Что такое паронихия?
Паронихия — это инфекция проксимальных и боковых складок ногтей, включая ткань, которая граничит с корнем и боковыми сторонами ногтя. Это состояние может возникать спонтанно или после травмы. Паронихия — одна из самых распространенных инфекций рук. Паронихия возникает в результате нарушения защитного барьера между ногтем и ногтевым валиком, в результате чего появляются бактерии, вызывающее в этой области воспаление. Острая паронихия обычно ограничивается одним ногтем; однако, если состояние вызвано лекарством, оно может затронуть множество ногтей.
Чтобы диагностировать паронихию, врачу необходимо получить подробный анамнез и провести физическое обследование, чтобы выявить отекшею и болезненную ногтевую складку, так как нет лабораторных исследований или изображений, которые позволили бы поставить диагноз. Инфекция обычно проста; однако наличие абсцесса не всегда очевидно. Дерматолог может справиться с паронихией в большинстве случаев, но в редких случаях, когда поражаются глубокие структуры и/или кости, может потребоваться консультация ортопеда.
Признаки и симптомы
Паронихия обычно имеет острое течение, но может возникать и хроническая паронихия.
Острая паронихия развивается по краю ногтя (боковые и задний ногтевые валики). Через несколько часов или дней при острой паронихии развивается болезненность, повышение температуры ногтей, покраснение и отек. Гной обычно накапливается под кожей по краю ногтя, а иногда и под ногтем. Иногда инфекция проникает глубоко в ткани пальца руки или ноги и может угрожать потерей пальца или, в экстремальных случаях, руки или ноги. Эти глубокие инфекции главным образом встречаются у пациентов, страдающих сахарным диабетом или другими заболеваниями, вызывающими нарушение кровообращения.
Причины и факторы риска
Классификация паронихий основана на клинической картине:
- Острая паронихия — продолжительностью менее шести недель, болезненное и гнойное состояние; чаще всего вызывается бактериальной инфекцией, особенно стафилококками.
- Хроническая паронихия — обычно вызывается механическими или химическими факторами, а иногда и инфекционной этиологией, например, грибковой инфекцией, особенно видами Candida. Факторы риска включают род занятий (посудомойка, бармен, домработница), прием некоторых лекарств (гефитиниб, эрлотиниб, сиролимус, эверолимус, вемурафениб, дабрафениб и родственные препараты) и подавленная иммунная система (сахарный диабет, ВИЧ, злокачественные новообразования).
Классификация также может быть по этиологии:
- Бактериальный, обычно стафилококки.
- Вирусный, обычно вирус простого герпеса.
- Грибковый, обычно виды Candida.
Неинфекционные причины паронихии могут включать контактные раздражители, чрезмерную влажность и реакцию на лекарственные препараты.
Эпидемиология
Паронихия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, причем соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Обычно заболевание поражает рабочих, занятых физическим трудом, или пациентов тех профессий, которые требуют от них погружения рук или ног в воду на длительное время (например, посудомойщики). Женщины среднего возраста подвергаются наибольшему риску заражения.
Патофизиология
Паронихия возникает в результате нарушения защитного барьера между ногтем и ногтевым валиком, которым является кутикула. Предрасполагающими факторами являются травмы (включая маникюр и педикюр), инфекции (включая бактериальные, вирусные и грибковые), структурные аномалии и воспалительные заболевания (например, псориаз). Организмы попадают во влажную щель ногтя, что приводит к заселению этой области. Большинство острых паронихий возникает из-за травм, обкусывания ногтей, агрессивного маникюра, искусственных ногтей и может быть связано с наличием застрявшего инородного тела. Инфекции чаще всего являются результатом золотистого стафилококка. Стрептококки и псевдомонады чаще встречаются при хронических инфекциях. Менее распространенные возбудители включают грамотрицательные организмы, дерматофиты, вирус простого герпеса и дрожжи. Дети предрасположены к острым инфекциям из-за привычного грызения ногтей и сосания пальцев, что приводит к непосредственному заражению флоры полости рта, которая включает как аэробные бактерии (S. aureus, стрептококки, Eikenella corrodens), так и анаэробные бактерии (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas spp.).
Диагностика
Паронихия чаще всего является острым воспалительным процессом, вызывающим болезненное покраснение и припухлость бокового ногтевого валика, и в первую очередь диагностируется на основании клинических проявлений. Пациент обычно обращается за помощью в течение первых нескольких дней после заражения из-за боли. История может включать недавнюю травму, инфекцию, структурные аномалии или воспалительные заболевания. Род занятий и рабочая среда — важные находки в истории болезни; домохозяйки, бармены и посудомойщики, похоже, предрасположены к развитию хронической паронихии. В анамнезе должны быть указаны любые изнурительные заболевания, такие как диабет и ВИЧ. Список лекарств, которые пациент принимает в настоящее время, может помочь определить причину хронической паронихии.
