Пиогенная гранулема

Что такое пиогенная гранулема?

Пиогенная гранулема, иногда известная как ботриомикома, телеангиэктатическая гранулема, относится к распространенной, приобретенной доброкачественной сосудистой опухоли, которая возникает в таких тканях, как кожа и слизистые оболочки. Научно точный термин для этого образования — лобулярная капиллярная гемангиома.

Образование выглядит как одиночная красная папула на ножке, которая очень рыхлая. Реже опухоль может проявляться в виде сидячей бляшки. Образование показывает быстрый экзофитный рост с поверхностью, которая часто подвержена изъязвлениям. Она часто наблюдается на поверхности кожи или слизистых оболочек. Среди последних опухоли чаще всего встречается в полости рта. В редких случаях они могут появится на участках желудочно-кишечного тракта.

Когда образования возникают на слизистой оболочке полости рта во время беременности, особенно на десне, обычно во втором или третьем триместре, расстройство называют гранулемой беременных. В литературе описан случай, когда у пациентки развились множественные диссеминированные поражения во время терапии оральными противозачаточными таблетками, и один случай развития поражений после трансплантации почки.

Признаки и симптомы

Пиогенная гранулема обычно имеет цвет от красного/розового до пурпурного, быстро растет и может быть гладкой или грибовидной (см. фото). Более молодые поражения чаще становятся красными из-за большого количества кровеносных сосудов. Старые поражения начинают приобретать розовый цвет. Размер обычно колеблется от нескольких миллиметров до сантиметров, хотя могут возникать более мелкие или более крупные поражения. Пиогенная гранулема может быть болезненной, особенно если она расположена в той области тела, где она постоянно нарушается. Пиогенные гранулемы могут быстро расти и часто обильно кровоточат, практически не травмируясь. Они могут выделять маслообразное вещество, в результате чего поверхность становится влажной. Особенно это актуально, если гранулема расположена на коже черепа.

В 75% случаев пиогенные гранулемы появляются на десне, чаще на верхней, чем на нижней челюсти. Передние области поражаются чаще, чем задние. Образования также можно найти на губах, языке и внутренней стороне щеки. Плохая гигиена полости рта или травма обычно являются провоцирующими факторами.

Причины и факторы риска

В этиопатогенез этого заболевания вовлечены различные факторы, но точная причина неизвестна. Исследования, изучающие специфические ангиогенные факторы и пути передачи сигнала, еще не выявили единственного пути патогенеза поражения. Предлагаемые механизмы подчеркивают важность поражений, приводящих к дисбалансу проангиогенных и антиангиогенных факторов, что приводит к быстрой пролиферации капилляров неоваскулярного, рыхлого и дольчатого характера. Реактивная грануляция ткани от незначительной травмы может способствовать; однако исследования связывают только до 7% этих повреждений непосредственно с историей травмы. Другие возможные предрасполагающие факторы могут включать инфекции и ранее существовавшие сосудистые мальформации.

Гормональные факторы, по-видимому, играют роль в фенотипе этого поражения, связанном с беременностью. Также наблюдается более поздний пик заболеваемости у женщин, обычно в детородном возрасте. Противники этой теории подчеркивают малочисленность поражений слизистой оболочки влагалища, а также небольшую склонность к кожным поражениям у мужчин. Предполагается, что эстрогены и другие половые гормоны усиливают воспалительные реакции в тканях десен, особенно во время беременности. Ученным необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить их истинное значение в этиологии этого объекта.

Некоторые варианты лобулярной капиллярной гемангиомы также показали связь с приемом лекарств. Из этих вариантов множественные околоногтевые пиогенные гранулемы чаще всего возникают в связи с приемом лекарств (отчеты предполагают, что до 30% из них связаны с приемом лекарств), а также наблюдаются в сочетании с другими хроническими дерматозами, такими как атопический дерматит и псориаз. Чаще всего речь идет о следующих препаратах:

• Системные и актуальные ретиноиды
• Антиретровирусные препараты
  • Индинавир (ингибитор протеазы ВИЧ)
• Противоопухолевые препараты
  • Аналоги пиримидина: капецитабин и системный 5-фторурацил
  • Таксаны: доцетаксел и паклитаксел
  • Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR)
    • Моноклональные антитела против EGFR: цетуксимаб и панитумумаб
    • Ингибиторы тирозинкиназы EGFR (небольшие молекулы, активные при пероральном приеме): гефитиниб, эрлотиниб, лапатиниб, афатиниб и осимертиниб
  • Ингибитор тирозинкиназы (иматиниб)
  • Ингибиторы BRAF: вемурафениб, энкорафениб
• Иммунодепрессанты
  • Антагонисты фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа): этанерцепт
  • Мишени рапамицина млекопитающих (mTOR)

Было документально подтверждено, что распространенные пиогенные гранулемы — редкое явление — возникают при применении изотретиноина у пациентов с тяжелыми узловато-кистозными угрями и при использовании гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) у пациентов с иммунодефицитом.

Внутриротовые пиогенные гранулемы наблюдаются у пациентов, принимающих циклоспорин и такролимус после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Несколько сообщений о случаях подтверждают эту гипотезу, особенно с пациентами, лечившимися от острой или хронической реакции трансплантат против хозяина циклоспорином или такролимусом.

