Холангиокарцинома 

Общая информация

Холангиокарцинома (или как её еще называют: холангиоцеллюлярный рак, холангиогенный рак) — это тяжелая злокачественная опухоль, которая возникает в результате быстрого и бесконтрольного повторного воспроизведения эпителиальных клеток желчных протоков, т.е. каналов переноса желчи из печени в двенадцатиперстную кишку.

Хотя точные причины холангиокарциномы неизвестны, врачи считают, что такие факторы, как: первичный склерозирующий холангит, врожденные аномалии желчных протоков, некоторые паразитарные инфекции печени, воздействие определенные химические вещества, курение, цирроз печени и т. д. являются основными пусковыми факторами.

В начале опухоль почти никогда не сопровождается симптомами и признаками. На самых поздних стадиях она вызывает некоторые характерные симптомы: желтуха, боль в животе, зуд на кожи, понос, потеря аппетита, потеря веса, усталость и лихорадку; на самых поздних стадиях, холангиокарцинома может распространять свои раковые клетки в другие области организма (метастазировать) и вызывать вторичные злокачественные опухоли.

Возможные методы лечения, которые могут быть использованы в случае холангиокарциномы, включают хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию и химиотерапию.

Краткий обзор того, что такое желчные протоки и желчь

Желчный проток (или желчные пути) — это каналы транспортировки желчи из печени в желчный пузырь и из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (кишечник тракт).

Выделенная печенью желчь является жидким веществом, которая в процессе пищеварения выполняет важную задачу по облегчению переваривания жиров.

Что такое холангиокарцинома?

Холангиокарцинома — это злокачественная опухоль (или злокачественная неоплазма), возникающая вследствие быстрой и бесконтрольной пролиферации одной из эпителиальных клеток, входящих в желчные протоки.

В качестве примера холангиокарциномы можно привести аденокарциному; аденокарцинома — злокачественная опухоль рода карциномы, которая возникает в результате неконтролируемого размножения эпителиальных клеток секреторного железистого органа (например, поджелудочной железы) или ткани с секреторными свойствами.

Эпидемиология

Холангиокарцинома — довольно редкая опухоль; согласно статистике, в так называемом западном мире заболеваемость ежегодно составляет 1-2 случая на 100 000 человек. Тем не менее, важно отметить, что в последние несколько десятилетий в России, Северной Америке, Европе и Австралии произошло значительное увеличение ежегодного числа случаев холангиокарциномы.

Холангиокарцинома — это злокачественная опухоль, которая чаще поражает пожилых людей: в этом отношении цифры говорят о том, что 2 из 3 пациентов (т.е. около 67% пациентов) старше 65 лет страдают данным видом рака.

Причины и факторы риска

Как и многие другие злокачественные опухоли, холангиокарцинома является результатом медленного накопления в клетке, из которой она происходит, генетических мутаций, которые изменяют нормальные процессы воспроизводства и роста клеток.

В настоящее время врачи игнорируют точные причины вышеупомянутых мутаций; однако, благодаря многочисленным исследованиям, они с определенной степенью уверенности полагают, что идентифицировали несколько факторов риска (то есть факторов, способствующих возникновению холангиокарциномы).

Основные факторы риска развития холангиокарциномы

По мнению врачей, одними из основных факторов риска холангиокарциномы являются:

• Наличие так называемого первичного склерозирующего холангита. Первичный склерозирующий холангит является серьезным хроническим воспалительным заболеванием, который вызывает сначала стеноз внутрипеченочных желчных протоков (т.е. желчных протоков, которые проходят через печень), а затем цирроз печени и печеночную недостаточность. По мнению экспертов, первичный склерозирующий холангит является наиболее важным фактором риска развития холангиокарциномы в странах западного мира.
• Врожденные аномалии в желчном протоке. Среди возможных врожденных аномалий желчного протока наиболее часто встречаются так называемый синдром Кароли, связанный с развитием холангиокарциномы. Синдром Кароли — это наследственное заболевание, характеризующееся кистозной дилатацией внутрипеченочных желчных протоков, которое со временем приводит к таким явлениям, как портальная гипертензия и фиброз печени.
• Наличие внутрипеченочных желчных камней (внутрипеченочный желчный литиаз). Желчные камни представляют собой небольшие твердые скопления, похожие на гальку, которые образуются в результате аномальных осадков определенных веществ, обычно содержащихся в желчи. Желчные камни называются внутрипеченочными, когда их расположение находится на уровне внутрипеченочных желчных протоков.
• Воздействие некоторых химических веществ и токсины. Среди химических веществ, обвиняемых в провоцировании холангиокарциномы, есть также торотраст, особая суспензия на основе диоксида тория, которая до открытия его канцерогенных свойств (1930-1940-е годы) использовалась в качестве средства контраста в разных рентгенодиагностических процедурах.
• Паразитарные инфекции печени (паразитоз), вызванные Opistorchis viverrini или Clonorchis sinensis. Эти примеры описторхоза и клонорхоза довольно редки в мире, за исключением Азии, если быть точным, в таких стран, как Таиланд, Тайвань, Китай, Дальний Восток России, Корея, Вьетнам и Лаос.

