Описание болезни
Субарахноидальное кровоизлияние является редкой причиной инсульта, когда кровь вытекает из кровеносных сосудов по поверхности мозга. Как и все инсульты, субарахноидальное кровотечение является неотложной медицинской ситуацией, которая требует немедленного лечения для предотвращения серьезных осложнений, повреждения мозга и смерти.
Субарахноидальное кровоизлияние называется так, потому что кровотечение происходит в артериях, проходящих под мембраной в мозге, называемой арахноидом, который находится чуть ниже поверхности черепа.
Три четверти субарахноидальных кровоизлияний вызваны разрывом аневризмы. Аневризма — это выпуклость в кровеносном сосуде, возникающая в результате слабости стенки кровеносного сосуда.
Во время субарахноидального кровоизлияния кровь повреждает ткани мозга. Сокращение кровоснабжения может также вызвать дальнейшее повреждение головного мозга, что приведет к нарушению или потере функции мозга и, возможно, к смерти.
Насколько распространены субарахноидальные кровоизлияния?
Субарахноидальные кровоизлияния встречаются редко, на них приходится только 5% всех инсультов. Тем не менее, они являются основной причиной смерти связанных с инсультом.
Каждый год около 100тыс. человек в России страдают от субарахноидального кровоизлияния. Оно чаще встречается у людей среднего возраста, и женщины более подвержены заболеванию, чем мужчины.
Симптомы и признаки
Симптомы субарахноидального кровоизлияния включают:
- внезапную и сильную головную боль — болевой синдром описывается как « внезапный удар молнии по голове», приводящий к ослепляющей боли, непохожей на что-либо прежде;
- скованность шеи;
- тошнота и рвота;
- невнятная речь;
- изменения в личности и поведении, такие как депрессия, апатия или крайняя спутанность сознания (бред).
Около 30-40% людей с субарахноидальным кровоизлиянием также испытывают нарушение или полную потерю сознания.
Иногда симптомы субарахноидального кровоизлияния могут быть похожи на менингит (инфекция слоев головного мозга), потому что в обоих случаях люди испытывают сильную головную боль и скованность в шее.
В отличие от менингита, у людей с субарахноидальным кровоизлиянием обычно не бывает высокой температуры или сыпи на коже. Однако оба состояния чрезвычайно серьезны, и в любом случае следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью.
— Предупреждающие знаки.
Приблизительно у 1 из 10 человек появятся предупреждающие признаки того, что у них будет субарахноидальное кровоизлияние, обычно за несколько дней или недель до этого.
Признаки могут принимать форму:
- внезапной и сильной головной боли — самый распространенный предупреждающий признак;
- головокружение;
- глазная боль;
- двойное зрение;
- потеря зрения.
Если вы испытываете какие-либо из этих предупреждающих признаков, рекомендуется посетить врача общей практики, особенно если ранее не было сильных головных болей.
Причины
— Кровообращение.
Как и всем органам организма, мозг нуждается в крови, чтобы обеспечить его кислородом и другими необходимыми питательными веществами.
Наша система кровообращения состоит из артерий и вен. Кровь прокачивается из сердца через аорту (главную артерию, ведущую от сердца), прежде чем пройти через все средние и маленькие артерии, ответвляющиеся друг от друга. Далее кровь попадает в самые крошечные сосуды, известные как капилляры, откуда кислород в крови переносится в клетки, которые составляют ткани и органы нашего организма.
Затем капилляры перемещают кровь в вены, которые возвращают ее к сердцу. Вены слабее и меньше артерий, поэтому капилляры также должны снижать скорость и давление крови.
Субарахноидальные кровоизлияния в основном вызваны аневризмами и артериовенозными мальформациями, которые появляются в следствии дефектов и слабостей кровеносных сосудов.
— Аневризма.
По неизвестным причинам примерно 1 из каждых 100 человек рождается с дефектами, влияющими на кровеносные сосуды в их головном мозге. Некоторые из кровеносных сосудов имеют истонченную и ослабленную стенку, выпирающую наружу, как воздушный шар, когда кровь проходит через них. Они известны как ягодные или саккулярные аневризмы.
При разрыве ягодной аневризмы возникает субарахноидальное кровоизлияние головного мозга. Не каждый, у кого есть этот тип аневризмы, испытывает кровотечение. Фактически, кровоизлияния у людей с саккулярной аневризмой очень редки, встречаясь примерно у 1 из 700 человек.
Однако человек может увеличить риск разрыва аневризмы, если:
- курит;
- чрезмерно употребляет алкоголь;
- плохо контролирует высокое кровяное давление.
Около 70% субарахноидальных кровоизлияний вызваны аневризмой. После того, как она лопает, аневризма часто закрывается, и кровотечение прекращается. Однако существует высокий риск того, что без лечения аневризма снова разорвется и приведет к еще большему кровотечению.
— Артериовенозные мальформации.
Артериовенозные мальформации возникают при аномальном развитии кровеносных сосудов. Они поражают примерно 1 на каждые 100 человек и, хотя точная причина неизвестна, считается, что они являются результатом проблемы, возникающей во время развития ребенка в утробе матери.
