Что такое афтозный стоматит?
Афтозный стоматит — очаговое воспаление слизистой оболочки полости рта, при котором образуются круглые язвы (афты или эрозии). Афты поражают внутреннюю поверхность щек, небо, язык, покрываются серым или желтоватым налетом, доставляют болезненные ощущения и дискомфорт. Обычно заболевание протекает хронически, время от времени обостряется, через 7–10 дней переходит в стадию ремиссии.
Причины и факторы риска
Причина афтозного стоматита идиопатическая и многофакторная, но, вероятно, связана с активацией клеточно-опосредованной иммунной системы. Афтозные язвы не вызваны острыми инфекциями и, следовательно, не заразны. Афтозный стоматит может быть вызван местной травмой, эмоциональным или физиологическим стрессом, аллергией или повышенной чувствительностью (например, к лаурилсульфату натрия, присутствующему в зубной пасте и продуктах для гигиены полости рта, а также в таких продуктах, как корица, сыр, цитрусовые, инжир или ананас), воздействием токсинов (нитраты в питьевой воде), менструацией или изменением микробиома полости рта. Расстройство может присутствовать при мальабсорбции кишечника, энтеропатии или целиакии. До 20% случаев связаны с дефицитом гематина (железа, фолиевой кислоты, витаминов B6 и B12), хотя также могут присутствовать другие дефициты, такие как витамин D, цинк или тиамин.
Эпидемиология
Афтозный стоматит поражает примерно 20% населения в целом. Заболевание немного чаще встречается у девочек и женщин, а также среди богатых социально-экономических классов и стран. Раса не является фактором болезни. Возраст дебюта может быть в детстве, но чаще во втором и третьем десятилетии жизни, становясь реже с возрастом. Афтозный стоматит может быть проявлением синдрома Бехчета, системной красной волчанки, реактивного артрита или воспалительного заболевания кишечника (особенно болезни Крона). Эти расстройства можно исключить на основании системных признаков и симптомов.
Патофизиология
Афтозные язвы изначально и в первую очередь являются результатом опосредованной Т-клетками иммунной дисфункции, но также могут включать опосредованное нейтрофилами и тучными клетками разрушение эпителия слизистой оболочки. Поражения могут иметь изменения в нескольких межклеточных медиаторах, таких как повышение уровня интерферона гамма, фактора некроза опухоли альфа и интерлейкинов (ИЛ)-2, ИЛ-4 и ИЛ-5, а также различных молекул адгезии, вовлеченные в клеточную коммуникацию и эпителиальную целостность. Этот воспалительный процесс приводит к образованию псевдомембраны, содержащей фибринозный экссудат, бактерии, воспалительные клетки и некротические клетки слизистой оболочки.
Афтозные язвы возникают на некератинизированных слизистых оболочках ротовой полости, например, вдоль губных или щечных поверхностей, мягкого неба, дна рта, вентральной или боковой поверхности языка, зева миндалин, свободных (краевых или незакрепленных) десен, прилегающих к зубам, и альвеолярной десны в бороздах верхней и нижней челюсти. В отличие от этого язвы, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), затрагивают ороговевшие поверхности слизистой оболочки, такие как прилегающие десна и тыльную поверхность языка, губ и твердого неба.
Признаки и симптомы
Пациенты могут заметить продромальный дискомфорт жжения за день или два до появления язв. Лихорадка, сыпь, головная боль или лимфаденопатия обычно отсутствуют и позволяют предположить другой диагноз, такой как герпангина или синдром PFAPA (периодические лихорадки с афтозным стоматитом, фарингит и лимфаденит — от Periodic Fevers with Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis). Типичен анамнез предыдущих язв.
При медицинском осмотре пациенты с афтозным стоматитом выглядят хорошо и без лихорадки. Можно выявить клинические признаки обезвоживания, особенно у младенцев и детей. Поражение глаза (увеит) или гениталий предполагает другие диагнозы, такие как синдром Бехчета или синдром MAGIC (язвы во рту и гениталиях с синдромом воспаленного хряща — от Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage).