Другие факторы риска холангиокарциномы

В списке факторов риска развития холангиокарциномы есть также следующие болезни и модели поведения, хотя и играющие более маргинальную роль по сравнению с предыдущими благоприятными факторами:

• гепатита В и гепатит С. Оба являются инфекционными заболеваниями печени вирусного происхождения;
• цирроз печени;
• синдром Линча II;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• курение.

Симптомы и осложнения

Когда холангиокарцинома достигает определенного размера, она блокирует поток желчи по желчному тракту, что приводит к возвращению желчи в печень (орган, из которого она поступает) и содержащихся в ней веществ в кровь (что делает их главными виновниками совершенно аномального и нефизиологического явления).

Симптомы холангиокарциномы зависят от подъема желчи к печени и попадания содержащихся в желчи веществ в кровь:

• Желтуха. Это наиболее характерный симптом;
• Зуд на кожи. Это затрагивает 66% пациентов;
• Светлый кал и темная моча;
• Потеря аппетита и потеря веса. 30-50 пациентов из каждых 100 (30-50%) худеют;
• Постоянная усталость и недомогание;
• Боли в животе и отеки (обычно в верхней правой части живота). Боль в животе характерна для 30-50% клинических случаев;
• Лихорадка с температурой 38° или выше. Лихорадка — это симптом, который поражает 20% пациентов с холангиокарциномой;
• Озноб.

Холангиокарцинома — это скрытая болезнь.

Холангиокарцинома — это скрытая болезнь, поскольку она проявляется с симптомами и признаками только на определенном этапе развития и когда опухоль достигает таких размеров, что значительно снижает успех возможной терапии.

Когда следует обратиться к врачу?

Наличие желтухи всегда является более чем веским основанием для обращения к врачу за медицинской помощью или для обследования в ближайшей больнице.

Причин желтухи много, и поскольку некоторые из них являются очень опасными (холангиокарцинома является одним из примеров), их точное выявление имеет большое значение.

Осложнения

На более поздних стадиях злокачественная опухоль, такая как холангиокарцинома, обладает способностью распространять свои раковые клетки через кровь, лимфу или смежные органы — в другие органы и ткани человеческого тела (печень, легкие, мозг, кости и т. д.), вызывая вторичные злокачественные новообразования в этих «новых» анатомических участках.

Распространение клеток холангиокарциномы в другие места — явление с часто печальными последствиями.

Напоминаем, что клетки, распространенные злокачественной опухолью в другие места, являются печально известными метастазами.

Диагностика

В целом, диагностические исследования для выявления опухоли начинаются с тщательной истории болезни и точного физического обследования; поэтому они начинаются с анализов крови и серии визуализационных методов диагностики; наконец, заканчиваясь биопсией опухоли.

К сожалению, из-за отсутствия ранних симптомов ранняя диагностика холангиокарциномы довольно сложна; на самом деле, диагноз часто ставиться, когда рак уже находится на поздней стадии, и надежда на успешное лечение заболевания небольшая.

Физикальное обследование и история болезни

Физикальное обследование и анамнез (история болезни) состоят в основном из наблюдения и критического изучения симптомов, проявляемых пациентом; как правило, они составляют первый этап обследования, которые затем приведут к окончательному диагнозу холангиокарциномы.

Анализ крови

Для пациента со всеми типичными симптомами холангиокарциномы, анализы крови используются для оценки:

• функции печени;
• наличия опухолевого маркера, называемого CA19-9, типичного для злокачественных опухолей желчных протоков и рака поджелудочной железы (примечание: у пациентов с этими карциномами CA19-9 присутствует в количествах, превышающих нормальные, в 9 случаях из 10).

Визуализационные исследования

Визуализационные исследования позволяют точно определить место и размеры опухоли (см. таблицу типов холангиокарциномы ниже).

Список диагностических тестов, полезных для изучения опухоли, включает:

• УЗИ брюшной полости;
• МРТ брюшной полости;
• КТ брюшной полости;
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, более известная как ЭРХПГ;
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ);
• Ультразвуковая эндоскопия.

Биопсия опухоли

Биопсия опухоли заключается в сборе и гистологическом анализе, выполненном в лаборатории, образца клеток из опухолевой массы.

Биопсия опухоли важна не только как диагностический тест для подтверждения всех предыдущих наблюдений, но и позволяет установить степень злокачественности и стадию холангиокарциномы, т.е. два параметра, по которым врачи оценивают тяжесть новообразования.

Стадия и степень злокачественной опухоли.

Стадия злокачественной опухоли включает в себя всю информацию, собранную в ходе биопсии, которые относятся к размеру опухоли, ее инвазивности и метастазирования. Степень злокачественной опухоли, с другой стороны, включает в себя все те данные, появившиеся в ходе биопсии, которые касаются степени трансформации злокачественных опухолевых клеток, по сравнению с их здоровыми аналогами.