Артериовенозные мальформации могут возникать в любом месте тела, но очень редко они встречаются в головном мозге, причем поражается только 1 из каждых 10 000 человек. Они могут вызывать проблемы, поскольку влияют на способ перекачки крови по всему организму.
Большинство людей с артерио-венозной мальформацией головного мозга не испытывают никаких симптомов, пока не произойдет кровоизлияние. Артериовенозные мальформации вызывают около одного из десяти субарахноидальных кровоизлияний.
— Тяжелая травма головы.
Кровотечение внутри мозга также может появиться после серьезной травмы головы.
Диагностика
Первоначальный диагноз субарахноидального кровоизлияния может быть сделан через характерные симптомы состояния, такие как внезапное начало сильной головной боли и ригидность затылочных мышц.
После первоначального диагноза вполне вероятно, что вас направят в специализированное нейрохирургическое отделение для дальнейших тестов, чтобы подтвердить диагноз и, после этого, выбрать оптимальный курс лечения.
Наиболее распространенные тесты, которые используются для расследования случаев субарахноидального кровоизлияния, изложены ниже.
— Компьютерная томография (КТ).
Компьютерная томография (КТ) похожа на рентген, но она использует несколько сканирований или изображений для создания более детальной трехмерной картины мозга. Сканирование можно использовать для обнаружения наличия и расположения крови вокруг мозга и любых проблем, которые оно может вызвать. Иногда в кровь вводят цветной краситель, чтобы помочь определить источник кровотечения.
— Поясничная пункция.
Головной и спинной мозг окружены прозрачной жидкостью, называемой спинномозговой жидкостью. Если произошло субарахноидальное кровоизлияние, в жидкости будет кровь. Чтобы получить образец спинномозговой жидкости, в нижний конец позвоночника вставляется игла, и берется образец жидкости. Процедура может показаться болезненной, однако неудобств не будет, вам введут местный анестетик, чтобы нечего не чувствовали.
— МРТ сканирование.
Сканирование магнитно-резонансной томографии (МРТ) использует сильные магнитные поля и радиоволны для получения детального изображения внутренней части тела. Сканирование может быть использовано для выявления проблем в кровеносных сосудах и, иногда, для выявления самого кровоизлияния.
— Допплерография.
Одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с субарахноидальным кровоизлиянием, является спазм сосудов головного мозга. Это когда артерии в мозге впадают в спазм, что приводит к дальнейшей потере крови, повреждению мозга и, возможно, смерти. Часто спазм сосудов головного мозга не вызывает немедленных симптомов, поэтому состояние может остаться незамеченным.
Ультразвуковая допплерография — это тест, в котором используется ультразвук для контроля потока крови в мозге. Внезапные изменения в скорости кровотока указывают на то, что произошел церебральный вазоспазм, поэтому начнется немедленное лечение.
Лечение
Медикаментозное лечение
После возникновения субарахноидального кровоизлияния некоторые из кровеносных сосудов вблизи разрыва аневризмы могут перейти в спазм. Это состояние известно как спазм сосудов головного мозга, и оно может привести к дальнейшему кровоизлиянию, вызывая повреждение головного мозга.
Чтобы предотвратить это, больному может быть назначен препарат под названием нимодипин (нимотоп), который необходимо принимать в течение трех недель. Нимодипин первоначально использовался для лечения высокого кровяного давления, но было обнаружено, что он более полезен для предотвращения спазмов. Побочные эффекты нимодипина включают:
- повышенное потоотделение;
- тошнота;
- отек ног, лодыжек;
- расстройство желудка.
Для облегчения симптомов сильной головной боли может быть использован мощный болеутоляющий, морфин. Когда состояние улучшится, в качестве альтернативы можно использовать менее сильные обезболивающие, такие как парацетамол.
Нейрохирургическая клипировка
Нейрохирургическая клипировка — это процедура, проводящиеся под общим наркозом (когда больного усыпляют). Во время процедуры на коже головы делается надрез, с последующим удалением небольшого лоскута кости, чтобы попасть в мозг.
Нейрохирург (специалист по хирургии головного мозга и нервной системы) будет тщательно искать аневризму и, обнаружив ее, закроет ее с помощью крошечного металлического зажима. После замены «костного лоскута» нейрохирург сшьет кожу головы обратно.
Нейрохирургия — невероятно сложная и трудная процедура, и успех никогда не может быть гарантирован.
Тем не менее, нейрохирургическая клипировка имеет относительно хороший показатель успеха: 70% людей достигают значительного или даже полного выздоровления после операции.
Эндоваскулярная спиральная эмболизация
Эндоваскулярная спиральная эмболизация — это процедура, при которой к артерии в ноге или паху вставляется крошечная пластиковая трубка или катетер. Затем трубка направляется через сеть кровеносных сосудов в голову и, наконец, в аневризму.
Затем через трубку в аневризму пропускают крошечные платиновые катушки. Эти катушки блокируют поток крови в аневризму и таким образом предотвращают дальнейшее кровотечение.
