Что такое хронический перикардит?
Хронический перикардит — это воспаление перикарда (эластичная двухслойная оболочка, покрывающая сердце), которое начинается постепенно, существует длительно и приводит к накоплению жидкости в полости перикарда или утолщению перикарда. Симптомы могут включать затрудненное дыхание, кашель и утомляемость. Для установления диагноза используется эхокардиография и иногда другие исследования. Если известна причина перикардита, то назначается ее лечение, кроме того, для облегчения симптомов рекомендуют ограничение соли и диуретики. Иногда требуется операция по удалению перикарда.
Перикардит считается хроническим, если его длительность превышает 6 месяцев. Различают два основных типа хронического перикардита.
- хронический экссудативный перикардит;
- хронический констриктивный перикардит.
При хроническом экссудативном перикардите жидкость медленно накапливается в перикардиальном пространстве между двумя листками перикарда.
Хронический констриктивный перикардит, который встречается крайне редко, как правило, развивается в результате образования рубцовой (фиброзной) ткани по всему перикарду. Фиброзная ткань имеет тенденцию к уплотнению и сжатию с течением времени, что приводит к сдавлению (компрессии) сердца. Такое сдавление препятствует нормальному наполнению сердца кровью и приводит к развитию сердечной недостаточности. Однако в связи с компрессией сердце не увеличивается в размерах, как это происходит при большинстве типов сердечной недостаточности. Поскольку для заполнения сжатого фиброзно измененным перикардом сердца кровью теперь требуется более высокое давление, давление в венах, которые возвращают кровь к сердцу, повышается. В результате возросшего венозного давления жидкость просачивается через стенки сосудов и собирается в других участках тела, например, под кожей. Иногда констриктивный перикардит развивается быстрее (например, в течение нескольких недель после операции на сердце) и считается подострым.
Причины
Как правило, причина хронического экссудативного перикардита остается неизвестной. Однако он может быть вызван онкологическим заболеванием, туберкулезом или недостаточной функцией щитовидной железы (гипотиреоз), а в некоторых случаях он возникает у лиц с хронической болезнью почек.
Как правило, причина хронического констриктивного перикардита также остается неизвестной. Среди наиболее распространенных известных причин можно отметить вирусные инфекции, лучевую терапию рака молочной железы или лимфомы с локализацией в грудной клетке, а также кардиохирургическое вмешательство. Хронический констриктивный перикардит может возникнуть из-за тех же нарушений, которые приводят к развитию острого перикардита, например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, предшествующая травма или бактериальная инфекция.
Ранее туберкулез был наиболее частой причиной хронического перикардита в Соединенных Штатах, однако в настоящее время на туберкулез приходится лишь 2% всех случаев. В Африке и Индии туберкулез по-прежнему является наиболее распространенной причиной всех форм перикардита.
Признаки и симптомы
К таким симптомам относятся:
- одышка;
- кашель;
- утомляемость.
Одышка и кашель возникают из-за повышения давления в венах легких, приводящего к просачиванию жидкости в легочные альвеолы.
Утомляемость развивается в связи с тем, что пораженный перикард препятствует нормальной работе сердца, так что сердце теряет способность перекачивать достаточно крови для удовлетворения потребностей организма.
Среди других распространенных симптомов можно отметить накопление жидкости в брюшной полости (асцит) и в ногах (отек). Иногда жидкость скапливается в пространстве между двумя листками плевры, оболочки, покрывающей легкие (это явление называется плевральным выпотом). Однако хронический перикардит обычно не вызывает боли.
Иногда воспаление протекает бессимптомно.
Хронический экссудативный перикардит может практически не вызывать симптомов при постепенном медленном накоплении жидкости. Если жидкость накапливается медленно, перикард может растягиваться постепенно, так что симптомы, вызванные сильным давлением на сердце (тампонада сердца), могут отсутствовать. Однако при быстром накоплении жидкости или при неспособности перикарда к достаточному растяжению может произойти компрессия и тампонада сердца.
Диагностика
Диагностика включает:
- эхокардиографию;
- катетеризацию или визуализирующие исследования сердца с использованием МРТ или КТ.
Симптомы являются важными подсказками, позволяющими поставить диагноз хронического перикардита, особенно в отсутствие других причин для снижения сердечной функции, таких как повышенное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия или заболевание сердечного клапана.
Для подтверждения диагноза часто назначают эхокардиографию. С ее помощью можно обнаружить жидкость в полости перикарда и формирование фиброзной ткани вокруг сердца. Она также может подтвердить наличие тампонады сердца.
В ходе рентгенологического исследования можно обнаружить отложения кальция в перикарде. Эти отложения развиваются почти у половины пациентов, страдающих хроническим констриктивным перикардитом.
Диагноз может быть подтвержден одним из двух способов.
- катетеризация сердца;
- диагностическая визуализация.
Катетеризация сердца может быть использована для измерения артериального давления в камерах сердца и крупных кровеносных сосудах. Эти измерения помогают врачам отличить перикардит от похожих заболеваний.
Для определения толщины перикарда может быть использована магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). В норме толщина перикарда составляет менее 3 мм, но при хроническом констриктивном перикардите она, как правило, увеличивается примерно до 5 мм и более.
Для определения причины хронического перикардита, например, подтверждения туберкулезного поражения, может быть выполнена биопсия. Небольшой образец перикарда удаляют во время диагностической хирургической процедуры и исследуют под микроскопом. Кроме того, образец может быть взят с использованием перикардиоскопа (волоконно-оптический трубки, применяемой для осмотра перикарда и получения образцов тканей), который вставляют через разрез в грудной клетке.
Для определения причины перикардита могут потребоваться лабораторные анализы образцов крови и жидкости из полости перикарда.
Лечение
Терапия может включать:
- лечение основного заболевания;
- иногда удаление перикардиальной жидкости или перикарда;
- при хроническом констриктивном перикардите ограничение соли и диуретиков для облегчения симптомов.
По возможности назначают лечение известных причин хронического экссудативного перикардита. Если функция сердца не нарушена, врачи используют выжидательную тактику.
Если заболевание сопровождается симптомами, или если имеется подозрение на инфекцию, выполняют баллонную перикардиотомию, дренирование с помощью иглы (пункция перикарда) или хирургическое дренирование.
— Хронический констриктивный перикардит.
Пациентам с хроническим констриктивным перикардитом для облегчения симптомов рекомендуют ограничение соли в рационе и мочегонные препараты, (препараты, стимулирующие выведение жидкости).
Однако единственным способом излечения хронического констриктивного перикардита является хирургическое удаление перикарда. Хирургическое лечение помогает около 85% пациентов. Тем не менее, поскольку риск смерти после операции составляет от 5 до 15% (и выше у лиц с тяжелой сердечной недостаточностью), большинству пациентов не делают операцию, если заболевание существенно не мешает повседневной деятельности.
Врачи обычно ждут, пока симптомы станут тяжелыми (но не настолько, что они присутствуют у пациента в покое), прежде чем делать операцию. С помощью ограничения соли в пище и приема диуретиков можно контролировать заболевание в течение нескольких месяцев или даже лет, и это может быть единственным необходимым лечением, если констриктивный перикардит носит подострый характер (например, после операции на сердце).
Прогноз
Долгосрочная выживаемость после перикардиэктомии по поводу констриктивного перикардита зависит от основной этиологии и общего клинического состояния пациента. Пациенты с идиопатическим констриктивным перикардитом выживают относительно хорошо.
Прогноз тесно связан с первопричиной, но долгосрочное выживание более вероятно при хирургическом вмешательстве, и наилучшие результаты достигаются, если операция предлагается на ранней стадии.
