Энурез у взрослых

Что такое энурез?

Энурез — это недержание мочи, т.е. самопроизвольное испускание мочи (урины).

Энурез происходить как мужчин, так и у женщин в любом возрасте, но чаще встречается среди взрослых женщин и пожилых людей, затрагивая около 30% пожилых женщин и 15% мужчин пожилого возраста. Хотя недержание чаще встречается у пожилых людей, это не является нормальным явлением при старении. Недержание может быть внезапным и временным, если человек принимает лекарство, обладающее мочегонным эффектом, или может быть длительным (хроническим).

Типы энуреза

Существует несколько типов энуреза:​

• Неотложный — неконтролируемое истечение мочи (от умеренного до большого объема), которое происходит сразу после острого неудержимого позыва к мочеиспусканию. Необходимость вставать несколько раз в течение ночи, чтобы помочиться (никтурия), и ночное недержание являются распространенными явлениями.
• Недержание мочи при напряжении — истечение мочи в связи с резким увеличением внутрибрюшного давления (например, при кашле, чихании, смехе, наклоне или поднятии предметов). Объем истечения, как правило, от низкого до умеренного.
• Энурез вследствие переполнения мочевого пузыря — капельное выделение мочи из переполненного мочевого пузыря. Объем обычно небольшой, но истечение может быть постоянным, что приводит к большим суммарным объемам.
• Функциональное недержание — потеря мочи из-за умственного или физического недостатка, не связанного с контролем мочеиспускания. Например, человек с деменцией при болезни Альцгеймера может не распознать потребность в мочеиспускании или не знает, где найти туалет. Люди, которые прикованы к постели, могут быть не в состоянии сходить в туалет или достать утку.

Однако нередко у человека может быть несколько типов энуреза. Такое состояние описывается как смешанное недержание мочи.

Причины энуреза

Энурез может быть вызвано наличием нескольких факторов. Часто присутствует следующие несколько факторов:

• слабость сфинктера мочевого пузыря или мышц таза (так называемая «недостаточность выходного отверстия мочевого пузыря»);
• иногда блокирование пути оттока мочи из мочевого пузыря (так называемая «непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря»);
• спазм или повышение активности мышц стенки мочевого пузыря (иногда называется «сверхактивный мочевой пузырь»);
• слабость или гипоактивность мышц стенок мочевого пузыря;
• плохая координация работы мышц стенки мочевого пузыря и сфинктера мочевого пузыря;
• увеличение объема урины;
• функциональные проблемы.

Слабость или уменьшение активности мышц стенки мочевого пузыря (мочевика), непроходимость выходного отверстия мочевика или особенно одновременное наличие обоих этих нарушений могут привести к невозможности самостоятельного мочеиспускания (задержке мочи). Задержка мочи может парадоксальным образом привести к энурезу вследствие переполнения мочевого пузыря.

Увеличение объема урины (например, вызванное сахарным диабетом, использованием диуретиков или чрезмерным употреблением алкоголя или напитков с кофеином) может привести к увеличению подтекания мочи, вызвать эпизодическое недержание мочи или даже усугубить временное недержание мочи. Однако это не приведет к хроническому энурезу. Функциональные проблемы обычно увеличивают объем истечения мочи у людей, которые страдают недержанием. Однако функциональные проблемы редко являются единственной причиной возникновения постоянного энуреза.

Наиболее распространенными причинами возникновения энуреза являются:

• сверхактивный мочевик у детей и подростков;
• слабость мышц таза у женщин после родов;
• непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря у мужчин среднего возраста;
• функциональные расстройства, например, инсульт и деменция у пожилых людей.

Диагностика

Недержание мочи, как правило, не свидетельствует о нарушении, которое угрожает жизни, тем не менее, недержание мочи может вызвать смущение или ограничить деятельность человека, способствуя снижению качества жизни. Кроме того, иногда внезапное недержание мочи может быть симптомом заболевания спинного мозга. Приведенная ниже информация поможет решить, в каких случаях следует обращаться к врачу, а также узнать, что будет происходить во время обследования.

— Настораживающие признаки.

У пациентов с недержанием мочи некоторые симптомы и характеристики являются причиной для беспокойства. Они включают:

• Симптомы повреждения спинного мозга (например, слабость в ногах или потеря чувствительности в ногах или вокруг гениталий или заднего прохода).

— Когда обратиться к врачу?

Людям с настораживающими признаками следует немедленно обратиться в отделение неотложной помощи. Людям без настораживающих признаков следует связаться со своим лечащим врачом. На основании симптомов и истории болезни врач решит, насколько срочно требуется осмотр. В общем, если энурез является единственным симптомом, отсрочка на неделю не нанесет вреда.

