Ортостатическая гипотензия

Что такое ортостатическая гипотензия?

Ортостатическая гипотензия (сокр. ОГ) — это распространенное состояние, характеризующееся падением артериального давления, которое возникает, когда человек встает. ОГ может вызвать головокружение или даже обморок. Симптомы также могут быть незаметными или отсутствовать. По определению, падение артериального давления (АД) должно быть более 20 мм рт. ст. при систолическом АД и/или более 10 мм рт. ст. при диастолическом АД в течение 3 минут после того, как человек встал из сидячего или лежащего положения на спине.

Существует множество разнообразных причин ОГ. Нейрогенная ортостатическая гипотензия (НОГ) — это редкий подтип ОГ, вызванный основными неврологическими расстройствами, которые влияют на определенную часть вегетативной нервной системы. Вегетативная нервная система — это часть нервной системы, которая регулирует некоторые непроизвольные функции организма, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление, потоотделение и т.п. и контролирует кишечник и мочевой пузырь. Лечение ортостатической гипотензии зависит от нескольких факторов, включая конкретную первопричину.

Признаки и симптомы

У некоторых людей с ОГ могут не быть заметных симптомов, несмотря на резкое падение артериального давления при вставании из положения лежа. Когда возникают симптомы, они могут сильно различаться у разных людей. Общие симптомы ортостатической гипотензии могут включать:

• головокружение;
• подавленность;
• общую слабость;
• искривление ног;
• тошноту;
• нечеткость зрения;
• усталость;
• головные боли.

Дополнительные симптомы ортостатической гипотензии могут включать боль в груди (стенокардию), боль в голове и шее (часто затрагивающую шею и плечи) и снижение когнитивных функций, например, трудности с концентрацией внимания.

Больные могут испытывать временную потерю сознания или «синкопе», состояние, известное как обморок. Обморок может развиваться постепенно или внезапно.

Серьезным осложнением ОГ является риск падения, которое может привести к физическим повреждениям, таким как перелом бедра или других костей. Постоянное падение и повышение артериального давления, связанное с ОГ, также было определено как фактор риска развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Симптомы ОГ при стоянии усугубляются повышенной температурой окружающей среды, например жаркой погодой, горячим душем, гидромассажной ванной или повышением температуры тела. ОГ часто бывает более распространенным и более тяжелым по утрам. У некоторых людей с нейрогенной ортостатической гипотензией (НОГ) развивается постпрандиальная гипотензия, которая определяется как развитие или ухудшение гипотензии примерно через 30 минут — 2 часа после еды, особенно больших приемов пищи с высоким содержанием углеводов.

Некоторые люди с НОГ могут также иметь высокое кровяное давление в положении лежа на спине. Гипертония в положении лежа на спине усложняет варианты лечения для больных.

Причины и факторы риска

Ортостатическая гипотензия может быть временным состоянием или возникать постоянно с течением времени (хроническим). Некоторые источники разбивают причины ОГ на лекарственные, ненейрогенные, первичные и вторичные нейрогенные причины. Во многих случаях основная причина ортостатической гипотензии остается неизвестной или не подтвержденной (идиопатической). Считается, что большинство идиопатических случаев имеют нейрогенную причину.

— Лекарственные препараты.

Ортостатическая гипотензия может быть вызвана определенными химиотерапевтическими препаратами, которые могут вызывать вегетативную нейропатию. Распространенной причиной ОГ является уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия) в результате чрезмерного использования лекарств, увеличивающих мочеиспускание и потерю натрия (диуретики), или лекарственной терапии, которая расширяет кровеносные сосуды (вазодилататоры) для лечения высокого кровяного давления (артериальная гипертензия), сердечной недостаточности или боли в груди (например, блокаторы кальция и нитраты).

Обычно используемые сосудорасширяющие препараты включают леводопу при болезни Паркинсона, нитроглицерин и препараты, принимаемые для лечения эректильной дисфункции (силденафил, тадалафил). Различные препараты, которые влияют на рефлексы вегетативной нервной системы, также могут вызывать ОГ, например, некоторые антипсихотические препараты (например, фенотиазин) и антидепрессанты. Алкоголь также может вызывать ОГ.

— Ненейрогенные причины.

Ненейрогенные причины могут включать гиповолемию, отказ сердечной помпы и венозное скопление.