При физикальном обследовании на предмет острой паронихии выявляется эритематозный, отекший и болезненный боковой ногтевой валик. Если присутствует абсцесс, на паронихии будет видна более крупная, чем ожидалось, область побледнения, и потребуется дренирование. При хронической паронихии ногтевой валик может быть красным и опухшим. Ногтевой валик может казаться мокрым, а ногтевая пластина утолщается и обесцвечивается. Другими частыми проявлениями хронической паронихии могут быть втягивание проксимального ногтевого валика, дистрофия ногтей и потеря кутикулы.
Лечение
Паронихии обычно лечат с помощью разреза и дренажа или антибиотиков. Если есть воспаление без явного абсцесса, лечение может включать теплые ванны с водой или антисептическими растворами (хлоргексидин, повидон-йод) и антибиотиками. Теплое замачивание должно продолжаться от 10 до 15 минут несколько раз в день. Нет убедительных доказательств того, что местные антибиотики рекомендуются по сравнению с пероральными, и это может зависеть от врача на основе опыта. Используемый антибиотик должен иметь стафилококковое покрытие. В качестве местных антибиотиков могут использоваться мазь с тройным антибиотиком, бацитрацин или мупироцин.
Пациентам, не получившим эффекта от местного лечения или в более тяжелых случаях, можно назначить пероральные антибиотики; диклоксациллин (250 мг четыре раза в день) или цефалексин (500 мг три-четыре раза в день). Показания к применению антибиотиков с анаэробным покрытием включают пациентов, которым необходима пероральная вакцинация; для этого потребуется добавление клиндамицина или амоксициллина-клавуланата. Если у пациента есть факторы риска метициллинрезистентного золотистого стафилококка (включая, но не ограничиваясь: недавняя госпитализация, недавняя операция, ВИЧ/СПИД, человек находится на в медицинском учреждении на длительном уходе), выбирается антибиотик с соответствующим покрытием. Варианты включают триметоприм/сульфаметоксазол (1-2 таблетки два раза в день), клиндамицин (от 300 до 450 мг четыре раза в день) или доксициклин (100 мг два раза в день).
Если есть абсцесс, инфекция потребует дренирования. Разрез и дренаж обычно выполняются скальпелем №11, а лезвие вводится под эпонихиальную складку (боковую ногтевую складку) до тех пор, пока гной не начнет стекать. Местная анестезия обычно помогает обеспечить комфорт и полный дренаж. Абсцесс требует промывания физиологическим раствором, и если абсцесс и место разреза большие, врач может наложить на него марлю для продолжения дренирования. Если абсцесс распространяется на ногтевое ложе или связан с вросшим ногтем, может потребоваться частичное удаление ногтевой пластины. Если абсцесс присутствует и не дренирован, он может распространиться под ногтем на другую сторону и привести к сквозному абсцессу. В этом случае может потребоваться полное удаление ногтя, чтобы обеспечить адекватный дренаж и лечение. После разреза и дренажа проводятся теплые замачивания, чтобы способствовать дальнейшему дренированию, сохраняя рану открытой и предотвращая вторичную инфекцию. Пациенту следует проконсультироваться с врачом в течение следующих 24-48 часов, чтобы убедиться в дренировании и поиске признаков обострения инфекции. Обычно адекватным лечением острой паронихии является разрез и дренирование; однако, если есть значительное распространение целлюлита, могут быть назначены пероральные антибиотики, как указано выше.
При хронической паронихии пациенту необходимо как можно больше избегать травм рук. Работникам физического труда рекомендуется надевать перчатки. Лечение хронической паронихии должно указывать на грибковую этиологию. Противогрибковые препараты местного и системного действия, такие как итраконазол и тербинафин, являются вариантами, поскольку этиологический фактор при хроническом типе заболевания — это в основном виды Candida. Также необходимо лечить другие воспалительные заболевания пальцев, такие как вросшие ногти, псориаз и т. д. Если хроническая паронихия трудно поддается лечению, необходимо изучить другие причины, например злокачественные новообразования.
Прогноз
При паронихии прогноз обычно благоприятный. Острая паронихия обычно проходит в течение нескольких дней и редко повторяется у здоровых людей. Хроническая паронихия может сохраняться в течение нескольких месяцев или дольше и может повторяться у предрасположенных пациентов.
Осложнения
Острая паронихия может вызвать серьезную инфекцию руки и распространиться на подлежащие сухожилия, поэтому необходимо соответствующее лечение при первичном обращении. Этот статус может потребовать оценки и лечения ручным хирургом, поскольку он часто включает в себя санацию, вымывание или ампутацию в зависимости от тяжести инфекции. Основным осложнением хронической паронихии является дистрофия ногтей. Часто это связано с ломкими, деформированными ногтевыми пластинами. Изменение цвета ногтей — не редкое осложнение хронической паронихии.
