Увеит

Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не предназначена для постановки диагноза и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!

Общая информация

Увеит — это состояние, которое включает воспаление увеального тракта (радужной оболочки, цилиарного тела, сосудистой оболочки) или прилегающих структур глаза (сетчатки, зрительного нерва, стекловидного тела, склеры). В большинстве случаев этиология (причина) заболевания остается неясной, часто будучи аутоиммунной по своей природе. Когда этиология известна, инфекционные агенты или травмы являются наиболее важными причинами.

  • Пациент с передним увеитом имеет боль в глазах, эритему, светобоязнь, чрезмерные слезотечение и ухудшение зрения. Боль обычно развивается через несколько часов или дней, за исключением случаев травмы. Передний хронический увеит проявляется помутнением зрения, минимальным химиозом, умеренной болью или светобоязнью, за исключением острого эпизода.
  • Задний увеит вызывает помутнение зрения. Боль, хемоз и светобоязнь, симптомы переднего увеита отсутствуют. Симптомы заднего увеита и боли предполагают повреждение передней камеры, бактериальный эндофтальмит или задний склерит.
  • В случае промежуточного увеита симптомы сходны с симптомами заднего увеита: отсутствие боли и помутнение зрения.

Обладая достаточным анамнезом, подробным физическим осмотром, использованием диагностических процедур и лабораторных анализов, офтальмолог может диагностировать болезнь в 80% случаев. Целью лечения увеита является предотвращение потери зрения, дискомфорта и заболеваемости глаз. Начальная терапия неспецифична и состоит из мидриатических агентов — циклоплегических, кортикостероидных, иммуномодулирующих и нестероидных противовоспалительных средств. Интравитреальный имплантат с дексаметазоном (Ozurdex) одобрен и показан для лечения неинфекционного увеита, поражающего задний сегмент глаза.

Позже, в зависимости от результатов лабораторных исследований и специальных анализов, может быть назначено конкретное лечение. Однако в большинстве случаев требуется только неспецифическое лечение.

Прогноз, как правило, хороший для пациентов, получающих быстрое лечение. Тяжелые осложнения — катарактаглаукома, кератопатия, макулярный отек и постоянная потеря зрения — могут возникнуть, если состояние не лечить. Тип увеита, а также тяжесть, продолжительность и ответ на лечение или другие сопутствующие заболевания остаются прогностическими факторами.

Классификация увеита

Наиболее широко используемая классификация увеита проводится в соответствии с анатомическим расположением воспаления. Эта классификация включает в себя:

  • передний увеит (ирит, иридоциклит, передний циклит);
  • промежуточный увеит (для планита, заднего циклита, гиалита);
  • задний увеит (очаговый, многоочаговый или диффузный хориоидит, хориортинит, ретинит и нейроретинит).

Еще одна клиническая классификация увеита учитывает этиологические критерии. Он состоит из трех основных категорий:

  • инфекционный увеит (бактериальный, грибковый, вирусный, паразитарный);
  • неинфекционный увеит (известные системные ассоциации, без известных системных ассоциаций);
  • маскарадный синдром (неопластический, неопухолевый).

После анатомической классификации увеит описывается следующим образом:

  • начало (внезапное или медленное);
  • продолжительность (ограниченная — до 3 месяцев или длительная — более 3 месяцев);
  • развитие (острая, рецидивирующая или хроническая);
  • латеральность (односторонняя, двусторонняя).

Локализация воспалительного процесса

Анатомическая локализация воспалительного процесса является одним из важнейших показаний к патогенезу и лечению.

Передний.

Передний увеит включает воспаление переднего сегмента глаза. Это самая распространенная форма внутриглазного воспаления. У большинства пациентов нет системного заболевания. У 50% пациентов с воспалением также преобладает переднее глазное заболевание, вызванное либо травмой, либо чаще всего идиопатическим поствирусным синдромом.

Увеитные синдромы, связанные с преимущественным вовлечением переднего сегмента, включают синдромы HLA-B27, вирусную инфекцию простого герпеса и опоясывающий лишай, гетерохромный иридоциклит Фукса и множественные артритные синдромы. Вторичное ятрогенное заболевание наблюдается в послеоперационном периоде, особенно при хирургических осложнениях, травмах, сетонных или склеротических имплантах, трансплантации роговицы, разрыве капсулы или имплантации фиксированных интраокулярных линз.

Промежуточный.

Термин промежуточный увеит используется, когда основное место воспаления находится в средней части глазного яблока и охватывает задний циклит, гиалит, хориоидит и хориоретинит. Термин промежуточный используется если есть сопутствующая инфекция (болезнь Лайма) или системное заболевание (саркоидоз). Иногда может возникнуть воспаление передних стекловидных клеток, что указывает на более ранний первоисточник заболевания. Промежуточный увеит или циклит обычно связан с основными гранулематозными заболеваниями (туберкулез, саркоидоз, болезнь Лаймасифилис).

Задний.

