Что такое фасциолез?
Фасциолез — это редкое инфекционное заболевание, вызываемое паразитами. Эти паразиты являются печеночными червями (трематодами), которые живут у животных, питающихся растениями. Печеночных трематод можно найти в некоторых частях света на водных растениях. Когда паразит проникает в печень, желчные пути могут блокироваться.
Причины
Фасциолез вызывается двумя видами паразитических плоских червей или трематод, которые в основном поражают печень. Он относится к группе пищевых трематодных инфекций и представляет собой зооноз, т.е. инфекцию животных, которая может передаваться человеку.
Два вида трематод, вызывающих фасциолез (Fasciola hepatica и Fasciola gigantica), представляют собой листообразных червей, достаточно больших, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом (взрослый возбудитель F. hepatica размером 20–30 мм x 13 мм; взрослый возбудитель F. gigantica размером 25–75 мм х 12 мм). Болезнь, которую они вызывают, похожа.
До недавнего времени случаи заболевания среди людей возникали время от времени, но в настоящее время болезнь все чаще регистрируются в Европе, Америке и Океании (где передается только F. hepatica), а также в Африке и Азии (где есть оба вида). По оценкам ВОЗ, по меньшей мере 2,4 миллиона человек инфицированы в более чем 70 странах мира, причем риску подвержены несколько миллионов человек. Нет не одного контингента, где бы не было фасциолеза, и, вероятно, там, где сообщается о случаях заболевания животных, также существуют случаи заболевания людей.
Жизненный цикл
Жизненный цикл фасциолеза сложен. Он включает конечного хозяина (где живет взрослый червь), промежуточного хозяина (где развиваются личиночные стадии червя) и носителя (влекущего за собой подходящие водные растения).
Процесс начинается, когда зараженные животные (крупный рогатый скот, овцы, буйволы, ослы и свиньи, а также лошади, козы, верблюды, ламы и другие травоядные животные) испражняются в пресноводных источниках. Поскольку червь живет в желчных протоках таких животных, его яйца эвакуируются в фекалии и выводятся в личинки, которые оседают в особом типе водной улитки (промежуточный хозяин).
Оказавшись в улитке, личинки размножаются и в конечном итоге выпускают больше личинок в воду. Эти личинки плавают к близлежащим водным или полуводным растениям, где они прикрепляются к листьям и стеблям и образуют небольшие кисты (метацеркарии). Когда растения с небольшими кистами попадают в организм, они действуют как переносчики инфекции. Кресс-салат и водяная мята являются хорошими растениями для передачи фасциолеза, но инкрустированные личинки также можно найти на многих других салатных овощах. Проглатывание свободных метацеркарий, плавающих в воде (возможно, отделенных от растений-носителей), также может быть возможным способом передачи.
Симптомы и признаки
После того, как личинки попадают с загрязненной пищей или водой, начинается бессимптомный инкубационный период, который длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Затем следует острая и хроническая клиническая фаза.
- Острая фаза. Острая фаза, длящаяся 2-4 месяца, начинается, когда незрелые черви проникают через стенку кишечника и брюшину, защитную мембрану, окружающую внутренние органы. Отсюда они прокалывают поверхность печени и питаются через ее ткани, пока не достигнут желчных протоков. Это вторжение убивает клетки печени и вызывает интенсивное внутреннее кровотечение. Типичные симптомы включают лихорадку, тошноту, опухшую печень, кожную сыпь и сильную боль в животе.
- Хроническая фаза. Хроническая фаза начинается, когда черви достигают желчных протоков, где они созревают и начинают производить яйца. Эти яйца попадают в желчь и оттуда в кишечник, где они выводятся с калом, тем самым завершая цикл передачи. Симптомы включают перемежающуюся боль, желтуху и анемию. Панкреатит, камни в желчном пузыре и бактериальные супер-инфекции также могут возникнуть. Пациенты с хроническими инфекциями испытывают рубцевание ткани печени (фиброз печени) в результате длительного воспаления.
Эпидемиология фасциолеза
И животные, и люди заражаются инфекцией фасциолеза одинаково.
Передача инфекции в окружающую среду обычно сохраняется животными. Люди обычно не способствуют жизненному циклу паразита; они заражаются лишь изредка после несоблюдения основных мер гигиены (употребление в пищу зараженных личинками сырых овощей или питье воды, зараженной личинками). Кроме того, черви Fasciola плохо приспособлены к человеку и, в некоторых случаях, не способны развиваться в зрелых взрослых червей и производить яйца.
В некоторых районах передача возбудителя человеку постоянна и интенсивна, и может наблюдаться географическая совокупность случаев. Эта картина, возможно, объясняется циклом передачи от человека к улитке от растения к человеку, без участия какого-либо животного. Коренные общины в южноамериканском высокогорье представляют собой хорошо известные «горячие точки» для фасциолеза: здесь сообщается о широко распространенной инфекции, которая может быть объяснена таким путем передачи.
Там, где это происходит спорадически, фасциолез поражает людей всех возрастных групп, и особой группы риска не существует. Там, где инфекция высоко эндемична, распространенность и интенсивность инфекции, как правило, достигают пика у детей школьного возраста. Люди, живущие в сельской местности, обычно более подвержены заражению; однако случаи могут возникать где угодно и могут следовать торговым путям растений-носителей, которые являются частью обычной диеты во многих странах.
