Остеопения

Что такое остеопения?

Остеопения — это клинический термин, используемый для описания снижения минеральной плотности костной ткани (МПК) ниже нормальных контрольных значений, но недостаточно низкого, чтобы соответствовать диагностическим критериям, чтобы считаться остеопорозом. МПК диагностируется с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии костей. Снижение значений МПК отражает лежащее в основе нарушение микроархитектуры кости и остеопению, а остеопороз считается количественным, а не качественным нарушением минерализации кости.

Признаки и симптомы

Остеопения обычно протекает бессимптомно. Это означает, что остеопения часто не обнаруживается, если человек не прошел обследование на плотность костной ткани. Когда остеопения все же вызывает симптомы (при переломах), в области перелома кости могут наблюдаться локальные боли и слабость. Интересно, что иногда даже перелом кости может протекать не вызывая боли.

Причины и факторы риска

Приобретение костных минералов от рождения до зрелого возраста следует предсказуемой тенденции, зависящей от возраста и пола человека. С наступлением половой зрелости прирост минералов в костях увеличивается до максимального уровня вскоре после того, как пик роста достигается в подростковом возрасте. Темпы прироста минеральных веществ в костях остаются самыми высокими у мужчин и женщин в течение примерно четырех лет после достижения максимальной скорости прироста, и 95% костной массы взрослого человека обычно достигается к 17 годам у женщин и 21 годам у мужчин. Таким образом, пиковая костная масса обычно достигается к третьему десятилетию жизни. Неспособность достичь пика костной массы в молодом возрасте приводит к раннему развитию состояний с пониженной костной массой (остеопения или остеопороз) и повышенному риску переломов даже в подростковом и юношеском возрасте. После 30 лет происходит постепенное и естественное снижение костной массы, которое происходит в течение последующих десятилетий.

Хотя считается, что наследуемые факторы определяют до 80% нашей способности достигать и поддерживать оптимальный уровень минерализации костной ткани, модифицируемые факторы, приписываемые скорости естественного снижения костной массы во взрослом возрасте, включают упражнения с весовой нагрузкой, состояние питания (адекватное ежедневное потребление кальция и витамина D), массу тела и гормональный фон.

Естественная потеря костной массы, которая происходит постепенно в зрелом возрасте, считается причиной первичных форм остеопении и остеопороза. Вторичные причины служат ускорению этого процесса и включают в себя такие факторы связанные с образом жизни, как злоупотребление алкоголем, курение, малоподвижный образ жизни, масса тела (ИМТ ниже 18,5 кг/м2). Белые и азиатские расы также являются общепринятыми факторами риска.

Общие болезненные состояния и некоторые лекарства также считаются вторичными причинами. Медицинские состояния включают:

• гиперпаратиреоз;
• анорексию;
• синдромы мальабсорбции;
• гипертиреоз;
• хроническую почечную недостаточность;
• гипогонадизм;
• аменорею/олигоменорею;
• раннее начало менопаузы;
• хронические состояния, приводящие к дефициту кальция и/или витамина D.

Лекарства, участвующие в процессе заболевания, включают:

• избыточное количество глюкокортикоидов/длительное использование стероидов;
• вальпроевую кислоту;
• ингибиторы протонной помпы;
• противоэпилептические и химиотерапевтические средства.

Эпидемиология

Согласно Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена, остеопороз регистрируется у каждой третьей женщины и каждого четвертого мужчины в возрасте 50 лет и старше. Каждую минуту в стране происходит 7 переломов позвонков, а каждые 5 минут — перелом проксимального отдела бедренной кости. К 2035 г. общее число основных остеопорозных переломов увеличится с 590 тыс. до 730 тыс. случаев в год. Остеопороз затратен для здравоохранения из-за высокой стоимости лечения переломов, которые также сопровождаются существенным снижением качества жизни, инвалидизацией пациентов и летальностью. Эпидемиологические исследования показали, что в связи с высоким риском переломов в назначении терапии остеопороза нуждаются 31% женщин и 4% мужчин старше 50 лет.

Патофизиология

Остеопения возникает на фоне разобщения активности остеокластов и остеобластов, что приводит к количественному снижению костной массы. Пик костной массы обычно достигается у мужчин и женщин незадолго до или в начале третьего десятилетия жизни. После 30 лет резорбция кости постепенно становится предпочтительной, поскольку динамическое ремоделирование кости продолжается и в более поздние десятилетия жизни.

Диагностика

Необходим подробный анамнез и физикальное обследование включающий выявление потенциальных факторов риска, связанных с вторичной потерей костной массы. Также необходимо получить тщательный социальный анамнез с уделением внимания курению и хроническому употреблению алкоголя. Также следует отметить семейный анамнез остеопороза. Пациента следует спросить о любых предшествующих переломах, уделяя особое внимание низкоэнергетическим механизмам падения с уровня земли и о любых переломах после 40 лет.

Медицинский осмотр часто бывает нормальным, за исключением некоторых случаев запущенных болезненных состояний (например, остеопороза). У здоровых людей без факторов риска большинство клиницистов рекомендуют женщинам, приближающимся к менопаузе (или не позднее 65 лет), и мужчинам в возрасте 70 лет пройти обследование с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA).

