Что такое болезнь Гиршпрунга?
Болезнь Гиршпрунга (врожденный мегаколон, аганглиоз) — врожденное заболевание, характеризующееся отсутствием определенных нервных клеток (ганглиев) в сегменте кишечника новорожденного. Отсутствие ганглиозных клеток приводит к тому, что мышцы кишечника теряют способность перемещать стул через кишечник (перистальтика). Перистальтика — это здоровый процесс организма. Перистальтика создает волнообразные сокращения мышц, выстилающих кишечник. Эти сокращения продвигают стул и другие отходы через пищеварительную систему. Неэффективная перистальтика приводит к тому, что стул остается в кишечнике. У пострадавших могут развиться запоры и частичная или полная непроходимость кишечника. Могут возникнуть боль и дискомфорт. Если не лечить, может развиться потенциально серьезная бактериальная инфекция. Конкретные симптомы могут варьироваться от одного человека к другому. Аганглиоз может возникнуть как изолированная проблема или как часть серьезной болезни, которая поражает несколько систем органов.
Признаки и симптомы
Симптомы в период новорожденности включают неспособность прохождения мекония в течение короткого времени после рождения. Меконий — это темное липкое вещество, которое обычно присутствует в кишечнике при рождении и появляется в качестве первого испражнения ребенка после рождения. Неспособность пропустить первый стул в течение 24-48 часов наводит на мысль о болезни Гиршпрунга у ребенка.
У детей с заболеванием очень часто наблюдаются вздутие живота, боль в животе и рвота. Пострадавшие дети имеют запоры и часто демонстрируют плохой набор веса и медленный рост.
Болезнь Гиршпрунга может иногда приводить к состоянию, называемому энтероколитом, которое представляет собой воспаление тонкого кишечника и толстой кишки. Состояние часто называют энтероколитом, связанным с Гиршпрунгом. Энтероколит, является наиболее частым осложнением расстройства, встречающимся у 30-40% людей с болезнью Гиршпрунга, и может быть легким или тяжелым по своей природе. Энтероколит, связанный с Гиршпрунгом, часто сопровождается лихорадкой, взрывной диареей, вздутием живота, летаргией и рвотой. У некоторых больных с тяжелым или нелеченным энтероколитом, вызванным болезнью Гиршпрунга, может развиться сепсис, который является широко распространенной бактериальной инфекцией кровотока и потенциально опасен для жизни. Тяжелый или нелеченный энтероколит может также привести к токсическому мегаколону, другому опасному для жизни осложнению.
Приблизительно 90% начальных диагнозов ставится в течение первого года жизни. Большая часть оставшихся 10% ставятся в раннем детстве, а менее 1% — в подростковом возрасте или в зрелом возрасте. Не удивительно, что эти люди часто сообщают о запорах в течение всей жизни.
Причины
Болезнь Гиршпрунга, возникающая как изолированное расстройство, связана с мутациями в нескольких различных генах. Приблизительно у 50% пострадавших людей имеется одна из таких генетических аномалий. Эти генетические изменения приводят к тому, что люди становятся восприимчивыми или предрасположенными к развитию заболевания. Человек, генетически предрасположенный к расстройству, несет в себе ген (или гены) заболевания, но он может быть экспрессирован только в том случае, если он спровоцирован или «активирован» при определенных обстоятельствах, например, в связи с определенными факторами окружающей среды (многофакторное наследование).
Наследование этих генных изменений может быть доминантным или рецессивным в зависимости от вовлеченного гена, но, вероятно, необходимо наличие множества аномальных генов для возникновения расстройства. Аномальные гены, связанные с заболеванием, могут провоцировать разные симптомы у членов одной семьи. Если у родителей есть больной ребенок, вероятность того, что у них появится еще один ребенок с расстройством, возрастает.
Гены, связанные с заболеванием, находятся в двух основных группах, называемых генами RET и EDNRB. Когда расстройство затрагивает короткий сегмент толстой кишки, основным вовлеченным геном является ген RET, расположенный на хромосоме 10q11.2.
