Что такое центральный несахарный диабет?
Центральный несахарный диабет (сокр. ЦНД) — это редкое заболевание, характеризующееся чрезмерной жаждой (полидипсия) и чрезмерным мочеиспусканием (полиурия). Заболевание не связано с более распространенным сахарным диабетом, при котором организм не вырабатывает или не использует должным образом инсулин.
ЦНД представляет собой явное расстройство, вызванное полным или частичным дефицитом аргинин-вазопрессина (АВП), который необходим почкам для управления водным балансом в организме. Если больные не получат воду, может произойти обезвоживание. Со временем могут развиться более серьезные симптомы, включая спутанность сознания и потерю рассудка, связанные с дегидратацией и повышением концентрации натрия в сыворотке (гипертоническая дегидратация). ЦНД может быть вызвано любым состоянием, влияющим на создание, транспорт или высвобождение вазопрессина. ЦНД может быть наследственным или приобретенным заболеванием.
Признаки и симптомы
При центральном несахарном диабете симптомы могут развиваться со временем или внезапно и могут поражать людей любого возраста. ЦНД характеризуется чрезмерной жаждой (полидипсия) и чрезмерным мочеиспусканием (полиурия) даже ночью (никтурия). Тяжесть и прогрессирование болезни варьируется от случая к случаю. У некоторых людей может быть тяжелая форма расстройства (полный ЦНД) с незначительной активностью вазопрессина или вообще без нее. Другие могут иметь легкую форму расстройства (частичный ЦНД) с остаточной активностью вазопрессина.
Без соответствующей секреции аргинин-вазопрессина люди с центральным несахарным диабетом не могут концентрировать мочу, поглощая воду в почках. Это приводит к обязательному чрезмерному выделению еще не концентрированной разбавленной мочи. Следовательно, люди должны пить чрезмерно много воды, чтобы предотвратить обезвоживание. В ответ на жажду больные могут выпивать несколько галлонов воды в день. Если пострадавшие люди лишены воды в течение длительного периода времени, произойдет быстрое обезвоживание. Жажда может быть достаточно сильной, чтобы разбудить людей от сна.
У детей могут возникнуть дополнительные симптомы, включая раздражительность, летаргию, рвоту, запор и лихорадку. Если не лечить, повторные эпизоды обезвоживания могут привести к судорогам, повреждению мозга, задержкам развития, а также к физической и умственной отсталости. Однако при правильной диагностике и своевременном лечении интеллект и дальнейшее развитие детей обычно восстанавливается, если нет более глобальных проблем в развитии мозга. У пострадавших детей может развиться недержание мочи (энурез), быстрая утомляемость, потеря веса и задержка роста.
Люди с ЦНД подвержены риску развития дегидратации и сердечно-сосудистых симптомов, включая нерегулярное сердцебиение, лихорадку, сухость кожи и слизистых оболочек, спутанность сознания, эпилепсию, изменения в сознании и, возможно, кому. У взрослых может развиться ортостатическая гипотензия, состояние, при котором происходит резкое снижение артериального давления при стоянии или сидении. Ортостатическая гипотензия может привести к головокружению или кратковременной потере сознания (синкопе).
Причины ЦНД
ЦНД вызывается частичным или полным дефицитом антидиуретического гормона, аргинина, вазопрессина. Этот недостаток обычно возникает в результате повреждения гипоталамуса или гипофиза. В крайне редких случаях дефицит вазопрессина вызван генетической мутацией, которая наследуется как аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный признак. Приблизительно в одной трети случаев конкретная причина не может быть идентифицирована (идиопатическая) и может быть аутоиммунной этиологии.
Гипоталамус — часть мозга, которая действует как связь между мозгом и эндокринной системой. Гипоталамус выпускает нейрогормоны, влияющие на секрецию других гормонов, таких как те, которые помогают в регуляции различных метаболических процессов, роста, репродуктивной функции и вегетативных функций организма. Одним из веществ, выделяемых гипоталамусом, является вазопрессин, перемещающийся по нервным волокнам в заднюю часть гипофиза.
Гипофиз представляет собой небольшую железу, расположенную рядом с основанием мозга, которая хранит несколько гормонов и выпускает их в кровоток по мере необходимости организму. Эти гормоны регулируют многие функции организма. Задняя доля гипофиза известна как нейрофиз (нейрогипофизарная область), который хранит гормоны и в конечном итоге выделяет их в кровоток. После того, как гипоталамус производит вазопрессин, гормон перемещается в гипофиз и накапливается в нейрофизе. В конечном итоге вазопрессин попадает в кровь по мере необходимости организму. Далее вазопрессин попадает в почки, где связывается с рецепторными белками, находящимися на поверхности определенных клеток почек, инициируя процесс, через который почки впитывают воду в организм. Без должного уровня вазопрессина вода не всасывается и теряется при мочеиспускании.