Большинство людей стесняются сообщить своему врачу о энурезе. Некоторые люди считают, что энурез является неотъемлемой частью старения. Однако заболевание, даже если оно наблюдается в течение некоторого времени или возникает у пожилого человека, подлежит лечению. Если симптомы энуреза беспокоят, мешают повседневной деятельности или вынуждают людей ограничить свою социальную деятельность, то необходима консультация врача.

— Что делает врач?

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем они проводят физикальное обследование. Данные истории болезни и физикального обследования часто позволяют предположить причину энуреза, а также анализы, которые, возможно, потребуется выполнить.

Пациента спрашивают об обстоятельствах истечения мочи, включая количество, время суток, а также наличии каких-либо провоцирующих факторов (например, кашель, чихание или напряжение мышц). Пациента спрашивают, чувствует ли он позывы к мочеиспусканию, и если да, то появляется ли ощущение нормально или внезапно. Пациента также могут попросить оценить количество истекающей мочи. Пациента спросят, есть ли у него какие-либо дополнительные проблемы с мочеиспусканием, например, боль или жжение при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию, сложности с началом мочеиспускания или слабый поток мочи.

Иногда пациента могут попросить вести учет особенностей мочеиспускания в течение одного или двух дней. Такой учет называется ведением дневника мочеиспускания. В него записывается объем и время каждого мочеиспускания. После эпизода недержания пациент также регистрирует связанную с этим деятельность, особенно прием пищи, напитков, употребление наркотиков или сон.

Пациента спрашивают о том, есть ли у него другие заболевания, которые могут вызывать энурез, например, деменция, инсульт, камни в мочевыводящих путях, заболевания спинного мозга и другие неврологические расстройства, а также заболевания предстательной железы. Врачу необходимо знать, какие препараты принимает пациент, потому что некоторые препараты вызывают или способствуют энурезу. Женщин попросят сообщить о количестве и типе родов и каких-либо осложнениях. Все пациенты должны предоставить информацию о хирургическом вмешательстве на органах таза и брюшной полости, а мужчины — о хирургическом вмешательстве на предстательной железе.

Физикальное обследование может помочь врачу сузить перечень возможных причин. Врач проверяет интенсивность, чувствительность и рефлексы в ногах, чувствительность вокруг гениталий и заднего прохода, чтобы обнаружить нервные и мышечные проблемы, которые могут затруднить контроль функции тазовых органов.

Женщины проходят обследование органов малого таза для обнаружения патологий, которые могут привести к недержанию мочи, таких как вагинальная атрофия (изменения при менопаузе, когда слизистая оболочка влагалища становится более тонкой, сухой и менее эластичной, и которые могут сопровождаться изменениями со стороны мочевыводящих путей) или слабость мышц таза.

Мужчинам и женщинам проводится ректальное исследование для выявления признаков запора или повреждения нервов прямой кишки. Ректальное исследование у мужчин позволяет врачу проверить простату, поскольку увеличение предстательной железы или рак предстательной железы могут способствовать энурезу. Пациента могут попросить покашлять с полным мочевым пузырем для проверки возможного недержания мочи при напряжении. Женщин могут попросить повторить эту процедуру во время обследования органов малого таза, чтобы врач мог определить (пальцами), не обусловлено ли истечение мочи строением таза.

— Проведение анализов.

Нередко результаты физикального обследования позволяют врачу определить причину или факторы, способствующие энурезу. Однако во многих случаях для постановки точного диагноза необходимо выполнить определенные анализы. Стандартные анализы включают:

• анализ мочи и посев мочи;
• проверка функции почек с анализом крови, а иногда и с другими анализами;
• остаточный объем урины после мочеиспускания (для определения объема урины, которая остается в мочеточнике после мочеиспускания, используется катетер или ультразвуковой зонд);
• в некоторых случаях — уродинамическое исследование.

Уродинамическое исследование включает цистометрию, исследование скорости потока мочи и цистометрографию и проводится тогда, когда клиническая оценка и вышеуказанные тесты не выявляют причину энуреза.

• Цистометрия проводится для подтверждения неотложного недержания мочи и определения того, является ли причиной этого сверхактивный мочевой пузырь. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводится катетер. Врач измеряет, сколько воды можно ввести в мочевой пузырь до появления у человека позывов к мочеиспусканию или сокращений мочевого пузыря.
• У мужчин измеряют пиковую скорость потока мочи для определения того, вызвано ли недержание мочи непроходимостью выходного отверстия мочевого пузыря (обычно возникает при заболеваниях предстательной железы). Мужчины мочатся в специальное устройство (урофлоуметр), которое измеряет скорость потока мочи и объем выделяемой мочи.
• Цистометрография проводится в том случае, если после проведения всех других анализов не удалось выявить причину энуреза. Цистометрография — тест, который измеряет давление в мочевом пузыре при различном уровне наполненности водой. Цистометрография часто проводится совместно с электромиографией, диагностическим методом, позволяющим определить функцию сфинктера. В некоторых клиниках, оснащенных специализированным оборудованием, также можно измерить силу сжатия мочевого пузыря.