Когда заболевание возникает наряду с другими аномалиями, причиной часто является аномалия хромосомы или генетический синдром. Люди с синдромом Дауна подвержены большему риску развития болезни Гиршпрунга, чем люди в общей популяции. Генетические синдромы, которые могут быть связаны с аганглиозом, включают:
- синдром Вильсона-Микити;
- синдром Ваарденбурга;
- синдром Барде-Бидля;
- синдром гипоплазии развития хрящевой ткани и волосяного покрова;
- синдром врожденной центральной гиповентиляции;
- синдром Фринса;
- синдромы множественной эндокринной неоплазии 2 типа;
- синдром Смита-Лемли-Опица;
- синдром L1;
- синдром Питта-Хопкинса.
Признаки и симптомы болезни Гиршпрунга возникают из-за неспособности определенных нервных клеток, называемых ганглиями, развиваться в части толстой кишки младенца. Расстройство иногда называют нейрокристопатией, что означает, что расстройство является результатом аномалий в клетках и тканях, возникающих в нервном гребне. Нервный гребень — это временная группа клеток, находящихся в развивающемся эмбрионе. Нервный гребень дает различные типы клеток организму. При болезни Гиршпрунга ганглии не развиваются должным образом из нервного гребня. Так как ганглии отсутствуют в кишечнике, стул не может пройти через кишечник и выйти из тела через перистальтику.
Длина кишечника больного может варьироваться. Примерно у 80% пострадавших детей поражается толстая кишка, обычно называемая ободочной и прямой кишкой. Прямая кишка является последней частью толстой кишки и соединяет анус с сигмовидной кишкой. Говорят, что младенцы с отсутствием ганглиозных клеток в прямой кишке и сигмовидной толстой кишке имеют «коротко-сегментную» болезнь Гиршпрунга. В то время как приблизительно 12% детей имеют отсутствие ганглиозных клеток в большей части толстой кишки, и их заболевание называют «длинно-сегментным», и примерно у 7% отсутствует ганглиозные клетки во всей толстой кишке и, возможно, в части тонкой кишки, они называются тотальным кишечным аганглиозом.
Затронутые группы населения
Болезнь Гиршпрунга поражает мужчин в 3–4 раза чаще, чем женщин, хотя для длинно-сегментного аганглиоза соотношение полов составляет 1:1. Заболевание встречается примерно у одного из 5000 живорожденных. Заболевание обычно проявляется вскоре после рождения, но может присутствовать у детей старшего возраста и взрослых. Болезнь Гиршпрунга рассматривается у людей с тяжелым запором в анамнезе.
Близкие по симптомам расстройства
Симптомы следующих расстройств могут быть схожими с симптомами болезни Гиршпрунга. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:
- Хроническая кишечная псевдообструкция (ХКП) — это редкое, потенциально инвалидизирующее желудочно-кишечное расстройство, характеризующееся аномалиями, влияющими на непроизвольные, скоординированные мышечные сокращения (процесс, называемый перистальтикой) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Перистальтика продвигает пищу и другие вещества через пищеварительную систему под контролем нервов, клеток кардиостимулятора и гормонов. ХКП обычно возникает в результате нарушений, влияющих на мышцы или нервы, которые участвуют в перистальтике. Следовательно, перистальтика меняется и перестает эффективно работать. Симптомы ХКП напоминают симптомы, вызванные механической обструкцией тонкой кишки. Механическая обструкция относится к чему-либо (например, к опухоли, рубцовой ткани и т.д.), физически блокирующим прохождение пищи и другого материала через желудочно-кишечный тракт. У людей с ХКП такая физическая обструкция отсутствует, отсюда и термин псевдообструкция. Общие симптомы включают тошноту, рвоту, боль в животе, вздутие живота и запор. В конечном счете, нормальные потребности в питании не могут быть удовлетворены, что приводит к непреднамеренной потере веса и истощению. ХКП может потенциально вызвать серьезные, даже опасные для жизни осложнения.
В период новорожденности у некоторых других состояний могут быть признаки или симптомы, подобные тем, которые наблюдаются при болезни Гиршпрунга. Эти состояния включают сужение (атрезию) толстой кишки, вызывающее кишечную блокаду; временное состояние, называемое синдромом мекониевой пробки; мекониевая кишечная непроходимость — состояние, часто встречающееся при муковисцидозе, при котором меконий в кишечнике ребенка необычно толстый и липкий, вызывая закупорку кишечника; атрезия подвздошной кишки. Иногда некротический энтероколит может вызывать симптомы, похожие на аганглиоз.
