Что такое гипертоническая энцефалопатия?
Гипертоническая энцефалопатия — это менее распространенный вид неотложной гипертонической болезни, проявляющийся изменениями психического статуса и сильно повышенным артериальным давлением. Это состояние, которое является одним из проявлений неотложной гипертонической болезни, требующей быстрого, но тщательного лечения.
Неотложная гипертоническая болезнь (гипертонический криз) — это опасное для жизни состояние, при котором происходит постоянное повреждение органа-мишени в результате значительного, внезапного повышения кровяного давления. Отек легких, ишемические события сердца, острая почечная недостаточность, расслоение аорты, эклампсия, ретинопатия и энцефалопатия — это состояния, которые могут возникать в результате повреждения органа из-за гипертонии.
Гипертоническая энцефалопатия — менее распространенный вид неотложной гипертонической болезни. Для него характерны признаки отека головного мозга, возникающие после тяжелого эпизода гипертонии. Это состояние обычно диагностируется врачами ретроспективно после того, как симптомы резко исчезнут с понижением артериального давления пациента, а другие причины неврологического заболевания будут исключены. Симптомы гипертонической энцефалопатии включают постепенное начало головной боли, тошноты и рвоты, за которыми следуют неврологические симптомы, такие как беспокойство, спутанность сознания, судороги и, возможно, кома. Если гипертонию лечить быстро, симптомы энцефалопатии обычно обратимы.
Признаки и симптомы
Гипертоническая энцефалопатия чаще всего встречается у людей молодого и среднего возраста, страдающих гипертонией. В целом, это состояние редко возникает даже среди людей с гипертонией. Исследования сообщают, что от 0,5 до 15% людей со злокачественной гипертонией заболевают гипертонической энцефалопатией. С развитием методов выявления и лечения гипертонии, гипертоническая энцефалопатия становится все более редкой.
Симптомы гипертонической энцефалопатии обычно начинают проявляться через 12–48 часов после внезапного и устойчивого повышения артериального давления (АД). Первое проявление этих симптомов — сильная головная боль. Головная боль возникает более чем у 75% пациентов. Пациент становится беспокойным. Через несколько часов могут последовать изменения в сознании, в том числе нарушение суждения и памяти, спутанность сознания, сонливость и ступор. Если состояние не лечить, эти неврологические симптомы могут ухудшиться и в конечном итоге перейти в кому.
Другие симптомы могут включать:
Часто наблюдаются нарушения зрения (нечеткость зрения, дефекты полуизуального поля, дальтонизм, корковая слепота). Они встречаются в 4 из 11 случаев. Могут возникнуть гемипарез, внутримозговое кровоизлияние, афазия, но они встречаются реже.
Причины и факторы риска
Гипертоническая энцефалопатия чаще всего вызывается неадекватно контролируемой первичной гипертензией. Вторичные причины гипертонии также могут предрасполагать пациентов к этому состоянию.
Гипертоническая энцефалопатия имеет много общих характеристик с другими синдромами, вызывающими отек мозга, такими как синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ), гипертоническая энцефалопатия ствола мозга и эклампсия.
Если первичная гипертензия не была ранее диагностирована, следует рассмотреть возможность обследования на предмет хронической или острой почечной недостаточности, приема симпатомиметиков (амфетамины, кокаин), побочных эффектов от лекарств, таких как иммунодепрессанты, преэклампсии и эклампсии.
Эпидемиология
В мире примерно 50% взрослого населения страдает гипертонией в той или иной степени. Экстренные случаи гипертонии составляют небольшой процент (менее 2%) случаев гипертонии в отделениях неотложной помощи. На гипертоническую энцефалопатию приходится 15% всех случаев гипертонической болезни.
Патофизиология
Обычно мозг поддерживает кровоток в узком диапазоне перфузионного давления, не подвергаясь влиянию колебаний системного артериального давления. Для здоровых людей диапазон давления составляет 50-150 мм рт. ст. церебрального перфузионного давления (ЦПД) или от 60 до 160 мм рт. ст. среднее артериальное давление (САД). ЦПД = САД — внутричерепное давление (ВЧД).
При увеличении САД возникает вазоконстрикция церебральных артериол, и, наоборот, при снижении САД происходит расширение артериол, чтобы поддерживать постоянное ЦПД. Этот адаптивный процесс поддерживает перфузию мозга на постоянном уровне, несмотря на системные изменения артериального давления. Однако внезапное и сильное повышение артериального давления может превысить этот механизм ауторегуляции, потому что артериолы ограничены в их способности сужаться. Затем повышенное внутримозговое кровяное давление вызывает нарушение гематоэнцефалического барьера, и сосудистая жидкость диффундирует через капиллярные мембраны в паренхиму головного мозга. Это приводит к развитию отека головного мозга, повышению внутричерепного давления и неврологическим расстройствам, таким как нарушение мышления, нарушение зрения и судороги.
У пациентов с хронической артериальной гипертензией сосуды головного мозга претерпевают адаптацию, такую как артериолярная гипертрофия, чтобы обеспечить более широкий диапазон ауторегуляции. Слишком быстрое снижение артериального давления у этих пациентов может вызвать церебральную ишемию при более высоком АД по сравнению с пациентами с нормальным АД.