• Гиповолемия— уменьшение объёма циркулирующей крови. Гиповолемия может быть вызвана несколькими состояниями, включая обезвоживание, хроническое кровотечение, надпочечниковую недостаточность, несахарный диабет, диарею и хроническую рвоту.
• Отказ сердечной помпы — это когда сердце не может перекачивать кровь в достаточной степени, чтобы поддерживать кровоток для удовлетворения потребностей организма, и может быть связан с блокадой сердца, нарушениями сердечного ритма (тахиаритмиями), сужением (стенозом) основной артерии тела (аорты) или инфаркт миокарда.
• Венозное скопление — нормальное явление, при котором сила тяжести заставляет кровь стекать вниз в живот и ноги при вставании. Это приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу. Есть определенные условия, вызывающие чрезмерное венозное скопление. Такие условия включают быстрое вставание после длительного сидения или лежания, длительное неподвижное стояние, лихорадку, тепловое воздействие или тяжелую углеводную пищу.

— Первичные нейрогенные причины.

Первичные нейрогенные причины относятся к людям с основным первичным расстройством, которое связано с нарушением функции вегетативной нервной системы, таким как множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона, чистая вегетативная недостаточность, дефицит дофамин-бета-гидроксилазы, болезнь тельцов Леви, семейная дизавтономия и диабетическая вегетативная нейропатия.

— Вторичные нейрогенные причины.

Вторичные нейрогенные причины могут включать в себя проблемы со спинным мозгом, такие как поперечный миелит или опухоли спинного мозга, и различные периферические нейропатии, такие как амилоидоз, синдром Гийена-Барре, сахарный диабет, а также наследственные сенсорные и вегетативные нейропатии. Лица с ОГ вследствие первичных или вторичных нейрогенных причин имеют нейрогенную ортостатическую гипотензию (НОГ).

Симптомы ортостатической гипотензии возникают в результате неспособности организма компенсировать нормальное падение артериального давления, возникающее при вставании и сидении. Когда вы встаете, сила тяжести заставляет кровь стекать в ноги и туловище. Следовательно, меньше крови возвращается в сердце, и давление наполнения сердца снижается, что приводит к уменьшению сердечного выброса. В считанные секунды организм проходит через нормальную серию непроизвольных реакций, которые компенсируют это падение артериального давления. Эти реакции контролируются вегетативной нервной системой и включают в себя сигнал о сужении кровеносных сосудов, чтобы больше крови выталкивалось вверх, и сигнал сердцу биться быстрее (учащение пульса), чтобы перекачивать больше крови и обеспечивать надлежащий кровоток и давление.

Любое прерывание этих непроизвольных процессов может привести к ОГ. Например, барорефлекс необходим для поддержания надлежащего кровяного давления и не работает должным образом у людей с НОГ. Барорефлекс относится к специализированным клеткам, называемым барорецепторами, которые заставляют вегетативную нервную систему повышать уровень определенных гормонов, называемых катехоламинами, в частности норадреналина (норэпинефрин). Норэпинефрин — это химический мессенджер, который необходим нервам для взаимодействия, чтобы вызвать сужение кровеносных сосудов и повышение артериального давления при вставании. Этот ответ известен как барорефлекс. Когда барорефлекс нарушен, организм не может вырабатывать достаточное количество норэпинефрина и не может компенсировать падение артериального давления, которое происходит при вставании, что приводит к симптомам ОГ.

Не все случаи ОГ являются следствием дисфункции вегетативной нервной системы. Состояния, вызывающие гиповолемию, такие как обезвоживание, вызывают ОГ, потому что потеря объема крови не позволяет организму компенсировать пониженное кровяное давление, возникающее при вставании. Состояния, которые влияют на сердце, такие как отказ сердечной помпы, не позволяют сердцу перекачивать кровь достаточно эффективно или быстро, чтобы компенсировать падение артериального давления, которое происходит в стоячем положении.

Затронутые группы населения

Ортостатическая гипотензия — распространенное заболевание, которым страдает около 6 процентов населения. Это состояние особенно часто встречается у пожилых людей, затрагивая не менее 10–30 процентов людей в этой группе. Также заболевание встречается у матерей в послеродовом периоде, у тех, кто находился на постельном режиме, и у подростков из-за их значительного роста в течение короткого периода времени.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих заболеваний могут быть аналогичны симптомам ортостатической гипотензии. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

• Нервно-опосредованные обмороки — общий термин для группы состояний, при которых внезапное изменение активности вегетативной нервной системы приводит к падению артериального давления. Нервно-опосредованные обмороки могут привести к временной потере сознания (синкопе). Люди часто испытывают неспецифические симптомы непосредственно перед началом эпизода (продоме). К таким симптомам относятся бледность, зевота, вздохи, тошнота и дискомфорт в животе. Обычно это сопровождается дополнительными симптомами, такими как трудности с концентрацией внимания, когнитивные нарушения и нарушения слуха и/или зрения. К этой группе нарушений относятся вазовагальные обмороки, при которых наблюдается временное нарушение кровообращения в головном мозге. Состояние может возникнуть во время эмоционального стресса, боли или легкого шока. Она также может быть следствием длительного постельного режима, анемии, лихорадки, голодания или легкой болезни сердца.
• Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) — редкое состояние, характеризующееся продолжающейся частотой сердечных сокращений более 30 ударов в минуту, возникающей после 10 минут в стоячем положении. Во многих случаях частота сердечных сокращений приближается к 120 ударам в минуту. Дополнительные симптомы включают головокружение, нечеткое зрение, дрожь и слабость, особенно в ногах. Также могут возникнуть чрезмерная утомляемость, одышка и непереносимость физических упражнений. Некоторые пациенты могут испытывать тошноту, трудности с концентрацией внимания, беспокойство, головные боли, а также боль или холод. Точная причина СПОТ неизвестна. Большинство исследователей считают, что нарушение является результатом множества факторов (например, экологических, генетических, иммунологических).