Задний увеит представляет собой воспаление хориоидея, сетчатки и зрительного нерва и включает ретинохориоидит, ретинит и нейроретинит. Ретинит проявляется токсоплазматической или герпетической инфекцией. Хориоидит может возникнуть при любом гранулематозном увеитиде (туберкулезе, саркоидозе, сифилисе), гистоплазмозе или при более распространенных синдромах, таких как серпиготный хориоретинит. При токсоплазмозе, вирусном ретините, лимфоме или саркоидозе может возникнуть оптический папиллит.

Панувеит.

Термин используется для ситуаций, когда нет преимущественной локализации воспаления, но воспаление наблюдается в передней камере, стекловидном теле и сетчатке/сосудистой оболочке. Диффузный увеит, панувеит или эндофтальмит обычно возникают при генерализованных инфекциях, таких как детский токсокароз, послеоперационный бактериальный эндофтальмит или тяжелый токсоплазмоз.

Патофизиологический механизм

Этиология увеита часто идиопатическая (возникающая самостоятельно). Тем не менее, известно, что возникновению заболевания способствуют генетические, травматические или инфекционные механизмы. Заболевания, которые предрасполагают пациента к увеиту, включают:

Травматический механизм считается комбинацией микробной контаминации и накопления некротических продуктов в месте повреждения, стимулирующих провоспалительные процессы.

Для инфекционной этиологии при увеите предполагается, что иммунная реакция, направленная против чужеродных молекул или антигенов, может повредить сосуды и клетки увеального тракта.

Когда увеит обнаруживается наряду с аутоиммунными состояниями, механизмом может быть реакция гиперчувствительности, включающая накопление иммунных комплексов в увеальном тракте.

Факторы риска

Хотя увеит обычно ассоциируется с системным заболеванием, примерно у 50% пациентов наблюдается идиопатический увеит, который не связан ни с каким другим клиническим синдромом. Острый нерангулематозный увеит связан с заболеваниями, связанными с антигеном лейкоцитов человека B27, включая:

Простой герпес, опоясывающий лишай , болезнь Лайма и травма также связаны с острым негранулематозным увеитом.

Хронический нерангулематозный увеит связан с ревматоидным артритом, хроническим иридоциклитом почки и гетерохромным иридоциклитом Фукса. Хронический гранулематозный увеит наблюдается при саркоидозе, сифилисе и туберкулезе.

Задний увеит обнаруживается наряду с токсоплазмозом, глазным гистоплазмозом, сифилисом, саркоидозом и у людей с иммунодефицитом герпетической инфекцией, кандидозом или цитомегаловирусом. Эмболический ретинит также может вызвать задний увеит.

Признаки и симптомы

Симптомы и признаки могут быть незаметными и могут варьироваться в зависимости от места и тяжести воспаления.

  • Передний увеит, как правило, наиболее симптоматичен, обычно проявляется болью, покраснением, светобоязнью и снижением остроты зрения. Признаки включают гиперемию конъюнктивы, прилегающей к роговице.
  • Промежуточный увеит, как правило, безболезненный и сопровождается миодезиозом и снижением остроты зрения. Острота зрения может быть снижена из-за миодезопсиса или цистоидного макулярного отека, который возникает в результате экстравации крови из кровеносных сосудов в макулу.
  • Задний увеит может вызывать различные симптомы, но чаще всего он вызывает миодезопсис и снижение остроты зрения, как в случае промежуточного увеита. Присутствующие признаки включают клетки в стекловидном теле, белые или желтоватые повреждения в сетчатке (ретинит) и/или в сосудистой оболочке (хориоидит), экссудативные отслойки сетчатки, васкулит сетчатки и отек зрительного сосочка.
  • Диффузный увеит может вызывать один или даже все вышеперечисленные симптомы и признаки.

Последствия увеита включают глубокую и необратимую потерю зрения, особенно когда он не распознается и/или неправильно обрабатывается. Наиболее распространенные осложнения включают

  • катаракту;
  • глаукома;
  • отслоение сетчатки;
  • неоваскуляризация сетчатки, зрительного нерва или радужной оболочки;
  • кистозный макулярный отек, который является наиболее распространенной причиной снижения остроты зрения при увеитах.

Диагностика

Лабораторные исследования

Могут потребоваться следующие лабораторные анализы:

  • специфическая для трепонемы серология, такая как флуоресцентный абсорбционный анализ трепонемных антител (FTA-ABS), для диагностики сифилиса
  • скорость оседания эритроцитов, лизоцим сыворотки и ангиотензинпревращающий фермент могут помочь в оценке состояния пациентов с саркоидозом; однако они не являются специфическими или чувствительными;
  • HLA-B27 генетическое типирование;
  • анализ антител к ядерным антигенам (ANA) и ревматоидного фактора (РФ) может быть назначена, если подозревается ювенильный идиопатический артрит;
  • серологию Лайма следует проводить, если есть подозрение на болезнь Лайма;
  • креатинин сыворотки, анализ мочи, включая уровень бета-2 микроглобулина;
  • ИФА тест на токсоплазмоз при заднем увеите.