Язвы афтозного стоматита представляют собой четко очерченные очаги поражения с центральной некротической язвой с серым фибринозным экссудатом, окруженными эритематозным ореолом на неороговевшей слизистой оболочке рта. Типичные места включают слизистые оболочки щек и губ, дно рта, вентральную поверхность языка и мягкое небо. Незначительные афтозные язвы, наиболее распространенная форма афтозного стоматита, имеют диаметр менее 1 см, круглую или овальную форму, с желтой или серой псевдомембраной, окруженной воспалительным красным ореолом, и заживают обычно в течение 7-14 дней. Крупные афтозные язвы более глубокие, большие (часто 2–3 см в диаметре), могут иметь неровные приподнятые края, заживление может занять много недель или месяцев, иногда оставляя рубцы. Гораздо реже встречаются герпетиформные рецидивирующие афтозные поражения диаметром от 1 до 2 мм в скоплениях от 10 до 100 в группах или по всему рту, которые обычно заживают в течение нескольких недель.
Диагностика
Диагностика афтозного стоматита является клинической, и лабораторные исследования обычно не требуются, хотя взятие анализов может рассматриваться в устойчивых, тяжелых или повторяющихся случаях.
Общий анализ крови, демонстрирующий анемию, может указывать на дефицит гематина, такого как железа, фолиевой кислоты или витамина B12. Нейтропения может побудить рассматривать циклическую нейтропению как причину язв.
Глютенчувствительная энтеропатия (глютеновая болезнь) встречается менее чем в 5% случаев рецидивирующего афтозного стоматита и может быть идентифицирована с помощью анализа сывороточных антител к эндомизию и трансглутаминазы.
Рассматривается возможность проведения анализа на ВИЧ в случаях сложного или тяжелого поражения, стойкого герпетиформного или большого афтозного стоматита, а также при ороговении слизистой оболочки.
Лечение
Цели лечения — уменьшить боль (обеспечить адекватное увлажнение и питание), улучшить заживление и предотвратить рецидивы. Для афтозного стоматита доступно множество вариантов лечения, включая местные анестетики (бензокаин), покрывающие или окклюзионные средства (субсалицилат висмута, сукральфат, октил-2-цианоакрилат и различные биоадгезивные смягчающие пасты), антисептики (хлоргексидин и перекись водорода), противовоспалительные агенты, такие как глюкокортикостероиды (клобетазол, дексаметазон, флуоцинонид и триамцинолон), ингибиторы амлексанокса и металлопротеаз (антибактериальные препараты тетрациклинового ряда, доксициклин или миноциклин), мед и иммуномодулирующие агенты (амлексанокс, колхицин, циклоспорин, циклофосфамид, дапсон, метотрексат, монтелукаст, талидомид или ретиноиды).
Поэтапный подход к лечению афтозного стоматита включает в себя первичный местный анестетик и окклюзионные или антисептические средства для облегчения симптомов в незначительных случаях. Лечение первой линии большого или незначительного афтозного стоматита со значительными симптомами типично для местного применения стероидов в геле или смягчающей пасте для сокращения продолжительности. Другой вариант — одноразовая местная инъекция стероидов, например триамцинолона. Тяжелые рефрактерные или стойкие случаи можно дополнительно лечить системными стероидами (дексаметазон или преднизон), иммуномодулирующими средствами (перечисленными выше), пентоксифиллином или кверцетином.
Экспериментальное лечение может включать в себя различные травяные продукты или местное высушивание (например, настойкой бензоина), прижигание (например, нанесение нитрата серебра) или даже биопсию — и все это после местной анестезии. Лазерная терапия может быть эффективной в тяжелых или повторяющихся случаях. Хорошая гигиена полости рта может предотвратить рецидивы. Добавки к пище с железом, цинком или витаминами B1, B2, B6, B12 или C могут быть полезны пациентам с их дефицитом. Безглютеновая диета важна только для больных с диагнозом целиакия.
Прогноз
По определению, серьезного основного заболевания нет, и, что наиболее важно, язвы не представляют собой рак полости рта и не являются инфекционными. Однако афты способны причинять значительный дискомфорт. Существует спектр степени тяжести, с симптомами от незначительного неудобства до потери трудоспособности. В тяжелых случаях афтозного стоматита из-за боли во время еды может развиться потеря веса в результате отказа от еды. Обычно болезнь длится несколько лет, прежде чем спонтанно исчезнет в более позднем возрасте.
