Общая информация
Стенокардия Принцметала характеризуется повторяющимися эпизодами болей в груди, которые обычно возникают, когда человек отдыхает, между полуночью и ранним утром. «Типичная» стенокардия, напротив, часто вызывается физической нагрузкой или эмоциональным стрессом. Эпизоды признаков могут быть очень болезненными и могут длиться от нескольких минут до тридцати минут.
В некоторых случаях боль может распространяться от груди к голове, плечу или руке. Боль, связанная с стенокардией Принцметала, вызвана спазмом в артериях, которые снабжают кровью сердечную мышцу (коронарные артерии). Это приводит к обструкции кровотока. У некоторых людей постоянные судороги увеличивают риск серьезных осложнений, таких как опасная для жизни аритмия или сердечный приступ.
Болезнь чаще всего встречается у людей, которые курят, и у людей с высоким уровнем холестерина или высоким кровяным давлением. Однако во многих случаях она происходит по неизвестным причинам и у здоровых людей. В некоторых случаях может быть вызвана отменой алкоголя, стрессом, воздействием холода, определенными лекарствами или использованием стимуляторов, таких как кокаин.
Диагностика включает в себя результаты на электрокардиограмме, свидетельство спазмов на ангиограмме и облегчение внезапных симптомов с помощью лекарств, называемых нитратами.
Лечение во время эпизодов симптомов для облегчения боли и сокращения ее продолжительности включает использование сублингвального нитроглицерина (нитрата). Лечение для уменьшения частоты эпизодов и, возможно, снижения риска серьезных осложнений включает прием блокаторов кальциевых каналов или нитрата длительного действия. Для людей с стенокардией Принцметала, которые курят, отказ от курения может привести к значительному снижению частоты эпизодов.
Что такое стенокардия Принцметала?
Стенокардия Принцметала (синонимы: вазоспастическая стенокардия, вариантная стенокардия, спонтанная стенокардия) — это форма стенокардии, вызванная спазмом коронарной артерии, которая состоит из внезапной окклюзионной вазоконстрикции сегмента эпикардиальной артерии, что приводит к резкому сокращению коронарного кровотока.
Причины и факторы риска
В отличие от типичной стенокардии — которая часто вызывается физической нагрузкой или эмоциональным стрессом — стенокардия Принцметала почти всегда возникает, когда человек отдыхает, обычно между полуночью и ранним утром. Эти приступы могут быть очень болезненными.
Причины вариантной стенокардии: спазм в коронарных артериях (которые снабжают кровью сердечную мышцу).
Коронарные артерии могут спазмовать в результате:
- воздействие холодной погоды;
- артериальная гипертензия;
- стресса;
- высоким уровнем холестерина;
- лекарства, которые затягивают или сужают кровеносные сосуды;
- курение;
- употребление алкоголя, кокаина.
Стенокардия Принцметала составляет около 2,0% случаев госпитализации с клинической картиной нестабильной стенокардии. Чаще всего это проявляется во взрослом возрасте (от 50 до 60 лет) и показывает соотношение 5:1 среди мужчин и женщин. Курение является единственным признанным фактором риска; однако использование некоторых других вредных веществ (например, алкоголя, кокаина, 5-фторурацила, суматриптана), может также способствовать вариантной стенокардии.
В редких случаях вариантная стенокардия связана с системными вазомоторными расстройствами, такими как мигрень и феномен Рейно, что свидетельствует о наличии общего сосудистого расстройства.
Симптомы и осложнения
Основным симптомом вариантной стенокардии Принцметала является повторяющиеся эпизоды боли в груди, которые обычно возникают, когда человек отдыхает, в течение сна (около полуночи до 8 утра). Некоторые люди сообщают о чувстве «дискомфорта», а не «боли». У некоторых людей боль может распространиться на шею, челюсть, плечо или руку.
Другие ощущения во время эпизодов могут включать стеснение или давление в груди, «сердечные ожоги», тошноту, потливость, головокружение и эпизоды тахикардии. Эпизоды симптомов, как правило, длятся от 2 до 20 минут (в некоторых случаях дольше) и, как правило, похожи друг на друга.
Основные клинические осложнения
У меньшинства пациентов могут развиться тяжелые желудочковые тахиаритмии или брадиаритмии (остановка пазух, атриовентрикулярная блокада) во время ишемии миокарда, вызванной спазмом коронарных артерий, что может привести к обмороку или предсинкопе или даже остановке сердца (в основном, вызванной ишемией фибрилляция желудочков).
Кроме того, в некоторых случаях спазм может быть продолжительным и/или осложненным местным коронарным тромбозом, который может вызвать острый инфаркт миокарда.
