Что такое аутоиммунный панкреатит?
Аутоиммунный панкреатит (АИП), также называемый неалкогольным деструктивным панкреатитом, склерозирующим панкреатитом, представляет собой хроническое воспалительное состояние, гистологически характеризующееся хроническим воспалением поджелудочной железы и клинически различными симптомами, связанными с патологиями желчевыводящих путей и поджелудочной железы. АИП все чаще признают необычной, но важной причиной рецидивирующего острого панкреатита или безболезненной желтухи. Помимо того, что это в первую очередь заболевание поджелудочной железы, оно также относится к системному аутоиммунному заболеванию, которое может присутствовать вместе с другими аутоиммунными состояниями или как часть спектра заболеваний, связанных с иммуноглобином подкласса G4 (IgG4).
Аутоиммунный панкреатит подразделяется на два клинических подтипа.
- Тип 1: панкреатит, связанный с IgG4, ассоциированный с высокой концентрацией IgG4 в сыворотке и инфильтрацией плазматических клеток поджелудочной железы, несущей IgG4, на фоне лимфоплазмоцитарного склерозирующего панкреатита.
- Тип 2: идиопатический протоковоцентрический панкреатит, гранулоцитарные эпителиальные поражения протока поджелудочной железы без IgG4-положительных клеток или системного поражения.
Признаки и симптомы
Аутоиммунный панкреатит может вызывать множество симптомов и признаков, в том числе проявления со стороны поджелудочной железы и желчных протоков, а также системные заболевания. Две трети пациентов имеют либо безболезненную желтуху из-за непроходимости желчных протоков, либо «массу» в головке поджелудочной железы, имитирующую карциному. Таким образом, тщательная оценка для исключения рака поджелудочной железы важна в случаях подозрения АИП.
Аутоиммунный панкреатит обычно проявляется у мужчин 60-70 лет с безболезненной желтухой. В некоторых случаях визуализация выявляет образование в поджелудочной железе или диффузное увеличение органа. Может произойти сужение протока поджелудочной железы, называемое стриктурами. В редких случаях АИП проявляется острым панкреатитом. АИП 1 тип проявляется аутоиммунными заболеваниями (связанными с IgG4) как минимум в половине случаев. Наиболее распространенной формой системного поражения является холангит, который встречается почти в 80% случаев АИП. Дополнительные проявления включают воспаление слюнных желез (синдром Шегрена), легких, приводящее к рубцеванию (фиброз легких) и узелкам, рубцам в грудной полости (фиброз средостения) или в анатомическом пространстве за брюшной полостью (ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда)) и воспаление в почках (тубулоинтерстициальный нефрит).
Причины и факторы риска
Этиология аутоиммунного панкреатита считается аутоиммунной, о чем свидетельствует наличие лимфоцитарной инфильтрации на гистологическом исследовании. В качестве заболевания, связанного с IgG4, были предложены различные иммуноопосредованные механизмы, которые могут инициировать воспалительный ответ. Некоторые потенциальные механизмы инициации включают бактериальную инфекцию и молекулярную мимикрию в условиях генетических факторов риска и аутоиммунитета. Т-регуляторные клетки, опосредованные иммунной реакцией, и сдвиг Т-лимфоцитов периферической крови в сторону Т-хелперного ответа 2 также могут способствовать привлечению цитокинов и интерлейкинов, которые впоследствии вызывают воспаление и фиброз. Считается, что антитела IgG4 действуют как разрушающие ткань иммуноглобулины как локально, так и системно, но остается пробел в понимании этиологии многих заболеваний, связанных с IgG4.
Эпидемиология
Аутоиммунный панкреатит — редкая причина хронического и рецидивирующего панкреатита. Сообщается, что на АИП приходится до 2% всех случаев хронического панкреатита с распространенностью менее 1 на 100 000 населения. Большинство первоначальных сообщений в литературе поступают из азиатских стран, включая Японию, где распространенность предположительно выше; однако отчасти это может быть связано с более широким признанием этого заболевания. В последние годы о ней все чаще сообщают в западных странах.
Большинство эпидемиологических данных об АИП основано на оценках небольших серий случаев и исследовательских групп. Болезнь была замечена чаще у мужчин, чем у женщин в соотношении 3:1, а возраст начала, как сообщается, превышает 45 лет.
Диагностика
— История и физикальное обследование.