Хотя уродинамическое исследование имеет большое значение, результаты не всегда могут предсказать ответ на лечение лекарственными препаратами или оценить относительную важность различных причин.

Лечение энуреза

Во многих случаях конкретная причина энуреза поддается лечению. Существуют также общие способы снизить неудобства от энуреза, которые подходят для всех пациентов.

Когда недержание вызвано воздействием лекарственного препарата, чтобы облегчить ситуацию врачи могут назначить пациенту другой препарат или изменить режим дозирования (например, доза и время приема диуретика могут быть установлены ​​с таким расчетом, чтобы в момент начала действия препарата туалет находился поблизости). Однако пациентам не следует прекращать прием препарата или изменять его количество или режим дозирования без обсуждения со своим врачом.

При некоторых типах энуреза зачастую помогают определенные лекарственные препараты, но они должны скорее дополнять, чем заменять общие меры. Одни лекарственные препараты расслабляют мышцы стенки мочеточника, а другие повышают тонус сфинктера. Лекарственные препараты, расслабляющие сфинктер мочевого пузыря, можно применять для лечения непроходимости выходного отверстия у мужчин с неотложным недержанием или энурезом вследствие переполнения мочеточника.

— Общие рекомендации.

Независимо от типа и причины энуреза, некоторые общие меры способствуют устранению этой проблемы.

• изменение приема жидкости;
• тренировка мочевого пузыря;
• упражнения для мышц таза.

Прием жидкости можно ограничить в определенные периоды времени (например, перед выходом из дома или за 3–4 часа до сна). Врачи могут рекомендовать пациентам не употреблять жидкости, раздражающие мочеточник (например, жидкости, содержащие кофеин). Однако пациенты должны выпивать 1500–2000 мл жидкости в сутки, потому что концентрированная моча раздражает мочевой пузырь.

Тренировка мочевого пузыря — метод, подразумевающий соблюдение фиксированного графика мочеиспускания в период бодрствования. Врач совместно с пациентом устанавливает график мочеиспускания каждые 2–3 часа, подавляя позывы к мочеиспусканию в другое время (например, путем расслабления и глубокого дыхания). По мере того как пациент научится подавлять позывы к мочеиспусканию, интервал постепенно удлиняется. Аналогичный метод, называемый вынужденным мочеиспусканием, может быть использован людьми, ухаживающие за пациентом с деменцией или другими когнитивными проблемами. В этом случае у пациента спрашивают, хочет ли он в туалет, и определяются «сухие» и «мокрые» интервалы.

Часто эффективны упражнения для мышц таза (упражнения Кегеля), особенно в случае недержания мочи при стрессе. Пациенты должны тренировать правильные мышцы вокруг уретры и прямой кишки, которые останавливают поток мочи.

Мышцы плотно сжимают в течение 1–2 секунд, затем расслабляют в течение 10 секунд.

Упражнения повторяют каждый день в три подхода примерно по 10 раз.

Следует постепенно увеличивать время плотного сжатия мышц до тех пор, пока оно не достигнет 10 секунд. Так как контроль правильных мышц может вызвать определенные трудности, врачу, возможно, придется предоставить инструкции или рекомендовать использование обратной биологической связи или электрической стимуляции (электронная версия упражнений для мышц таза, в которых электрический ток используется для стимуляции правильных мышц).

— Неотложные позывы, сопровождающиеся энурезом.

Целью является расслабление мышц стенки мочеточника. В первую очередь применяются тренировка мочевого пузыря, упражнения Кегеля и методы расслабления. Также используется биологическая обратная связь. При позывах к мочеиспусканию человек может попробовать расслабиться в положении стоя на месте или сидя или напрячь мышцы таза.

Наиболее распространенными лекарственными препаратами являются оксибутинин и толтеродин. Оксибутинин доступен в форме трансдермального пластыря, геля и в таблетках. К новым препаратам относятся мирабегрон, фезотеродин, солифенацин, дарифенацин и троспий.

Если другие методы лечения неотложного энуреза не дают желаемого эффекта, то можно попробовать электрическую стимуляцию крестцовых нервов с помощью устройства наподобие кардиостимулятора, инстилляцию химических веществ в мочеточнике (если причиной является заболевание спинного мозга или головного мозга) или, в редких случаях, хирургическое вмешательство.