Диагностика
Диагноз аганглиоз можно заподозрить на основании физического осмотра, полной истории болезни пациента и семьи, выявления характерных симптомов и различных специализированных тестов. Большинство людей (85-90%) диагностируются в раннем детстве. Первым симптомом обычно является неспособность пропустить меконий. Предпочтительным диагностическим инструментом при болезни Гиршпрунга является аспирационная биопсия прямой кишки. Биопсия включает хирургическое вырезание небольшого образца пораженной ткани и изучение его под микроскопом. Отсутствие ганглиозных клеток подтверждает диагноз.
Дополнительные обследования, которые можно использовать, включают рентгенографию брюшной полости, которая может выявить наличие кишечной блокады, аноректальную манометрию, которая включает использование баллонов и датчиков давления для оценки состояния и функции прямой кишки, а также контрастную или бариевую клизму, включающее использование контрастного вещества в прямой кишке. Контрастный агент — это вещество, которое используется для улучшения внешнего вида структуры или части тела на рентгеновском снимке. После использования контрастной клизмы в прямой кишке делают рентген, чтобы оценить здоровье и функцию толстой кишки.
Когда в дополнение к аганглиозу присутствуют другие аномалии, возможно, что расстройство происходит из-за хромосомной аномалии или генетического синдрома. Люди с множественными аномалиями должны пройти обследование у генетика, чтобы попытаться установить основной диагноз.
Стандартные методы лечения
Почти во всех случаях лечение болезни Гиршпрунга требует хирургического вмешательства для удаления части толстой кишки и/или прямой кишки, у которой отсутствует нормальное развитие нерва, и для соединения двух здоровых концов вместе. Есть три стандартных хирургических процедуры, предназначенные для исправления этого расстройства. Выбор процедуры зависит от подготовки и опыта хирурга. Каждая процедура удаляет пораженную часть и прикрепляет здоровую часть кишечника к прямой кишке, завершая так называемую процедуру «протягивания». В настоящее время большинство процедур выполняется в один этап.
Если ребенок родился недоношенным, имеет низкий вес при рождении или если он серьезно заболел, хирург может посоветовать родителям многоэтапную стратегию. Первым этапом является создание временной колостомы, при которой здоровый конечный кишечник, расположенный выше пораженного кишечника, выводится на поверхность живота, создавая стому. Через это отверстие или «стому» содержимое кишечника выводится в специальную сумку и удаляется. Через некоторое время выполняется процедура «протягивания» второго этапа, когда стома может быть закрыта. Большинство детей с заболеванием не нуждаются в колостомии или илеостомии.
Согласно медицинской литературе, у большинства детей после успешной операции качество жизни улучшается. Некоторым детям может потребоваться лечение кишечника после операции. В редких случаях некоторым детям может потребоваться повторная «сквозная» операция.
Прогноз
Сообщения о отдаленных результатах после окончательного лечения болезни Гиршпрунга противоречивы. Некоторые исследователи сообщают о высокой степени удовлетворенности, в то время как другие сообщают о значительной частоте запоров и недержания. В целом, более 90% пациентов с заболеванием сообщают о удовлетворительных результатах; однако многие пациенты испытывают нарушения функции кишечника в течение нескольких лет, прежде чем установится нормальное воздержание. Приблизительно 1% пациентов с расстройством имеют изнурительное недержание, требующее постоянной колостомы.
Тотальный аганглионоз толстой кишки связан с худшим прогнозом: у 33% пациентов наблюдается постоянное недержание, а 14% требуется постоянная илеостомия. Пациенты со связанными хромосомными аномалиями и синдромами также имеют плохой прогноз.
Болезнь Гиршпрунга ограничена ректосигмоидальной областью примерно в 75% случаев. Приблизительно у 60% детей с заболеванием есть сопутствующее патологии, от легких до тяжелых. Офтальмологические проблемы затрагивают 43% детей, 20% имеют врожденные аномалии мочеполовой системы, 5% имеют врожденные пороки сердца, 5% имеют нарушения слуха и 2% имеют аномалии центральной нервной системы.
