Холангит представляет собой опасное для жизни воспаление желчных протоков, которое вызвано восходящей бактериальной инфекцией. Холедохолитиаз (наличие камней в желчных протоках) является наиболее частой причиной, когда вызывающие инфекцию камни в общем желчном протоке приводят к частичной или полной непроходимости желчевыводящей системы. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, аномальных результатов лабораторных исследований и визуализационных исследований, предполагающих наличие инфекции и обструкции желчных путей.
Первоначальная медикаментозная терапия основана на ранней инфузии и соответствующем приеме антибиотиков. Несвоевременное лечение может привести к септическому шоку. В зависимости от течения и степени тяжести процедура дренирования желчевыводящих путей может проводиться с помощью эндоскопических и хирургических средств. Острый холангит при правильном лечении поддается лечению. Однако смертность может быть довольно высокой, если лечение будет значительно отложено. Существует множество типов холангита, включая первичный билиарный холангит, IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит и первичный склерозирующий холангит. Наиболее распространенным из них является острый бактериальный холангит, и он будет в центре внимания данной статьи.
Причины и факторы риска
Острый холангит чаще всего возникает в результате бактериальной инфекции желчных протоков. Для развития острого холангита обязательно наличие обструкции желчевыводящих путей. Полная непроходимость может привести к повышению билиарного давления, что часто приводит к бактериемии. Наиболее частая причина обструкции желчевыводящих путей — холедохолитиаз. Другие причины включают доброкачественные или злокачественные стриктуры желчных протоков, рак поджелудочной железы, ампулярный рак или аденома, опухоли, расположенные в воротах печени, паразиты (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) поражающие общий желчный проток и желчный пузырь, аскариды (Ascaris lumbricoides), ленточные черви (Taenia saginata), отложения желчного ила из-за обструкции билиарного стента, закупорки желчными камнями в шейке желчного пузыря или пузырного протока, приводящего к сжатию общей желчи или общего печеночного протока, известного как синдром Мириззи, периампулярного дивертикула двенадцатиперстной кишки, ведущего к обструкции желчных путей, известной как Синдром Леммеля и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Патогены, идентифицированные как возбудители острого холангита, являются грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами, наиболее распространенными из которых являются Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas и Citrobacter. Ятрогенное введение бактерий обычно происходит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у лиц с обструкцией желчевыводящих путей. Наиболее важные факторы риска развития острого холангита включают повышенное потребление триглицеридов, малоподвижный образ жизни, индекс массы тела (ИМТ) более 30, а также быструю потерю веса.
Симптомы и признаки
Люди с холангит, жалуются на боль в животе (особенно в правом верхнем квадранте из брюшной полости), лихорадку, озноб и чувства дискомфорта (недомогание). Некоторые могут сообщать о желтухе (пожелтение кожи и белков глаз).
Результаты физикального обследования обычно включают желтуху и болезненность в правом подреберье. Триада Шарко — это набор из трех общих признаков холангита: боли в животе, желтуха и лихорадка. В прошлом предполагалось, что она присутствует в 50–70% случаев, хотя недавно сообщалось, что частота составляет 15–20%. Пентада Рейнольдса включает триаду Шарко с наличием септического шока и спутанности сознания. Эта комбинация симптомов указывает на ухудшение состояния и развитие сепсиса, и встречается еще реже.
У пожилых симптомы могут быть нетипичными; они могут непосредственно разрушиться из-за сепсиса, не проявляя предварительно характерных черт. У пациентов с постоянным стентом в желчном протоке желтуха может не развиться.
Эпидемиология
Холангит встречается относительно редко. В среднем ежегодно регистрируется менее 200 000 случаев острого холангита. Средний возраст заболевших составляет от 50 до 60 лет. Мужчины и женщины страдают одинаково. У 6–9% госпитализированных пациентов с желчнокаменной болезнью диагностируется острый холангит. Распространенность холелитиаза варьируется среди разных этнических групп. Болезнь более распространена среди коренных американцев и латиноамериканцев, реже среди белых и гораздо реже среди азиатов и афроамериканцев. Кроме того, повышенному риску подвержены население Азии и страны с кишечными паразитами, а также чернокожие люди с серповидноклеточной анемией.
Патофизиология
Острый холангит — это состояние, вызванное острым воспалением и инфекцией системы желчных протоков, а также препятствием оттока желчных путей, которое приводит к увеличению количества бактерий и эндотоксинов в сосудистой и лимфодренажной системах. Обычно, когда желчь протекает через систему желчных протоков, эпителий желчных протоков выделяет иммуноглобулин А (IgA), который является антиадгезивным фактором по отношению к бактериям для вымывания протоков. Однако, когда внутрибилиарное давление превышает бактериостатические способности билиарного эпителия, это приводит к усилению воспаления и инфекции, что приводит к потенциально смертельным осложнениям, таким как билиарный сепсис и абсцессы печени.
Что касается обструкции желчных путей, которая чаще всего возникает из-за лежащего в основе механического холестаза, такого как холедохолитиаз, частично считается, что холестериновые камни желчных протоков колонизируются биопленкой бактериального патогена, и при размножении, как считается, приводят к образованию воспалительных цитокинов, вызывающих обструкцию слизистой оболочки. Считается, что первичные камни желчных протоков вызываются самой желчной инфекцией, причем оба процесса приводят к восходящей инфекции по всей желчной системе.