Эндоваскулярная спиральная эмболизация становится все более предпочтительным вариантом лечения, поскольку оно имеет более высокий показатель успеха, при этом 77% людей достигают значительного улучшения или полного выздоровления после операции.
Кроме того, из-за менее инвазивного характера эндоваскулярной спиральной эмболизации по сравнению с нейрохирургическим клиппингом, время восстановления обычно более быстрое.
Осложнения
Спазм сосудов головного мозга
Спазм сосудов головного мозга является наиболее серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния и является обычным явлением. Он поражает примерно половину людей с субарахноидальным кровоизлиянием и является причиной 20% смертей или случаев серьезных повреждений головного мозга, связанных с субарахноидальным кровоизлиянием.
Тем не менее, ожидается, что число случаев спазма сосудов головного мозга сократится из-за применения нимодипина в качестве профилактического препарата.
Во время спазма сосудов головного мозга артерии головного мозга переходят в спазм, прерывая кровоснабжение мозга. Причины возникновения церебрального вазоспазма до сих пор неизвестны.
Спазм сосудов головного мозга обычно развивается через три-четыре дня после субарахноидального кровоизлияния.
Основным симптомом является растущее умственное расстройство. Если его не лечить, человек может впасть в бессознательное состояние, затем в кому, а затем умереть.
Спазм мозга можно лечить с помощью так называемой «тройной Г-терапии», где три Г означают:
- гиперволемия — что означает перекачку жидкости в кровь
- гипертония — использование лекарств для повышения кровяного давления
- гемодилюция — когда в кровь переливается дополнительная кровь и плазма (жидкость, составляющая большую часть крови).
Целью тройной Г-терапии является увеличение кровотока, поэтому кровоснабжение мозга восстанавливается.
Если тройная Г-терапия не оказывается эффективной, обычно требуется хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мозга. Хирургическое вмешательство обычно включает в себя имплантацию небольшого баллона в артерию, а затем его надувание для восстановления кровоснабжения.
Эпилепсия
Приблизительно у 5% людей с субарахноидальным кровоизлиянием, развивается эпилепсия.
Эпилепсия — это состояние, при котором нормальная работа мозга нарушается, что приводит к повторным приступам или припадкам (судорогам) у человека.
Существуют разные типы судорог и симптомы могут различаться. Человек может потерять сознание, иметь сокращения мышц (руки и ноги могут дергаться и дергаться), или тело может дрожать или становиться неподвижным. Приступы обычно длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Затем активность мозга возвращается к норме.
В большинстве случаев эпилепсии после субарахноидального кровоизлияния первый припадок происходит в течение первого года после кровоизлияния. Если с момента кровотечения прошло более двух лет, и у вас не было приступов, крайне маловероятно, что у вас разовьется эпилепсия.
Эпилепсию можно лечить с помощью противоэпилептических лекарств, таких как фенитоин или карбамазепин. Возможно, вам придется принимать эти лекарства в течение нескольких месяцев или всю оставшуюся жизнь.
Гидроцефалия
Гидроцефалия — это состояние, возникающая, когда в желудочках (полостях) головного мозга образуется слишком много спинномозговой (цереброспинальной) жидкости. Примерно у каждого десятого человека, страдающего субарахноидальным кровоизлиянием развивается гидроцефалия.
Спинномозговая жидкость вырабатывается в головном мозге и защищает головной и спинной мозг, уносит отходы из клеток головного мозга. Он непрерывно течет через желудочки (полости или камеры внутри мозга) и по поверхности головного и спинного мозга. Любой избыток этой жидкости обычно выводится из головного мозга и поглощается организмом.
Повреждения, вызванные субарахноидальным кровотечением, могут остановить процесс слива жидкости и привести к её избыточному накоплению. Симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту и потерю равновесия. Тем не менее, это состояние можно лечить, установив трубку в мозг, чтобы жидкость могла правильно стекать.
Прогноз
Субарахноидальное кровоизлияние — чрезвычайно серьезное заболевание, и у многих людей перспективы на выживание плохие. 10-15% людей с субарахноидальным кровоизлиянием умрут до того, как будут госпитализированы, а 50% умрут в течение 30 дней после кровоизлияния.
Однако перспективы выздоровления хороши, если пациент переживет начальное кровотечение и его быстро переведут в специализированное нейрохирургическое отделение (медицинское подразделение, специализирующееся на лечении заболеваний головного мозга и нервной системы).
В лечении субарахноидных кровотечений успешно применяется ряд хирургических методов. После лечения потребуется длительный период реабилитации.
Профилактика
Рекомендуется проходить обследование каждые пять лет, если у вас есть двое или более близких родственников (первой степени), у которых было субарахноидальное кровоизлияние, например, мать, отец, брат, тетя или дядя (но не бабушка или дедушка).
Также принятие мер по предотвращению высокого кровяного давления (гипертонии) уменьшит нагрузку на любые уже имеющиеся у вас аневризмы и снизит риск их возникновения.