Повреждение гипоталамуса, гипофиза или соединения между гипоталамусом и гипофизом (стебель гипофиза) может нарушать выработку, транспортировку, хранение или выпуск вазопрессина, что, в свою очередь, ухудшает способность организма сохранять воду. Такое повреждение может возникнуть в результате:
- травмы, вызванной несчастным случаем или операцией (например, операцией по удалению опухоли в области);
- различных инфекций;
- опухолей, таких как краниофарингиома или герминома;
- редкого заболеваниями, известного как лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ);
- различных воспалительных, сосудистых или гранулематозных заболеваниях.
В редких случаях ЦНД может наследоваться как аутосомно-доминантный признак. Генетические заболевания определяются сочетанием генов определенного признака, которые находятся на хромосомах, полученных от отца и матери. Доминантные генетические нарушения возникают, когда для появления заболевания необходима только одна копия ненормального гена. Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом новой мутации (изменения гена) у пострадавшего человека. Риск передачи ненормального гена от пострадавшего родителя к потомству составляет 50% при каждой беременности, независимо от пола ребенка. Еще более редким является аутосомно-рецессивный тип наследования, при котором ни один из родителей не подвержен заболеванию, но каждый из них несет в себе аномальный ген, который при передаче потомству приводит к заболеванию.
Ученные установили, что некоторые случаи наследственного ЦНД вызваны нарушениями или изменениями (мутациями) гена аргинин-вазопрессина (АВП/AVP). Мутации гена AVP нарушают выработку (синтез) или секрецию вазопрессина.
Ген AVP расположен на коротком плече (p) хромосомы 20 (20p13). Хромосомы, которые присутствуют в ядре клеток человека, несут генетическую информацию каждого человека. Клетки человека обычно имеют 46 хромосом. Пары человеческих хромосом пронумерованы от 1 до 22, а половые хромосомы обозначены X и Y. У мужчин есть одна Х и одна Y-хромосома, а у женщин две Х-хромосомы. Каждая хромосома имеет короткое плечо, обозначенное «p», и длинное плечо, обозначенное «q». Хромосомы далее подразделяются на множество пронумерованных полос. Например, «хромосома 11p13» относится к полосе 13 на коротком плече хромосомы 11. Пронумерованные полосы указывают местоположение тысяч генов, присутствующих в каждой хромосоме.
Исследователи полагают, что некоторые случаи идиопатической ЦНД могут быть вызваны аутоиммунными факторами. Аутоиммунные расстройства возникают, когда естественная защита организма от «чужеродных» или вторгающихся организмов (вирусов, бактерий), т.е. иммунная система начинает атаковать здоровые ткани по неизвестным причинам. При центральном несахарном диабете организм вырабатывает антитела или лимфоциты, которые атакуют клетки, секретирующие вазопрессин.
ЦНД может также возникать как часть более крупного синдрома или расстройства, включая синдром Вольфрама или септо-оптическую дисплазию (синдром де Морсье).
Затронутые группы населения
ЦНД поражает мужчин и женщин в равных количествах и может возникнуть в любом возрасте. Начало чаще встречается в возрасте 10-20 лет. Наследственная форма ЦНД встречается крайне редко, в медицинской литературе сообщается о менее чем 100 случаях. По оценкам, ЦНД встречается у 1 из каждых 25 000 человек.
Диагностика ЦНД
Диагноз ЦНД можно заподозрить, основываясь на выявлении характерных признаков, в частности чрезмерной жажды и чрезмерного мочеиспускания. Для подтверждения диагноза можно использовать тщательную клиническую оценку, подробную историю болезни и различные специальные тесты. Врачи могут взять образцы крови и мочи, чтобы определить концентрацию солей и сахара в этих образцах. Соотношение этих веществ к воде в крови или моче известно как осмоляльность. Люди с ЦНД имеют высокую осмоляльность в крови и низкую осмоляльность в моче. Осмоляльность мочи может быть оценена по удельному весу, который является низким при необработанном несахарном диабете.
Дополнительные исследования могут быть необходимы для подтверждения диагноза или исключения других причин несахарного диабета. Анализ вазопрессина в крови проблематичен, поскольку он нестабилен и имеет короткий период полураспада. Копептин секретируемый вазопрессином является более стабильным. Следовательно, он обеспечивает суррогатный маркер секреции вазопрессина. Больные могут также получить диагностическую инъекцию гормона аргинина-вазопрессина или аналога вазопрессина, такого как DDAVP (см. ниже), для определения реакции почек. Люди с другой формой несахарного диабета (т.е. нефрогенным несахарным диабетом/ННД) не реагируют на добавление вазопрессина, потому что при ННД почки устойчивы к воздействию вазопрессина. Наоборот, больные с ЦНД отвечают на введение вазопрессина.