Клинически аутоиммунный панкреатит может проявляться симптомами, связанными с поражением желчевыводящих путей или поджелудочной железы. Пациенты могут иметь периодические эпизоды боли в животе с приступами панкреатита или без них. Механическая желтуха — обычное проявление, которое может сопровождаться неспецифическими симптомами, такими как тошнота, рвота, потеря аппетита или потеря веса, в зависимости от степени стриктур желчных или поджелудочной железы и поражения. Физическое обследование может не выявить, за исключением легкой желтухи, но может помочь исключить альтернативный диагноз, вызывающий боль в животе.
У пациентов также могут быть проявления поражения других систем органов, таких как слюнные железы, щитовидная железа, поражение почек в сочетании с аутоиммунным панкреатитом, обычно как часть системных заболеваний, ассоциированных с IgG4.
— Анализы и визуализационные исследования.
Международные согласованные диагностические критерии для аутоиммунного панкреатита включают визуализацию поджелудочной железы и протока, серологические исследования, включая уровни IgG4, гистопатологию, а также наличие других связанных состояний. Обследование пациентов с подозрением на АИП включает лабораторные анализы, в том числе общий анализ крови и комплексную метаболическую панель, включая тесты функции печени и почек. Можно отметить обструктивный характер трансаминита с повышенным уровнем щелочной фосфатазы и билирубина.
Визуализацию желчевыводящих путей и поджелудочной железы можно выполнить с помощью компьютерной томографии или МРТ, которые также помогают оценить альтернативный диагноз. МРТ вместе с холангиопанкреатографией (МРХПГ) обычно считаются лучшими методом для оценки размера, текстуры, улучшения контрастом, а также наличия стриктур. При наличии опыты, эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы является предпочтительным из-за его полезности для визуализации, методов улучшения изображения и возможности получения ткани с помощью тонкоигольной аспирации или биопсии.
Дифференциальная диагностика
Одним из важных отличий, которое необходимо исключить перед началом лечения аутоиммунного панкреатита, является рак поджелудочной железы. Может быть трудно различить эти два состояния только на основании клинических проявлений или результатов визуализации. Гистопатологическое исследование может быть полезным и предпочтительным как часть диагностических критериев перед началом лечения АИП.
Другие дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать, — это другие причины обструкции желчных путей, такие как холедохолитиаз, холангиокарцинома, кисты поджелудочной железы, рубцы или другие патологии, которые могут способствовать обструкции протоков поджелудочной железы.
Лечение
Данные о лечении аутоиммунного панкреатита ограничены, и большинство из них основано на наблюдательных исследованиях. Замечено, что большинство пациентов реагируют на терапию кортикостероидами, что приводит к улучшению симптомов, а также уменьшению осложнений АИП. У пациентов с механической желтухой и склерозирующим холангитом рекомендуется раннее начало приема кортикостероидов. Было высказано предположение, что отсутствие улучшения с помощью кортикостероидов может указывать на возможность альтернативного диагноза, такого как злокачественная опухоль (рак) поджелудочной железы.
Рецидив АИП или невозможность отлучения от стероидов может произойти почти у половины пациентов, особенно при IgG4-связанном АИП, требующем длительного приема кортикостероидов или использования стероидсберегающих средств. Было показано, что азатиоприн эффективен у пациентов при прекращении стероидной терапии. Пациенты со стриктурами желчных путей также имеют высокий риск рецидива после отмены стероидной терапии. Роль других иммуномодуляторов в лечении частых рецидивов АИП, который чаще встречается при АИП 1 типа, все еще обсуждается, и из-за отсутствия установленных руководств терапию подбирают индивидуально для каждого пациента.
Прогноз
Аутоиммунный панкреатит обычно хорошо поддается лечению кортикостероидами и имеет благоприятный прогноз. В большинстве случаев наблюдается ремиссия при приеме стероидов, а также сообщается, что частота осложнений значительно улучшается при лечении. Случаи АИП с сопутствующей опухолью поджелудочной железы сложны для лечения и имеют худший прогноз, который может быть связан с необходимостью резекции поджелудочной железы.
Осложнения
Рецидивирующие приступы панкреатита могут проявляться рецидивом заболеваний поджелудочной железы у некоторых пациентов. Были сообщения о заболеваемости раком поджелудочной железы при наблюдении за пациентами с АИП; однако связь АИП со злокачественными новообразованиями не установлена. В случае неэффективности лечения или при подозрении на сопутствующее злокачественное новообразование, хирургическая резекция остается одним из вариантов решения проблемы, причем хирургическое вмешательство связана со значительной заболеваемостью и смертностью.
Другие осложнения АИП связаны с обострением стриктур желчных путей и, если не лечить, значительной механической желтухой. Также могут быть осложнения, связанные с длительным лечением кортикостероидами, невозможностью отлучения от кортикостероидов или другими осложнениями, вторичными по отношению к иммуномодулирующей терапии.