Диагностика
Стенокардия Принцметала должна быть заподозрена у каждого пациента с приступами боли в груди, происходящими исключительно или преимущественно в покое. Хотя большинство пациентов со стенокардией в покои имеют наиболее обычную форму нестабильной стенокардии, характеризующуюся коронарным тромбозом, индивидуализация в подгруппе пациентов с вариантной стенокардией среди этих пациентов имеет решающее значение, так как возможность предотвратить спазм коронарных сосудов путем введения вазодилататора (например, кальция) — антагонисты и нитраты) позволит избежать опасных для жизни осложнений коронарного спазма, включая остановку сердца и острый инфаркт миокарда.
Приступы стенокардии обычно короткие по продолжительности (2-5 минут, но иногда только 30 секунд) и могут повторяться в группах большего количества эпизодов в течение 20-30 минут. Стенокардия обычно быстро реагирует на подъязычные нитраты и может иметь циркадный характер с преобладанием в ранние утренние или ночные часы.
Толерантность к усилиям обычно хорошо сохраняется, но физические упражнения могут вызвать спазм примерно у четверти пациентов. Вариантная стенокардия может представлять «горячие фазы» с частыми рецидивами стенокардии, чередующиеся с «холодными фазами», с ремиссией симптомов в течение недель или месяцев.
Диагноз может быть подтвержден записью кратковременного подъема сегмента ST (> 1 мм) на ЭКГ во время стенокардии. Когда во время боли трудно получить ЭКГ в 12 отведениях, диагноз часто можно установить путем регистрации ЭКГ в амбулаторных условиях в течение 24 или более часов, что часто выявляет наличие тихих ишемических эпизодов, составляющих 75-80% всех ишемических приступов.
В нескольких случаях необходимы провокационные фармакологические тесты для подтверждения диагноза вазоспастической (вариантной) стенокардии. Внутрикоронарное или внутривенное введение эргоновина или внутрикоронарную инфузию ацетилхолина можно использовать для индукции и прямой демонстрации коронарного спазма во время коронарной ангиографии.
Внутривенное эргоновое тестирование, с другой стороны, может быть безопасно выполнено также неинвазивно, при тщательном клиническом мониторинге ЭКГ с 12 отведениями, с коронарным спазмом, подтвержденным индукцией стенокардии и подъема сегмента ST.
Лечение стенокардии Принцметала
Приступы вазоспастической стенокардии могут быть эффективно предотвращены с помощью средних или высоких доз антагонистов кальция (не дигидропиридиновых и дигидропиридиновых препаратов, отдельно или в сочетании) примерно у 90% пациентов. В некоторых случаях (например, постоянство эпизодов, побочные эффекты антагонистов кальция) добавление долгосрочных нитратов полезно для контроля симптомов.
Приблизительно в 10% случаев спазм коронарной артерии может быть невосприимчивым к оптимальной сосудорасширяющей терапии и требует очень высоких доз антагонистов/нитратов кальция. В случае персистирования приступов стенокардии Принцметала могут помочь анти-альфа-адренергические препараты, такие как гуанетидин (Октадин) или клонидин (Катапресан, Гемитон, Хлофазолин, Атензина, Капрессин, Клонилон, Гипозин).
Предполагается также, что использование антиоксидантных витаминов (С и Е) улучшает эндотелиальную функцию и снижает сосудистую реактивность при стенокардии принцметала и, следовательно, может улучшать действие сосудорасширяющих препаратов, но данные об этом возможном подходе отсутствуют. Там, где это возможно, может быть добавлен открыватель K+-канала никорандил.
Последние данные, что коронарная ангиопластика со стентированием также может помочь предотвратить коронарный спазм при рефрактерном варианте стенокардии.
Полная денервация сердца с плексэктомией, с или без операции коронарного шунтирования, ранее была предложена для наиболее стойких случаев; однако процедурные риски высоки, а результаты противоречивы.
Из-за возможности долгосрочной ремиссии симптомов, у пациентов, которые становятся бессимптомными, можно попытаться постепенно отказаться от лекарственной терапии, в случае рецидива стенокардии быстро вводить вазодилататор. Однако длительное лечение вазодилататорами рекомендуется тем пациентам с признаками приступов стенокардии, которым угрожают опасные для жизни тахи- или бради-аритмии. У этих пациентов необходимо учитывать необходимость имплантации автоматического дефибриллятора сердца или кардиостимулятора соответственно.
Прогноз
При своевременном лечение прогноз благоприятный. У некоторых болезнь проходит само по себе. У других без лечения сохраняется в течение многих лет. В некоторых случаях спазм сосудов может вызывать не только стенокардию Принцметала, но и сердечный приступ, значительное и более опасное для жизни состояние.
Стенокардия Принцметала — это хроническое заболевание, которую должен лечить кардиолог, даже если прогноз в целом хороший.