Пиогенная гранулема может возникать спонтанно во время или после лазерного лечения или криотерапии из-за ранее существовавшей сосудистой мальформации, такой как капиллярная или артериовенозная мальформация.

Эпидемиология

Пиогенная гранулема может наблюдаться у пациентов любого возраста. Существуют противоречивые отчеты об эпидемиологическом характере болезни.

В одном обзоре заболеваемость достигла пика во втором десятилетии жизни, а в некоторых исследованиях поражение показало небольшое преобладание у мужчин. Однако в этом обзоре поражения слизистой чаще встречались у женщин, чем у мужчин, и наблюдались преимущественно в четвертой декаде жизни в этой когорте.

В другом обзоре соотношение мужчин и женщин составляло 1:1,2. В этом обзоре, при рассмотрении как кожных, так и слизистых вариантов, пациенты мужского пола, как представляется, присутствуют в более молодом возрасте, как правило, с детства до конца двадцатых годов, по сравнению с женщинами, которые обычно присутствуют в более позднем возрасте от тридцати до сорока. Если рассматривать отдельно, пиогенная гранулема слизистой оболочки может возникнуть у мужчин в любое время. Для сравнения, большинство случаев у женщин случается до 40 лет.

В педиатрическом исследовании средний возраст постановки диагноза составлял от 6 до 10 лет, с преобладанием мальчиков.

Диагностика

Лобулярная капиллярная гемангиома обычно диагностируется на основании анамнеза и классических клинических данных. Анамнез должен включать в себя справки о предыдущей травме, связи с беременностью и тщательный анализ приема лекарств.

В некоторых случаях полезно дерматоскопическое обследование. Поражения показывают однородную папулу розового или красного цвета с чешуйчатым белым воротничком. Иногда можно увидеть пересекающиеся белые линии, представляющие фиброзные перегородки.

Если диагноз не может быть поставлен по клиническим причинам, требуется гистологическое исследование. Некоторые могут выбрать удаление этих поражений, чтобы уменьшить беспокойство пациента, а не диагностическую неопределенность. Независимо от решающего фактора для удаления, настоятельно рекомендуется отправить ткань на гистопатологическое подтверждение, чтобы исключить любые другие серьезные поражения.

Лечение

При лобулярных капиллярных гемангиомах часто наблюдаются изъязвления и кровотечения, что является обычной причиной, требующей лечения. Клинические испытания ограничены, и, следовательно, нет общепринятых стандартов лечения этих поражений. Различные методы лечения имеют разную степень успеха и разную частоту рецидивов.

На невидимых участках полное иссечение является предпочтительным методом удаления поражения из-за более низкой частоты рецидивов и отличного образца для гистопатологической характеристики. Иссечение проводится под местной анестезией. При наличии сидячих или рецидивирующих поражениях предпочтительным является хирургическое удаление с наложением швов, которое в целом приводит к уменьшению послеоперационного кровотечения с более низкой частотой рецидивов.

Иссечение после бритья или выскабливание с последующей электрокоагуляцией могут использоваться для косметических зон, но при этих методах чаще встречаются рецидивы. Другие методы включают нехирургические методы, такие как криотерапия, электрокаутеризация или химическое прижигание нитратом серебра без иссечения, а также лазерная терапия. К лазерам, которые видели применение, относятся импульсный лазер на красителях или лазер на углекислом газе (CO2-лазеры), а также длинноимпульсный лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм либо отдельно, либо в сочетании с хирургическим вмешательством.

Для небольших поражений в косметически чувствительных областях или при поражениях у детей практикующие врачи могут рассмотреть возможность безоперационного лечения с помощью импульсного лазера на красителях, абляции с помощью CO2-лазера или электрокаутеризации, если лазерная терапия недоступна.

Медикаментозное лечение обычно не рекомендуется. Были применены различные методы местного или внутриочагового лечения с различными ответами. К ним относятся крем с имиквимодом для местного применения, гель алитретиноина, тимолол, пропранолол и даже фенолы для лечения околоногтевых поражений. Внутриочаговые инъекции кортикостероидами, склерозантами, такими как этаноламин олеат, тетрадецилсульфат натрия, полидоканол и блеомицин, показали спорадическое улучшение у пациентов.

В случае беременности или гемангиом лобулярных капилляров, вызванных приемом лекарств, частота рецидивов после лечения выше. По возможности следует прекратить прием лекарств. Для пациентов, принимающих противоопухолевые препараты, прекращение приема которых невозможно, лечение симптоматическое.

Прогноз

Поражения не обладают злокачественным потенциалом. Однако, поскольку они не регрессируют самопроизвольно и могут кровоточить, изъязвляться или вызывать косметические уродства, по этим причинам может потребоваться лечение. Пиогенные гранулемы полости рта, встречающиеся у беременных женщин, обычно регрессируют после родов.

Частичная резекция путем иссечения после бритья или выскабливания может привести к рецидиву в будущем; следовательно, предпочтительно полное первичное иссечение. В случае рецидива необходимо полное хирургическое удаление.

Осложнения

Возможные осложнения лобулярной капиллярной гемангиомы включают:

• изъязвления;
• кровоизлияние из травмы в очаг поражения;
• вторичные инфекции;
• косметическое обезображивание, которое может причинить пациенту психологический стресс, особенно когда поражение находится на лице.