У пациентов с нормальным артериальным давлением ранее острые эпизоды артериальной гипертензии могут вызывать гипертоническую энцефалопатию при диастолическом артериальном давлении до 100 мм рт. Этот сценарий может наблюдаться у пациентов, у которых развивается эклампсия, или у пациентов, получающих цитотоксическую и иммуносупрессивную терапию. Предполагается, что эти условия непосредственно вызывают токсическое действие на эндотелий сосудов и приводят к дисфункции гематоэнцефалического барьера.
Диагностика
Методы диагностики гипертонической энцефалопатии включают физикальное обследование, измерение артериального давления, забор крови, электрокардиографию, электроэнцефалографию, рентген грудной клетки, общий анализ мочи, анализ газов артериальной крови и визуализацию головы (компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ)) . Поскольку снижение артериального давления имеет важное значение, антигипертензивные препараты вводятся, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование обнаруживает отсутствие альфа-волн, что свидетельствует о нарушении сознания. У людей с нарушениями зрения в затылочных областях обнаруживаются медленные волны.
Лечение
Первоначальной целью лечения гипертонических кризов является быстрое снижение диастолического давления примерно до 100-105 мм рт. эта цель должна быть достигнута в течение двух-шести часов, при этом максимальное начальное падение АД не должно превышать 25 процентов от текущей стоимости. Этот уровень контроля АД позволит постепенно заживить некротические сосудистые поражения. Более агрессивная гипотензивная терапия не нужна и может снизить артериальное давление ниже ауторегуляторного диапазона, что может привести к ишемическим явлениям (например, инсульту или коронарной болезни).
После того, как АД будет контролироваться, пациента следует перевести на прием лекарств, постепенно снижая диастолическое давление до 85-90 мм рт. ст. в течение двух-трех месяцев. Первоначальное снижение диастолического давления примерно до 100 мм рт. ст. Часто связано с умеренным ухудшением функции почек; это изменение, однако, обычно носит временный характер, поскольку сосудистое заболевание имеет тенденцию к разрешению, а почечная перфузия улучшается в течение одного-трех месяцев. В этом случае нельзя отказываться от антигипертензивной терапии, если не произошло чрезмерного снижения АД. Однако смена лекарства показана, если снижение функции почек временно связано с терапией ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокатором рецепторов ангиотензина II, которые могут влиять на ауторегуляцию почек и вызывать острую почечную недостаточность у пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии.
Несколько парентеральных антигипертензивных средств наиболее часто используются в начальном лечении злокачественной гипертензии.
- Нитропруссид — артериолярный и венозный расширитель, вводимый в виде внутривенной инфузии. Нитропруссид действует в течение нескольких секунд и имеет продолжительность действия всего от двух до пяти минут. Таким образом, гипотонию можно легко обратить, временно прекратив инфузию, что дает преимущество перед перечисленными ниже лекарствами. Однако потенциальная токсичность цианида ограничивает длительное использование нитропруссида, особенно у пациентов с хронической болезнью почек.
- Никардипин — артериолярный расширитель, вводимый внутривенно.
- Клевидипин — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов короткого действия. Он снижает артериальное давление, не влияя на давление наполнения сердца и не вызывая рефлекторной тахикардии.
- Лабеталол — альфа- и бета-адреноблокатор, вводимый внутривенно или в виде инфузии. Болюс с последующей инфузией.
- Фенолдопам — агонист периферических рецепторов дофамина-1, вводимый в виде внутривенной инфузии.
- Пероральные препараты — более медленное начало действия и невозможность контролировать степень снижения АД ограничивают использование пероральных гипотензивных средств в терапии гипертонических кризов. Однако они могут быть полезны, когда нет быстрого доступа к парентеральным лекарствам, описанным выше. Как сублингвальный нифедипин, так и сублингвальный каптоприл могут значительно снизить АД в течение 10-30 минут у многих пациентов. Более быстрый ответ наблюдается при проглатывании жидкого нифедипина.
Основной риск при приеме пероральных препаратов — это ишемические симптомы (например, стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт) из-за чрезмерной и неконтролируемой гипотензивной реакции. Таким образом, следует избегать их использования при лечении гипертонических кризов, если доступны более контролируемые препараты.
Прогноз
В большинстве случаев гипертоническую энцефалопатию можно вылечить быстрым, но консервативным снижением артериального давления. Прогноз для этого состояния может варьироваться в зависимости от наличия других сопутствующих заболеваний. После выписки из больницы пациенту и врачу необходимо сохранять бдительность в лечении гипертонии. Эти пациенты подвержены риску других гипертонических кризов, если в будущем они перестанут принимать лекарства.
Осложнения
Неудача или позднее лечение неотложной гипертонической болезни может привести к почечной недостаточности, ретинопатии, инфаркту миокарда и инсульту. В частности, без своевременного лечения высокого кровяного давления у пациентов с энцефалопатией отек мозга может прогрессировать и привести к эпилептическому статусу, коме или смерти. Агрессивное лечение гипертонии не рекомендуется и может привести к ишемическим состояниям в органах-мишенях, особенно у пациентов с адаптированным механизмом ауторегуляции из-за хронической артериальной гипертензии.
