Первичный гиперпаратиреоз

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — это состояние, при котором паращитовидные железы вырабатывают слишком много паратиреоидного гормона и уровень кальция в крови повышается. Паращитовидные железы являются частью эндокринной системы, сети желез, которые выделяют гормоны в кровоток, откуда они попадают в различные области тела. Эндокринные железы выделяют гормоны, которые регулируют химические процессы (метаболизм), влияющие на функции различных органов и деятельность внутри тела.

Гормоны участвуют во многих жизненно важных процессах, включая регулирование частоты сердечных сокращений, температуры тела и артериального давления, а также дифференциации и роста клеток, и модуляции некоторых метаболических процессов. На шее есть четыре крошечные паращитовидные железы. Они размером с горошину. Гормон паращитовидной железы (наряду с витамином D) является основным регулятором уровня кальция в крови. Он также влияет на уровень фосфора в крови, рост костей и активность костных клеток.

У большинства людей с первичным гиперпаратиреозом симптомы не развиваются или проявляются только очень легкие симптомы. Первичный гиперпаратиреоз в основном поражает скелет и почки, но иногда может поражаться сердце, желудочно-кишечный тракт и нервная система. Примерно в 80–85% случаев ПГПТ вызывается доброкачественной опухолью, называемой аденомой, которая обычно обнаруживается в одной из четырех паращитовидных желез.

Признаки и симптомы

— Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз.

Наиболее частое проявление первичного гиперпаратиреоза — это когда врачи обнаруживают высокий уровень кальция в крови, но не обнаруживают сопутствующих симптомов. Это также называется бессимптомной гиперкальциемией. Некоторые люди с бессимптомным ПГПТ сообщали об утомляемости, слабости, легкой депрессии или умеренной когнитивной дисфункции, например, о легких проблемах с концентрацией или памятью. У больных также может наблюдаться потеря костной массы (низкая минеральная плотность костной ткани) и «молчащие» камни в почках и переломы позвоночника, обнаруженные при визуализации. В конце концов, бессимптомный первичный гиперпаратиреоз может прогрессировать, и у людей могут развиться симптомы, наблюдаемые в классической форме ПГПТ.

— Классический первичный гиперпаратиреоз.

Характерным признаком первичного гиперпаратиреоза является образование кальциевых камней в почках (нефролитиаз). Почечнокаменная болезнь может вызывать боли в пояснице в области почек (почечная колика) и боли внизу живота. Иногда может развиться повреждение почек, и почки могут функционировать менее эффективно, чем должны (хроническая почечная недостаточность).

Больные могут терять минеральную плотность костей, что может способствовать истончению и ослаблению костей (остеопороз). Больной может быть предрасположен к переломам костей и может испытывать боли в костях.

ПГПТ может вызвать форму заболевания костей, называемую кистозным фиброзным оститом. Однако она редко встречается. Больные склонны к переломам и могут иметь другие скелетные отклонения и боль в костях или чувствительность в пораженных районах. Кистозный фиброзный остит возникает при прогрессирующей болезни.

С классическим первичным гиперпаратиреозом связывают множество неспецифических симптомов. Неспецифический означает, что симптомы являются общими для многих различных заболеваний. Эти симптомы включают:

• непреднамеренную потерю веса;
• рвоту;
• тошноту;
• запор;
• неестественно сильную, неутолимою жажду (полидипсия);
• частое мочеиспускание (полиурия).

Некоторые пострадавшие испытывают слабость и утомляемость.

Многие люди с первичным гиперпаратиреозом сообщали о нейропсихиатрических симптомах, включая депрессию, раздражительность, психоз и снижение социального взаимодействия. Возможна когнитивная дисфункция, что означает, что могут быть проблемы с концентрацией или памятью, или люди могут испытывать нехватку ясности ума («мозговой туман»).

Иногда ПГПТ может быть связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая высокое кровяное давление (артериальная гипертензия), нерегулярные сердечные ритмы (аритмии), увеличение и утолщение левой нижней камеры сердца (гипертрофия желудочков) и уплотнение из-за накопления кальция (кальцификации) сосудов и клапанов кровеносной системы. Как правило, у людей с тяжелым первичным гиперпаратиреозом сообщалось о сердечно-сосудистых заболеваниях. Многое о взаимосвязи между первичным гиперпаратиреозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями до конца не изучено (например, основная причина сердечно-сосудистых проблем, их реакция на лечение и т.д.). Исследования продолжаются, чтобы лучше понять эти два условия и то, как они взаимодействуют или влияют друг на друга.

— Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз.

