, протеинов и углеводов, с исключением жиров минимум на неделю. Для устранения гипотензии внутривенно вводят плазму или декстран, кофеин бензоат-натрия, мезатон, глюкокортикостероиды.

9. Чтобы исключить аспирацию рвотными массами в желудок вводят зонд.

10. При отеки головного мозга через 3 часа после начала инсулинотерапии вводят фуросемид, маннит, глюкокортикостероиды.

Неправильная терапия может стать причиной гибели пациента. Согласно статистике на практике чаще всего бывают следующие ошибки в лечении:

• неправильная инсулинотерапии провоцирует гипогликемию;
• промедление с назначением препаратов для устранения обезвоживания может стать причиной гиповолемического шока;
• резкое падение глюкозы в крови провоцирует отек головного мозга;
• медленная скорость восполнения ионов K приводит к нарушении функции сердечно-сосудистой системы.

Пока пациент находится в коме за работой его организма осуществляется постоянный контроль:

• каждый час проверяют кровяное давление, частоту сердечных сокращений и дыхания, содержание глюкозы и газов в крови, сознание, водный баланс;
• каждые 2—4 ч определяют уровень кетоновых тел и минералов в крови;
• каждые 8 часов измеряю температуру и вес больного;
• после очередного мочеиспускания проверяют содержание глюкозы и ацетона в урине.

Такой контроль за пациентом связан с тем, что в любой момент может начаться осложнение, которые негативно отражаются на терапии. Наиболее опасные последствия комы:

• повышение или понижение уровня глюкозы в крови;
• увеличения содержания ионов хлора в крови;
• возникновение тромбов;
• почечная недостаточность;
• нарушение метаболизма;
• гипоксия, которая приведет к отмиранию тканей.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность наступления диабетической комы надо соблюдать ряд правил:

• регулярно проверять уровень сахара в крови;
• придерживаться низкоуглеводной диеты;
• придерживаться ЗОЖ, регулярно уделять время физическим нагрузкам, отказаться от пагубных привычек: употребления алкоголя и никотина;
• регулярно посещать доктора, принимать назначенные им медикаменты понижающий сахар в организме;
• лечить все сопутствующие заболевания;
• следить за сроком годности и условиями хранения сахароснижающих средств;
• знать, как проявляется диабетическая кома и при первых ее симптомах обращаться к врачу.

Помните! Если пациент или кто-то из его окружения подозревает что началась диабетическая кома нужно срочно вызвать «скорую помощь».

Чем раньше будет начата терапии, тем лучше прогноз. Самое опасное осложнение кетоацидоза — отек головного мозга, который обычно приводит к летальному исходу.