Некоторым пациентам для подтверждения диагноза может потребоваться дополнительный тест, известный как теста с водной депривацией. Во время этого теста больные не могут принимать внутрь какие-либо жидкости и могут есть только сухие продукты в течение определенного периода времени. Образцы крови и мочи будут взяты для измерения концентрации натрия в сыворотке или осмоляльности и выхода мочи, осмоляльности или удельного веса. Это обезвоживание обеспечивает стимул для секреции вазопрессина, который может быть оценен путем измерения концентрации копептина или концентрации мочи. Уровни сывороточного вазопрессина также могут быть измерены. Для предотвращения чрезмерного обезвоживания при исследовании будут контролироваться вес тела и показатели жизнедеятельности. Этот тест может использоваться для различения различных причин несахарного диабета.
Некоторым пациентам понадобятся рентгенологические исследования, включая компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы исключить опухоли головного мозга, которые могут повлиять на гипофиз, потенциальную причину ЦНД. Распространенным явлением на МРТ у детей с центральным несахарным диабетом является отсутствие «светлого пятна» в задней части седла, которое, как считается, представляет собой нейроны, содержащие вазопрессин.
Схожие по симптомам расстройства
Симптомы следующих расстройств могут быть сходными с симптомами ЦНД. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.
- Нефрогенный несахарный диабет (ННД) — редкое заболевание почек, которое может быть как приобретенным так и наследственным. ННД вызывается полной или частичной устойчивостью почек к аргинин-вазопрессину (АВП/AVP). В этой ситуации проблема не в дефекте синтеза или секреции вазопрессина, а в неспособности почек реагировать на секретируемый вазопрессин. ННД вызывает хроническую чрезмерную жажду (полидипсию), чрезмерную выработку мочи (полиурию) и потенциально обезвоживание. Если не лечить, могут развиться повторные эпизоды тяжелой дегидратации, что в конечном итоге приведет к серьезным осложнениям. Большинство случаев наследственного ННД болезнь наследуются как рецессивный признак. Редкие случаи наследуются как аутосомно-рецессивный или доминантный признак. Были идентифицированы два разных гена, вызывающих наследственный ННД: ген AVPR2 который кодирует рецептор вазопрессина и ген AQP2, кодирующий эквапорин, который облегчает транспорт воды и реабсорбцию их в почках. ННД также может приобретаться в течение жизни в результате употребления препаратов (например, литиевой терапии), заболеваний почек, закупорки мочеточника, и длительного метаболического дисбаланса, такого как низкий уровень калия в крови (гипокалиемия) или высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия).
- Сахарный диабет (инсулинозависимый диабет) является распространенным заболеванием, при котором организм не вырабатывает достаточное количество инсулина или не может правильно использовать доступный инсулин. Следовательно, организм не способен правильно транспортировать глюкозу в клетки организма. Расстройство имеет разную этиологию: генетическую и экологическую. Хотя наиболее очевидными симптомами, как правило, являются чрезмерная жажда и мочеиспускание, сахарный диабет не связан с несахарным диабетом, и поэтому методы лечения отличаются.
- Первичная психогенная полидипсия — редкое заболевание, при котором люди пьют чрезмерное количество воды в отсутствие какого-либо нормального стимула для жажды. Пострадавшие люди будут производить чрезмерное количество мочи (полиурия), потому что будут пить чрезмерное количество воды, а не потому, что не смогут концентрировать мочу. В ответ на чрезмерное потребление воды их гипофиз выделяет меньше вазопрессина. Первичная психогенная полидипсия потенциально может вызвать водную интоксикацию — состояние, которое может вызвать серьезные осложнения. Некоторые случаи первичной психогенной полидиспсии происходят как часть психического заболевания. В других случаях причина неизвестна.
Лечение центрального несахарного диабета
Важное значение имеет обеспечение правильного приема жидкости и снижение выработки мочи. Конкретные методы лечения центрального несахарного диабета включают введение определенных лекарств. Специфическая терапия варьируется в зависимости от тяжести дефицита вазопрессина. Лица с тяжелой формой расстройства могут получить заместительную терапию синтетической формой вазопрессина, известной как десмопрессин (DDAVP, 1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессин).
Десмопрессин можно принимать перорально, инъекционно или в виде назального спрея.
Больные с частичной ЦНД и остаточной активностью вазопрессина могут лечиться другими препаратами, такими как гидрохлоротиазид. Дети с несахарным диабетом особенно проблематичны, и их можно лечить, разбавляя воду и гидрохлоротиазид. Десмопрессин в этой возрастной группе следует использовать с осторожностью, поскольку детям нужно потреблять жидкости, чтобы получать адекватные калории для роста.
В случаях наследственного ЦНД для пострадавших людей и их семей будет полезно генетическое консультирование. Другое лечение симптоматическое и поддерживающее.