Это состояние характеризуется высоким уровнем паратиреоидного гормона, но нормальным уровнем кальция в крови. Симптомы, связанные с этой формой первичного гиперпаратиреоза, включают камни в почках, потерю костной массы и хрупкие кости, которые могут быть склонны к переломам (остеопороз). Многое в этом заболевании остается неизвестным или до конца не изученным. Некоторые исследователи полагают, что нормокальциемическая форма ПГПТ может быть ранней или легкой формой классического ПГПТ.

— Кризис паращитовидной железы (гиперкальциемии).

Кризис паращитовидной железы — редкое осложнение первичного гиперпаратиреоза. У больных развивается тяжелая гиперкальциемия, опасная для жизни. Симптомы могут включать изменения психического статуса, заболевания костей, обезвоживание и камни в почках. Иногда тошнота, рвота и сильная боль в животе. У некоторых людей с гиперкальциемией или легким гиперпаратиреозом позже развивается гиперкальциемический криз (острая паращитовидная недостаточность). У других людей гиперкальциемический криз может быть первым признаком заболевания.

Причины и факторы риска

Наиболее частой причиной первичного гиперпаратиреоза является крошечная доброкачественная опухоль, называемая аденомой. Обычно одна аденома формируется в одной из четырех паращитовидных желез, но возможно и большее количество аденом в нескольких паращитовидных железах. Аденома паращитовидной железы вызывает чрезмерную активность пораженной железы. Множественная гиперплазия желез составляет около 6-12%. Это состояние характеризуется увеличением нескольких паращитовидных желез из-за повышенной скорости воспроизводства их клеток. Множественная гиперплазия желез возникает случайно (спорадически) или как часть более крупного генетического синдрома. Двойные аденомы составляют около 2-5%.

Исследователи не знают, почему в паращитовидных железах образуются аденомы. В большинстве случаев они возникают спорадически, и обычно в семейном анамнезе заболевания нет. Иногда генетические факторы могут играть роль в развитии ПГПТ. В спорадических формах эти генетические вариации возникают после оплодотворения эмбриона и приобретаются не по наследству (соматическая мутация). При аденомах паращитовидной железы наблюдаются различные генетические изменения (например, перестройки, мутации и т.д.).

При унаследованных формах первичного гиперпаратиреоза вариации как онкогенов, так и генов-супрессоров опухоли выявляются с большей частотой, чем в общей популяции. Онкогены вызывают неконтролируемый рост, когда одна из парных копий (аллелей) является дефектной. Гены-супрессоры опухолей обычно ограничивают или останавливают рост клеток. Эти вариации передаются от родителей или возникают случайным образом, без семейного анамнеза (новая мутация).

ПГПТ можно рассматривать как часть более крупного генетического заболевания, включая множественную эндокринную неоплазию типа 1, множественную эндокринную неоплазию типа 2А, синдром гиперпаратиреоза с опухолью челюсти или семейную изолированную первичную гиперкальцинемию. Это крайне редкие нарушения.

Люди, получившие облучение в области головы и шеи, подвергаются большему риску развития первичного гиперпаратиреоза, часто через 20-40 лет после облучения.

Паращитовидные железы выделяют гормоны в ответ на низкий уровень кальция. При ПГПТ они выделяют гормоны, когда организму не нужен кальций (повышенная активность). Повышенный уровень паратиреоидного гормона заставляет кости выделять больше кальция в кровь, что приводит к повышенному уровню кальция (гиперкальциемия). Признаки и симптомы первичного гиперпаратиреоза развиваются из-за повышенного уровня паратиреоидного гормона и гиперкальциемии. Кальций — это минерал, который хранится в костях. Он важен для здоровья костей и зубов. Кальций также играет важную роль в сердечно-сосудистой системе, сокращениях мышц, свертывании крови и передаче нервных сигналов. Витамин D также помогает регулировать кальций, и его иногда не хватает у людей с ПГПТ.

Затронутые группы населения

Оценки заболеваемости и распространенности первичного гиперпаратиреоза в мире различаются. Большинство людей с этим заболеванием, более 80% в мире, не имеют никаких симптомов. Лица с симптомами, особенно тяжелыми, в развитых странах встречаются реже. Первичный гипертиреоз может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего поражает людей старше 50 лет. Заболеваемость наиболее высока среди лиц афроамериканского происхождения, за которыми следуют представители европеоидной расы. Женщины страдают примерно в три раза чаще, чем мужчины.

Заболеваемость ПГПТ составляет 20-200 новых наблюдений на 100 000 населения. В США ежегодно регистрируют около 100 000 случаев, это составляет 15,4 на 100 000, а среди пожилых людей — 150 случаев на 100 000 человек. В Европе этот показатель выше, в среднем 300 случаев на 100 000 человек.