Лечение

Терапия холангиокарциномы зависит, как минимум, от 4 факторов, а именно: стадии и степени злокачественности опухоли (т.е. размера опухолевой массы, наличия метастазов, развития заболевания и т.д.), положения опухоли и общего состояния здоровья пациента.

В настоящее время пациентам с холангиокарциномой доступны следующие терапевтические возможности:

• Операция по удалению опухоли;
• Радиотерапия;
• Химиотерапия;
• Билиарное стентирование и билиарный дренаж с помощью байпаса.

О том, когда и почему врачи используют одно или несколько из перечисленных выше методов лечения, будет рассказано в следующих главах.

Хирургическое удаление опухоли

Хирургическое удаление холангиокарциномы является наиболее эффективным методом лечения, однако, к сожалению, оно применимо и может быть эффективным только при небольших размерах опухоли или при незначительном воздействии на соседние органы и лимфатические узлы.

Операция по удалению холангиокарциномы может включать:

• Удаление желчного протока, участка новообразования, с последующим повторным соединением образовавшихся обрубов, с целью восстановления целостности желчного протока. Применяется только при малой опухоли, этот тип операции минимально инвазивен;
• Удаление желчного протока, в котором находится опухоль, и той части печени, в которой распространилась опухоль. Также в этом случае хирург должен обеспечить восстановление целостности оставшихся желчных протоков;
• Удаление желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, соединенной с желудком и желчными протоками (дуоденной кишки), части желудка, соединенной с дуоденной кишкой, поджелудочной железы, желчного пузыря и региональных лимфоузлов (т.е. лимфоузлов, расположенных около этих органов). Эта инвазивная процедура, известная как операция Уиппла, предназначена только для тяжелых случаев холангиокарциномы, которые, тем не менее, могут быть удалены при операции.

Радиотерапия

Радиотерапия (или лучевая терапия) включает в себя воздействие на опухолевую массу определенной дозы высокоэнергетического ионизирующего излучения (рентгеновского излучения), целью которого является разрушение неопластических клеток.

В случае холангиокарциномы лучевая терапия может представлять собой:

• Форму послеоперационного лечения (адъювантная лучевая терапия). Целью адъювантной лучевой терапии является уничтожение опухолевых клеток рентгеновским излучением, которые хирургическим вмешательством удалить не получилось.
• Форму альтернативного лечения хирургии, когда последняя нецелесообразна из-за запущенной опухоли. Как правило, в этих ситуациях лучевая терапия играет роль симптоматической терапии, направленной на облегчение страданий пациента.

Химиотерапия

Химиотерапия — это лечение применением препаратов, которые могут убивать быстрорастущие клетки, в том числе раковые.

При наличии холангиокарциномы химиотерапия может представлять собой:

• Форму послеоперационного лечения (адъювантная химиотерапия). Цель та же, что и для адъювантной лучевой терапии: уничтожить раковые клетки, не уничтоженные хирургическим путем;
• Форму альтернативного лечения хирургии, когда последняя не применима из-за опухоли на поздней стадии. В целом, в этих обстоятельствах химиотерапия используется для облегчения симптомов неизлечимого патологического состояния.

Билиарное стентирование

Билиарное стентирование — это хирургическая операция, которая устраняет сужение или «закупорку» желчного протока путем вставки в него пластиковой, металлической или другой трубы из специального материала. Целью этой операции является хотя бы частичное восстановление желчного потока в желчном протоке.

В случае холангиокарциномы билиарное стентирование используется в качестве симптоматического лечения, когда опухоль находится на поздней стадии и не может быть удалена хирургическим путем.

Билиарный дренаж через байпас

Билиардный дренаж через байпас — это хирургическое вмешательство, позволяющее обойти препятствие или затор в желчных протоках, создавая альтернативный способ.

Целью билиарного дренажа через байпас является восстановление стока желчи в двенадцатиперстную кишку.

В случае холангиокарциномы желчный дренаж через шунтирование имеет те же показания, что и билиарное стентирование: представляет собой симптоматическое лечение, применяемое при опухоли на поздней стадии и не подлежащее удалению хирургическим путем.

Прогноз

Прогноз в случае холангиокарциномы зависит от того, насколько своевременным является диагноз (ранний диагноз связан с большей вероятностью выздоровления) и местом опухоли (некоторые желчные протоки лучше поддаются терапии, чем другие).

Согласно последним статистическим исследованиям:

• Для людей с холангиокарциномой на довольно ранней стадии 5-летняя выживаемость от постановки диагноза составляет от 20 до 50%;
• Для людей с холангиокарциномой на операционной стадии только с помощью процедуры Уиппла 5-летняя выживаемость от диагноза составляет 15%;
• Для людей с запущенной холангиокарциномой без хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость составляет 2%.