Женщинам с нормальными результатами DEXA сканирования не требуется последующее сканирование, поскольку исследования показали, что у большинства женщин с нормальными оценками остеопороз не прогрессирует. Некоторые эксперты могут выступать за повторное сканирование после проведения лечения, но этот метод остается спорным, поскольку в литературе предполагается, что последующие DEXA сканирования редко приводили к вмешательствам или корректировкам лечения.

Лечение

Основные варианты лечения пациентов с остеопенией включают раннее обучение тому, как достичь и поддерживать здоровый уровень костной массы, а также всестороннее обучение и консультирование по соответствующим социальным, экологическим факторам и факторам риска, связанным с образом жизни, которые ставят под угрозу здоровье костей.

—​ Изменение образа жизни.

Все пациенты могут получить пользу от изменения образа жизни. Было установлено, что хроническое употребление алкоголя является значительным фактором риска снижения МПК. Клиницисты также должны регулярно поощрять отказ от курения и пропагандировать регулярные упражнения. Йога и тай-чи помогают снизить стресс, улучшить равновесие и ловкость.

Пациенты должны быть проинформированы о рекомендуемой суточной дозе кальция и витамина D. Национальный фонд остеопороза рекомендует принимать от 1200 до 1500 мг кальция в день и от 800 до 1000 МЕ витамина D в день для взрослых старше 50 лет.

— Предупреждение падений.

Падения, в основном домашние, являются причиной более 90% переломов бедра и всех переломов дистального отдела лучевой кости. В то время как о роли программ упражнений и физиотерапевтических вмешательств для пожилых людей сообщается с неоднозначными результатами в отношении уменьшения падения и снижения частоты последующих переломов бедра и других хрупких переломов, в некоторых исследованиях рекомендуются мультимодальные комбинации в пользу пожилых людей. Регулярные упражнения в сочетании с профилактическими мерами по удалению незакрепленных ковров, сокращению использования снотворных и других транквилизаторов и лечение нарушений зрения у пожилых людей, приводят к снижению количества падений.

— Фармацевтическое лечение.

Агенты фармакотерапии действуют как антирезорбтивные, так и анаболические средства. Бисфосфонаты — это наиболее часто назначаемый класс лекарств. Эти препараты делятся на неазотистые и азотсодержащие соединения. Последние считаются терапией первой линии. Азотсодержащие соединения ингибируют фарнезилпирофосфат-синтазу и, в конечном итоге, ингибируют резорбцию остеокластов и вызывают апоптоз остеоцитов. Общие агенты включают:

• Алендронат может снизить частоту переломов бедра, позвоночника и запястья на 50%.
• Ризедронат может уменьшить количество переломов позвонков на 40% в течение трех лет.
• Внутривенное введение золедроновой кислоты снижает частоту переломов позвоночника на 70% и переломов бедра на 40% в течение трех лет.

Другие классы лекарств:

• Конъюгированная эстроген-прогестин заместительная гормонотерапия.
• Заместительная терапия только эстрогенами.
• Кальцитонин лосося.
• Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (Ралоксифен) — Ралоксифен является агонистом рецепторов эстрогена в костях и снижает резорбцию остеокластов.
• Анаболическое средство — Терипаратид — это рекомбинантная форма паратиреоидного гормона (ПТГ), которая стимулирует остеобласты производить больше костей. Терипаратид одобрен FDA для лечения остеопороза у мужчин и женщин.
• Ингибиторы RANKL (Деносумаб) — Деносумаб представляет собой моноклональный Ig2, который нацелен на RANKL и подавляет его способность связываться с RANK, что приводит к ингибированию активации остеокластов.

—​ Рекомендации по лечению и последующему наблюдению.

Продолжительность лечения варьируется в зависимости от класса используемых лекарств. Такие агенты, как терипаратид и гормональная терапия, требуют немедленного последующего лечения другим агентом после прекращения приема лекарства; в противном случае костная масса быстро теряется. Клиницисты также должны проявлять осторожность в отношении длительного использования непрерывной терапии бисфосфонатами после 3-5 летнего периода. Пациенты также должны быть осведомлены об этих потенциально болезненных побочных эффектах, и им следует посоветовать немедленно обратиться за помощью, если они испытывают какие-либо симптомы дискомфорта в бедрах.

Любой пациент, принимающий бисфосфонаты в течение любого периода времени и имеющий легкий дискомфорт в бедрах, должен пройти следующее лечебное обследование:

• Быть проинформированным о рисках и немедленно остановить все виды деятельности, связанные с переносом веса.
• Получить рентгенограмму бедра и тазобедренного сустава по всей длине. Боль в бедре может свидетельствовать о надвигающемся патологическом, атипичном переломе бедра. Следует обратить внимание на субтрохантериальную и диафизарную области бедренной коры, особенно боковую кору, которая часто демонстрирует признаки периостальной реакции.
• Немедленно прекратить применение бисфосфоната.
• Получить направление к хирургу-ортопеду для профилактической хирургической фиксации.

Прогноз

Прогноз для пациентов с остеопенией хороший, если соблюдать рекомендации по диете и упражнениям. Плотность костей можно стабилизировать, а риск переломов еще больше снизить с помощью добавок и лекарств.