Близкие по симптомам расстройства

Некоторые признаки или симптомы следующих заболеваний могут быть аналогичны таковым при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ). Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия — генетическое заболевание, при котором существует вариация в гене, кодирующем белок, который определяет уровень кальция в крови (рецептор, воспринимающий кальций). Иногда вариация находится в другом гене. Как и при первичном гиперпаратиреозе, содержание кальция в крови повышено. Гормон паращитовидной железы обычно находится в верхнем диапазоне нормы. У людей с этим заболеванием установлен более высокий уровень кальция в крови, чем обычно для населения в целом, и это «нормально» для их организма. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия отличается от первичного гиперпаратиреоза низким содержанием кальция в моче, семейным анамнезом и в некоторых случаях генетическим тестированием. Хирургия не излечивает и практически никогда не показана при семейной гипокальциурической гиперкальциемии.
• Изолированный семейный гиперпаратиреоз — редкое генетическое заболевание, характеризующееся повышенной активностью паращитовидных желез. У больных наблюдается повышенный уровень кальция в крови, что может вызвать слабость, утомляемость, высокое кровяное давление, камни в почках и ослабленные кости, склонные к переломам (остеопороз). Семейный изолированный гиперпаратиреоз вызывается вариацией гена, включая гены MEN1, CDC73 и CASR, и диагностируется, когда нет других связанных заболеваний эндокринных желез, кроме ПГПТ. Эти вариации наследуются по аутосомно-доминантному типу. Иногда первопричина неизвестна, и в этих генах нельзя обнаружить никаких вариаций, что позволяет предположить, что вариации в других генах могут вызвать семейный изолированный гиперпаратиреоз.
• Карцинома паращитовидных желез — редкая форма рака, поражающая паращитовидные железы. На его долю приходится около 1% или менее людей с первичным гиперпаратиреозом. У больных обычно очень высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия), они могут испытывать усталость, слабость, запоры, депрессию и спутанность сознания. Они также могут испытывать боли в костях, склонны к переломам и камням в почках. У большинства больных с этой формой рака есть разновидность гена CDC73. Карцинома паращитовидной железы может возникать сама по себе или как часть более крупного генетического заболевания. Операция по удалению пораженной ткани околощитовидной железы является основным вариантом лечения. Медикаментозные методы лечения для снижения содержания кальция в крови также иногда используются в сочетании с хирургическим вмешательством.
• Вторичный гиперпаратиреоз относится к людям, у которых гиперпаратиреоз (высокий уровень паратиреоидного гормона при нормальном уровне кальция в крови) вызван другим заболеванием. Это может включать хроническое заболевание почек, недостаток кальция в рационе, мальабсорбцию и серьезный дефицит витамина D. В некоторых случаях вторичный гиперпаратиреоз обратим при лечении основной причины.

Диагностика

Диагноз ПГПТ основывается, прежде всего, на анализах крови и мочи. Кроме того, проводится тщательная клиническая оценка симптомов и семейного анамнеза, а также ряд специализированных тестов для определения причины, воздействия на скелет и почки и необходимости хирургического вмешательства. У людей с камнями в почках можно заподозрить первичный гиперпаратиреоз.

— Анализы и обследования.

Обычные анализы крови, которые оценивают множество состояний (биохимический скрининг), могут выявить повышенный уровень кальция. Чрезмерный уровень кальция характерен для расстройства, но может быть вызван другими причинами. Анализы, которые могут измерять количество вещества, могут проводиться для определения уровня паратиреоидного гормона в крови. Повышенный уровень кальция и паратиреоидного гормона указывает на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз обычно диагностируется у людей с низкой плотностью костной ткани, когда проверяется и обнаруживается высокий уровень циркулирующих паратиреоидных гормонов и нормальный уровень кальция. В этих ситуациях следует исключить причины вторичного нормокальциемического гиперпаратиреоза, такие как дефицит витамина D или почечная недостаточность.

Для измерения минеральной плотности кости рекомендуется метод, известный как двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). Во время этого обследования человек ложится на стол, а роботизированная рука проходит над исследуемой областью. Для измерения плотности кости используется узкий луч низкоэнергетических рентгеновских лучей. Некоторым пациентам рекомендуется рентген позвоночника для выявления скрытых переломов позвоночника.

Иногда для обнаружения «молчаливых» камней в почках можно использовать компьютерную томографию или ультразвуковое исследование. Во время компьютерной томографии используются компьютер и рентгеновские лучи для создания изображения определенных структур тканей, показывающие поперечные сечения определенных тканевых структур. Ультразвук использует отраженные звуковые волны для создания изображений внутренних органов и других структур. Ультразвук — это исследование, в котором используются высокочастотные звуковые волны для создания частей органов и тканей тела. Это устройство создает звуковые волны, которые отражаются и записываются, а затем преобразуются в изображения с помощью компьютера.