Фасциолез является глобальным заболеванием, и случаи заболевания людей регистрируются более чем в 75 странах мира. Признанными районами высокой передачи являются высокогорные районы Южной Америки, долина Нила, бассейн Каспийского моря, а также Восточная Азия и Юго-Восточная Азия. Ни одна страна не может считаться свободной от риска фасциолеза.
Эпидемиологическая картина фасциолеза довольно разнообразна: инфекция обычно имеет гипоэндемический характер с низкими и стабильными уровнями распространенности среди определенной группы населения. Среди таких популяций могут возникать спорадические вспышки: обычно они связаны с внезапными изменениями климатических условий, которые повышают жизненный цикл либо паразита, либо улитки, либо обоих. Ученые также обнаружили, что эпидемиология фасциолеза строго связана с географическими и экологическими характеристиками района, где происходит передача, и можно различить различные закономерности: это говорит о том, что фасциолез может адаптироваться к различным экологическим нишам.
В Африке и Азии, где присутствуют как F. hepatica, так и F. gigantica, возможны смешанные инфекции. В Азии была описана гибридизация между двумя видами, встречающимися у коинфицированных людей или животных. Потомство, полученное в результате такой гибридизации, характеризуется промежуточными морфологическими характеристиками между двумя видами, а также различными плоидиями (диплоидными, триплоидными и миксоплоидными); такие черви часто бесплодны.
Диагностика
Диагноз фасциолеза можно заподозрить на основании клинической картины, анамнестического отзыва употребления сырых овощей, обнаружения эозинофилии (количество эозинофилов в крови> 500–1000 на мкл крови) и типичных результатов при УЗИ или компьютерной томографии. Подтверждение опирается на различные виды диагностических методов.
- Паразитологические методы обнаружения яиц Fasciola в образцах стула; их стоимость и чувствительность могут варьироваться в зависимости от используемого типа; они могут быть использованы только в хронической фазе; некоторые из них позволяют количественно оценить интенсивность инфекции (следовательно, оценить тяжесть инфекции);
- Иммунологические методы обнаружения специфических для червей антител в образцах сыворотки или специфичных в отношении червей антигенов в образцах сыворотки или стула; они обычно более чувствительны, чем обычно используемые паразитологические методы; обнаружение антител не позволяет различить текущие, недавние и прошлые инфекции; их способность количественно оценить интенсивность инфекции является предметом споров; тесты на стул легче проводить и, как сообщается, лучше воспринимаются людьми в эндемичных районах;
- Молекулярные методы, такие как полимеразная цепная реакция, все еще находятся на экспериментальной стадии.
Примечание. Поскольку фасциолез в основном распространен в развивающихся странах, качество диагностических методов так же важно, как их доступность и применимость в полевых условиях.
Лечение фасциолеза
Триклабендазол, единственный препарат, рекомендованный ВОЗ против фасциолеза, активен как против незрелых, так и взрослых паразитов, и поэтому может применяться на острой и хронической фазах. Показатели эффективности лечения высоки, в то время как побочные реакции после лечения, как правило, носят временный и умеренный характер. Рекомендуемая схема приема — 10 мг/кг массы тела, вводимая в виде однократной дозы как в клинической практике, так и в профилактических химиотерапевтических вмешательствах. В клинической практике, когда происходит сбой лечения, дозировка может быть увеличена до 20 мг/кг массы тела в две разделенные дозы с интервалом 12-24 часа.
Контроль заболевания с помощью триклабендазола
С точки зрения общественного здравоохранения борьба с фасциолезом человека в основном зависит от своевременного лечения триклабендазолом, препаратом, которое излечивает инфицированных людей и предотвращает развитие запущенной заболеваемости.
В районах, где случаи фасциолиза происходят спорадически, для борьбы с болезнью достаточно клинического ведения больных, обращающихся в местную больницу. Следует принять диагностические протоколы, адаптированные к социально-экономической среде эндемичных районов, и предоставить триклабендазол в периферийные медицинские центры с целью расширения доступа к лечению.
В сообществах, где случаи кластеризованы, следует рассмотреть возможности осуществления широкомасштабного распространения глистогонного средства (профилактическая химиотерапия) в подрайонах, деревнях или сообществах, где происходит кластер. Профилактическая химиотерапия в таких очагах может быть осуществлена как целевое лечение детей школьного возраста (5–14 лет), обычно населения с самой высокой распространенностью и интенсивностью инфекции, или как универсальное лечение (массовое введение лекарств) всего проживающего в них населения. В таких областях индивидуальная диагностика не требуется; решения о лечении скорее основаны на оценке значимости этого заболевания для общественного здравоохранения.
Ряд стран осуществляют борьбу с фасциолезом с помощью триклабендазола. Приведенные ниже примеры показывают некоторые из реализованных подходов:
- ведение индивидуального случая по упрощенному диагностическому протоколу (во Вьетнаме);
- массовые осмотры в подозрительных районах с последующим лечением положительных случаев (в Египте);
- целевое лечение групп населения высокого риска, особенно детей, проживающих в эндемичных районах (в Боливии (Многонациональное Государство));
- массовое введение лекарств для целых сообществ, определенных как высокоэндемичные (в Перу).
Прогноз
Прогноз отличный при адекватной терапии. Однако из-за большого числа людей, инфицированных во всем мире, фасциолез вызывает значительную заболеваемость. У детей фасциолез часто связан с тяжелой анемией, хотя она редко приводит к летальному исходу.