— Энурез при напряжении.

Лечение обычно начинается с тренировки мочевого пузыря и упражнений Кегеля. Исключение физических нагрузок, вызывающих истечение мочи (например, занятия тяжелой атлетикой), и снижение массы тела может помочь контролировать энурез.

Псевдоэфедрин может быть эффективным для лечения недостаточности выходного отверстия мочевого пузыря у женщин. Имипрамин может применяться для лечения смешанного энуреза при напряжении и неотложного недержания мочи или каждого вида недержания отдельно. Дулоксетин также применяется для лечения недержания мочи при напряжении.

Если энурез при напряжении вызвано атрофическим уретритом или вагинитом, то во многих случаях эффективным является крем с эстрогенами. Для лиц с энурезом при напряжении помогает частое мочеиспускание во избежание наполнения мочевого пузыря.

При недержании мочи при напряжении, которое не поддается лечению с помощью лекарственных препаратов и поведенческих мер, эффективным может быть хирургическое вмешательство или такие устройства, как пессарии. Процедура по установке влагалищной петли создает систему поддержки и предотвращает открытие уретры во время кашля, чихания или смеха. Чаще всего петля создается из синтетической сетки. Сетчатый имплантат эффективен, но у некоторых пациентов с сетчатым имплантатом возникают серьезные осложнения. Кроме того, врачи могут создать петлю с использованием ткани из брюшной стенки или ноги. У мужчин с энурезом при напряжении вокруг мочеиспускательного канала может быть создана сетчатая петля или установлен имплантат искусственного сфинктера мочевого пузыря, чтобы предотвратить подтекание мочи.

— Энурез вследствие переполнения мочевого пузыря.

Лечение зависит от того, является ли причиной непроходимость выходного отверстия мочеточника, слабые мышцы стенки мочеточника или одновременно обе проблемы. При недержании вследствие переполнения мочевого пузыря, вызванного непроходимостью выходного отверстия мочевого пузыря, определенные методы лечения способствуют уменьшению непроходимости (например, хирургическое вмешательство или лекарственные препараты для лечения заболеваний предстательной железы, хирургическое вмешательство по поводу цистоцеле и дилатация или стентирование при сужении уретры).

При энурезе вследствие переполнения мочевого пузыря, вызванного слабыми мышцами стенки мочеточника, лечение может включать в себя уменьшение объема мочи в мочевом пузыре путем периодического введения мочевого катетера или, в редких случаях, введения в мочеточник постоянного катетера. Цель состоит в уменьшении размера мочевого пузыря, позволяя его стенке восстановить свои функции для предотвращения его переполнения. Другие меры направлены на то, чтобы опорожнить мочеточник после мочеиспускания. Такие меры включают в себя попытку повторного мочеиспускания (двойное мочеиспускание), усилие в конце мочеиспускания и/или нажатие на нижнюю часть живота в конце мочеиспускания. Иногда для более полного опорожнения мочеточника может применяться электростимуляция.

Главное, что нужно знать пожилым людям

Хотя энурез встречается у пожилых людей, это не является нормальным явлением при старении.

С возрастом уменьшается емкость мочеточника, снижается способность задерживать мочеиспускание, непроизвольные сокращения мочеточника встречаются чаще, а сокращения мочевого пузыря становятся слабее. Таким образом, отсрочка мочеиспускания затрудняется, а опорожнение может быть неполным. Мышцы, связки и соединительная ткань таза ослабевают, способствуя возникновению энуреза. У женщин в постменопаузе снижение уровня эстрогена приводит к возникновению атрофического уретрита и атрофического вагинита, а также к снижению силы уретрального сфинктера. У мужчин увеличивается размер предстательной железы, что частично затрудняет проходимость уретры и приводит к неполному опорожнению мочеточника и нагрузкам на мышцы мочевого пузыря. Эти изменения происходят у многих здоровых пожилых людей и могут способствовать возникновению недержания, но не вызывают его.

Недержание значительно снижает качество жизни, вызывая смущение, уединение и депрессию. Недержание часто является причиной того, что пожилым людям требуется долгосрочный уход. Моча раздражает кожу, способствуя образованию пролежней у людей, которые прикованы к постели или креслу-каталке. Пожилые люди с неотложным энурезом имеют повышенный риск падений и переломов, когда торопятся в туалет.

Наиболее эффективные при многих видах недержания лекарственные препараты имеют антихолинергический эффект. Этот эффект, например, запор, сухость во рту, размытое зрение, а иногда даже спутанность сознания, могут вызывать особый дискомфорт у пожилых людей.