Специально для выявления дефицита витамина D может быть проведен анализ крови. Рекомендуется 24-часовой сбор мочи для оценки уровня кальция и некоторых других химических веществ. Это может помочь врачам определить состояние почек и риск образования камней в почках.

Стандартные методы лечения

Хирургическое вмешательство — это основной вариант лечения первичного гиперпаратиреоза. Бдительное ожидание и применение лекарств также могут иметь значение в лечении некоторых пациентов.

— Хирургическое вмешательство.

Хирургическое удаление паращитовидных желез (паратиреоидэктомия) — единственное возможное лекарство от первичного гиперпаратиреоза. Операция, выполняемая опытным хирургом, может успешно вылечить заболевание у 95% людей. Предпочтительным хирургическим методом при поражении одной пораженной паращитовидной железы является малоинвазивная паратиреоидэктомия, которая проводится в амбулаторных условиях. Хирург сделает небольшой разрез на шее, который позволит удалить пораженную железу. Эта процедура проводится с помощью методов визуализации, чтобы в первую очередь идентифицировать и локализовать пораженную паращитовидную железу. Малоинвазивная процедура становится все более распространенным метода терапии.

Более обширная процедура называется открытая паратиреоидэктомия. Во время этой процедуры хирург идентифицирует все четыре паращитовидные железы, чтобы определить, какие из них поражены во время операции. Эта процедура включает в себя надрез, обычно в средней и нижней части шеи. Кожа загнута назад, а мышцы разделены, так что хирург может видеть каждую паращитовидную железу. Биопсия, которая включает в себя вырезание небольшого образца ткани и просмотр образца под микроскопом, выполняется на любых пораженных паращитовидных железах. Эта операция очень успешна, но более инвазивна. Открытая паратиреоидэктомия используется, когда пораженная паращитовидная железа не может быть осмотрена с помощью визуальных методов исследования до операции или когда поражены несколько желез.

Для определения пораженных паращитовидных желез и оказания помощи хирургу во время операции используются методы визуализации, включая ультразвук, сцинтиграфия с технетрилом и другие методы, такие как компьютерная томография высокого разрешения. При сцинтиграфии с технетрилом паращитовидных желез используется технетрил, радиоактивное соединение. Это соединение вводится пациенту и в конечном итоге поглощается сверхактивными паращитовидными железами. Соединение видно с помощью специальной камеры, и можно идентифицировать сверхактивные паращитовидные железы.

Хирургическое вмешательство рекомендуется всем пациентам с симптоматическим ПГПТ (у тех, у кого есть конституциональные симптомы, связанные с высоким содержанием кальция, такие как тошнота, рвота и т.д., у тех, у кого развиваются камни в почках, у кого есть переломы, связанные с этим заболеванием, и у пациентов с кистозно-фиброзным оститом). Операция также может быть полезна пациентам с бессимптомным заболеванием без каких-либо противопоказаний.

Пациенты с гиперпаратиреозом легкой степени, не перенесшие хирургического вмешательства, должны регулярно наблюдаться, чтобы определить, прогрессирует ли болезнь. Следует избегать обезвоживания, употребляя много жидкости и избегая диуретиков, которые увеличивают частоту мочеиспускания. Эти больные должны проходить мониторинг функции почек и оценку минеральной плотности костной ткани, чтобы обнаружить любое снижение или изменения.

— Лекарства.

Лекарства можно использовать для лечения некоторых людей с первичным гиперпаратиреозом, не перенесших хирургического вмешательства. Бисфосфонаты, класс препаратов, которые могут предотвратить потерю костной массы, могут использоваться для лечения остеопороза. Кальцимиметики — это лекарства, которые имитируют действие кальция на ткани и могут «обмануть» паращитовидные железы, чтобы те вырабатывали меньше паратиреоидного гормона.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило цинакальцет (Мимпара®) для лечения людей с первичным гиперпаратиреозом, которые страдают тяжелой гиперкальциемией и не могут подвергнуться хирургическому вмешательству, а также людей, гиперпаратиреоз которых возникает из-за карциномы паращитовидной железы. Препарат также одобрен при гиперпаратиреозе, вторичном по отношению к хронической болезни почек. Цинакальцет — это разновидность кальцимиметика.

Дефицит витамина D следует лечить с осторожностью, добавляя витамин D в рацион. Оптимальная доза или режим приема витамина D для людей с ПГПТ неизвестны.

Больным следует избегать обезвоживания, так как это может привести к увеличению уровня кальция. Это может произойти, когда человек становится обезвоженным из-за тошноты и рвоты во время болезни. Лицам, страдающим обезвоживанием, следует обратиться за медицинской помощью.