Диагностика

Несмотря на то, что симптомы иногда бывают расплывчатыми, ОГ можно диагностировать простым тестом артериального давления человека при сидячем положении, а затем сразу же после вставания. Значительное падение артериального давления во время этого теста укажет на ОГ. Частота сердечных сокращений также отслеживается как в положении сидя, так и в положении стоя, что может помочь в диагностике. Также может быть проведен тилт-тест для оценки артериального давления. В этом тесте пациент будет лежать на специальном кровати, подключенный к электрокардиограмме (ЭКГ) и тонометрам. Затем кровать наклоняется, чтобы изменить позу от лежачего положения к стоящему. Тестирование вегетативных рефлексов обеспечивает оценку вегетативных рефлексов, включая барорефлексы, и определяет, является ли расстройство нейрогенным или нет.

Подробное обследование и оценка центральной нервной системы могут быть выполнены для оценки пораженных лиц на предмет признаков или симптомов состояний, связанных с НОГ, таких как болезнь Паркинсона или множественная системная атрофия. Тщательная оценка может включать скрининг вегетативных рефлексов (для оценки адренергической, судомоторной и кардиовагальной функции), анализ пота (для оценки ангидроза), тесты на вегетативную невропатию (например, диабет, амилоид, аутоиммунитет) и измерение норадреналина в плазме крови в положении лежа на спине и стоя.

Стандартные методы лечения

Лечение ортостатической гипотензии может быть сложной задачей, поскольку конечной целью является повышение артериального давления при вставании, но это должно происходить без чрезмерного повышения артериального давления в положении лежа. Гипертония в положении лежа на спине вызывает особую проблему у людей с нейрогенной ортостатической гипотензией (НОГ).

По возможности лечат любые причины, в том числе изменяют дозу или отменяют любые препараты, вызвавшие симптом. Однако многие причины излечить невозможно, поэтому принимают меры для облегчения симптомов. Меры включают изменение образа жизни и назначение лекарственных препаратов.

Пациенты, которым требуется длительный постельный режим, должны по возможности каждый день садиться и выполнять упражнения в постели. Подниматься из положения лежа или сидя следует медленно и осторожно. В целом следует потреблять достаточное количество жидкости, ограничивать или избегать употребления алкоголя и по возможности регулярно выполнять физические упражнения. Регулярные физические упражнения умеренной интенсивности повышают тонус мышц стенок кровеносных сосудов, что снижает объем крови, скапливающийся в ногах. Симптомы ортостатической гипотензии можно облегчить, если спать на кровати с приподнятым изголовьем. У некоторых пациентов повышение потребления соли может увеличить задержку воды и снизить выраженность симптомов. Врачи могут рекомендовать увеличить потребление соли посредством обильного подсаливания пищи или приема таблеток хлорида натрия. Однако повышение потребления соли не может быть рекомендовано людям с заболеваниями сердца.

Врач может назначить флудрокортизон, препарат, который помогает организму задерживать соль и воду, тем самым предотвращая падение кровяного давления при переходе в вертикальное положение. Однако данный препарат может вызвать повышение артериального давления в положении лежа, сердечную недостаточность и снижение уровня калия в крови. Иногда врачи назначают флудрокортизон в сочетании с пропранололом или другим бета-блокатором. Мидодрин — это препарат, который вызывает сужение, как артерий, так и вен, помогая предотвратить скопление крови в венах ног. Побочные эффекты включают покалывание или онемение и зуд. Этот препарат не рекомендуется пациентам с заболеваниями коронарных или периферических артерий.

Дополнительные лекарства показали некоторую пользу при лечении ОГ, включая нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), кофеин и эритропоэтин. Эти препараты можно назначать отдельно или в комбинации.

Прогноз

Ортостатическая гипотензия может вызвать случайное падение. Состояние также связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности и инсульта. Существуют также данные наблюдений, свидетельствующие о том, что ортостатическая гипотензия в среднем возрасте увеличивает риск возможной деменции и снижения когнитивной функции.