Диагностика
Диагноз холангита характеризуется клиническими проявлениями, отклонениями в лабораторных результатах и визуализирующими исследованиями, предполагающими наличие инфекции и непроходимости желчных путей. Лабораторные анализы на острый холангит включают общий анализ крови, полный метаболический профиль, функциональные тесты печени, реактивные белки, профиль свертывания, посев крови, анализ мочи, группу крови, скрининг и перекрестное сопоставление, а также уровень липазы. Лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов — частая находка, при этом лейкопения обычно обнаруживается у людей с сепсисом или с ослабленным иммунитетом. Результаты функции печени согласуются с холестазом, выявляющим гипербилирубинемию и повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и поперечного гамма-глутамила (ПГГ).
Первым методом выбора является ультразвуковое исследование брюшной полости. Он очень чувствителен и специфичен при обследовании желчного пузыря и исследовании расширения желчных протоков. Классическим признаком восходящего холангита является утолщение стенок желчных протоков, расширение желчных протоков, в том числе общего желчного протока, а также свидетельства холелитиаза и гнойного материала. Это может помочь дифференцировать внутрипеченочную обструкцию от внепеченочной. Однако нормальная сонограмма брюшной полости не обязательно исключает восходящий холангит. Компьютерная томография брюшной полости (КТ) может выполняться в качестве дополнения к исследованию сопутствующих патологий, таких как опухоли печени/поджелудочной железы, метастазы или абсцесс печени. Можно оценить расширенные внутрипеченочные и внепеченочные протоки, а также воспаление желчных протоков. Еще одно преимущество заключается в том, что компьютерная томография может помочь с дифференциальным диагнозом, включая дивертикулит и пиелонефрит. Одним из основных недостатков является то, что КТ имеет низкую чувствительность для диагностики холедохолитиаза.
Наиболее чувствительными методами обнаружения камней общего желчного протока является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). МРХПГ — это неинвазивное визуализирующее исследование, которое может определить причину и уровень обструкции желчных путей, включая холедохолитиаз, стриктуры и дилатацию желчных путей. ЭРХПГ важна как для диагностики, так и для лечения, поскольку она определяет место обструкции и помогает дренировать желчевыводящие пути, а также получать образцы биопсии и посева из желчевыводящей системы. ЭРХПГ следует использовать у пациентов с высоким клиническим подозрением и у тех, кому терапевтическое вмешательство поможет.
Лечение
Целью лечения острого холангита является устранение как инфекции желчных путей, так и непроходимости. Основа лечения — антибактериальная терапия, направленная на кишечные патогены и желчный дренаж. Ведение неотложной помощи включает в себя оценку дыхательных путей, дыхания, кровообращения, мониторинг сердца и пульсоксиметрию, получение внутривенного доступа, обеспечение агрессивной замены жидкости и электролитов, если это необходимо, и поддерживающую терапию. Требуется начало раннего внутривенного введения антибиотиков, которые, как известно, достигают высоких концентраций в желчных путях, таких как фторхинолоны, пенициллины расширенного спектра действия, карбапенемы и аминогликозиды. В более тяжелых случаях может потребоваться адекватная гемодинамическая поддержка, в том числе вазопрессоры. Госпитализация необходима при остром холангите, при легкой и средней степени тяжести — лечение проходит в общемедицинских отделениях, а при тяжелой форме заболевания и признаках сепсиса и нестабильности гемодинамики — в отделениях интенсивной терапии.
В легких случаях большинство пациентов поддаются медикаментозной терапии. Тем, кто не отвечает на медикаментозную терапию, требуется немедленная декомпрессия. У тяжелых пациентов с сепсисом лечение заключается в немедленном или экстренном дренировании желчевыводящих путей. У пациентов, у которых после медикаментозной терапии наблюдается клиническое улучшение, может быть декомпрессия перед выписки из больницы. Декомпрессия или дренаж желчевыводящих путей может быть достигнута с помощью ЭРХПГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), дренажа под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) или хирургического дренажа. ЭРХПГ является золотым стандартом и методом выбора при декомпрессии желчевыводящих путей, поскольку она эффективна в 94-98% случаев. При наличии стриктуры желчных протоков можно установить транспапиллярный билиарный стент для дренажа желчевыводящих путей. Из-за более высокой частоты осложнений после хирургического вмешательства операция предназначено для пациентов, у которых наблюдается декомпенсация, несмотря на оптимальное лечение и эндоскопический/чрескожный дренаж желчных путей. Также полезно в случаях, когда ресурсы больницы ограничены в отношении методов визуализации и специализированных услуг.
Прогноз
У пациентов с легкими формами острого холангита 80-90% пациентов поддаются медикаментозной терапии и имеют хороший прогноз. Лицам, у которых имеются ранние признаки полиорганной недостаточности, такие как изменение психического статуса, почечная недостаточность, гемодинамическая нестабильность, а также те, кто не реагирует на консервативное лечение и лечение антибиотиками, должны пройти экстренный дренаж желчевыводящих путей. Ранний дренаж желчных путей приводит к более быстрому клиническому улучшению и снижению смертности. Общая смертность после дренирования желчевыводящих путей составляет менее 10%. Однако диагноз может быть упущен в 25% тяжелых случаев у пациентов с сепсисом.
Без своевременного лечения уровень смертности таких пациентов составляет 50%. Пожилые с почечной недостаточностью, абсцессом печени или злокачественными новообразованиями подвержены высокому риску смерти. Основная причина смерти этих людей — полиорганная недостаточность с септическим шоком. Причины смерти людей, переживших начальные стадии острого холангита, включают полиорганную недостаточность, пневмонию и сердечную недостаточность.
Осложнения
Осложнения включают:
- абсцесс печени;
- острый холецистит;
- тромбоз воротной вены;
- острый билиарный панкреатит;
- отказ печени;
- острая почечная недостаточность;
- бактериемия/сепсис;
- полиорганная недостаточность.