Визуализационные исследования

  • Рентгенография грудной клетки помогает исключить саркоидоз и туберкулез. Однако, она не очень специфична или чувствительна.
  • КТ с высоким разрешением более чувствительна при обнаружении саркоидоза, чем обычная рентгенография, и ее следует делать, если рентгеновский снимок отрицательный, а саркоидоз подозревается в качестве этиологии воспаления глаз.
  • Рентгенограммы крестцово-подвздошного, поясничного и грудно-поясничного отделов позвоночника могут потребоваться при подозрении на анкилозирующий спондилит.
  • МРТ головного мозга может помочь в случаях подозрением на внутриглазную лимфому или на рассеянный склероз, причем эти два состояния связаны с промежуточным и стекловидным увеитом или субретинальными поражениями.

Дополнительные процедуры

  • Биопсия любых субконъюнктивальных узлов или слезных желез может помочь в диагностике саркоидоза.
  • Биопсия стекловидного тела может быть показана при наличии диагностической дилеммы или при подозрении на инфекцию или маскарадный синдром.
  • Люмбальная пункция может потребоваться для исключения внутриглазной лимфомы.

Лечение увеита

Фармакологическая терапия

Циклоплегические агенты.

Циклоплегический агент длительного действия, такой как скополамин, хоматропин, циклопентолат или даже атропин, следует использовать для предотвращения образования задних синехий при симптоматическом остром переднем увеите. Не рекомендуется длительное применение сильных циклоплегических капель.

Кортикостероиды.

Эту группу препаратов следует активно использовать на начальном этапе терапии. В большинстве случаев острого переднего увеита (связанного с HLA-B27) местные кортикостероиды, такие как преднизолон ацетат 1%, вводят сначала каждый час. Дифлупреднат может использоваться в менее частых дозах и может быть полезным, когда желателен более сильный эффект. Субконъюнктивальная инъекция стероидов позднего действия может быть полезна, если пациент не принимает местную терапию или раздражение не реагирует только на местные кортикостероиды. Субтеноновая инъекция кортикостероида пролонгированного действия, такого как ацетат триамцинолона, предназначена для более тяжелых эпизодов, особенно если она связана с отеком цистоидного желтого пятна.

В тяжелых случаях переднего увеита может потребоваться добавление орального кортикостероида в местную схему лечения. Терапия высокого внутриглазного давления проводится в соответствии с указаниями. При переднем вирусном увеите может быть полезна противовирусная терапия, включая валганцикловир для подаления цитомегаловируса. В хронических случаях, таких как передний увеит, связанный с ювенильным ревматоидным артритом, могут потребоваться системные иммуномодулирующие средства.

Системные иммуномодуляторы.

Иммуномодулирующие и иммуносупрессивные препараты могут быть полезны пациентам, которые не реагируют на кортикостероиды, страдают хроническим увеитом или у которых развиваются тяжелые побочные эффекты после применения кортикостероидов. Используются различные агенты, включая метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, микофенолат мофетил, циклофосфамид и хлорамбуцил. Миелосупрессия и вторичные инфекции являются наиболее распространенными побочными эффектами этих агентов.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа) могут быть полезны пациентам с серонегативной спондилоартропатией, включая анкилозирующий спондилит. Эти агенты включают инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб. Инфликсимаб эффективен в снижении числа эпизодов предыдущего увеита у пациентов с анкилозирующим спондилитом. И адалимумаб может быть эффективным.

Хирургическая терапия

Хирургическое вмешательство включает лечение осложнений (катаракты, отслоения сетчатки, глаукомы) или целевое лечение в случае сильного внутриглазного воспаления путем имплантации на уровне стекловидного тела некоторых устройств, которые выпускают локально мощные противовоспалительные препараты.

В большинстве случаев после правильного лечения увеит излечивается без осложнений, но для этого необходимо полное сотрудничество пациента с врачом, который должен информировать лечащего врача о любых изменениях симптомов, следовать рекомендациям офтальмолога и выполнять всё необходимое.

Течение и прогноз

Пациенты нуждаются в медицинском наблюдении, поскольку стероидная терапия постепенно сокращается до полного устранения воспаления. Пациент будет повторно обследован через 2-3 недели после прекращения приема всех лекарств, чтобы подтвердить отсутствие каких-либо признаков воспаления.

При хроническом гранулематозном раздражении терапию кортикостероидами следует продолжать в течение более длительного периода, 2-3 года. Некоторые заболевания являются хроническими и требуют очень длительного лечения. После прекращения действия иммуномодуляторов заболевание может повториться в течение нескольких месяцев.

Повторные эпизоды раздражения и вторичной терапии могут привести к образованию катаракты и развитию глаукомы. Длительная гипотония вследствие дисфункции цилиарного тела (атрофия и отслойка) встречается редко.

В случаях гранулематозного увеита у большинства пациентов будет рецидивирующий воспалительный процесс. Общий визуальный прогноз для пациентов с рецидивирующим раздражением хороший при отсутствии катаракты, глаукомы или заднего увеита.

Лилия Хабибулина/ автор статьи

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.

Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики.

Подробнее об Авторе.

Загрузка ...
ТВОЙ АЙБОЛИТ
Adblock
detector