Шок

Что такое шок?

Шок представляет собой угрожающее для жизни состояние, при котором снижается доставка кислорода к органам, что вызывает поражение органов и иногда смерть. Артериальное давление обычно низкое.

• Имеется несколько причин развития шока: Низкий объем крови, нарушение насосной функции сердца или чрезмерное расширение кровеносных сосудов.
• Если причиной шока является снижение объема крови или недостаточность насосной функции сердца, пациенты могут чувствовать себя вялыми, сонными или теряют ориентацию, а их кожа становится холодной, потной и бледной, приобретает синюшный оттенок.
• Когда шок развивается в результате чрезмерного расширения кровеносных сосудов, кожа может становиться горячей на ощупь, розовой, а пульс — не слабым, а наоборот, сильным и резким («скачущим»).
• Пациентов, у которых развился шок, необходимо согреть и уложить, приподняв ноги.
• Для восстановления артериального давления назначают внутривенные растворы, кислород и иногда лекарственные препараты.

Шок развивается, когда артериальное давление становится настолько низким, что клетки организма не получают достаточного количества крови и, следовательно, не получают достаточного количества кислорода. В результате нарушается работа клеток большинства органов, в том числе головного мозга, почек, печени и сердца. Если кровоток (перфузия) в этих клетках не восстанавливается в кратчайшие сроки, они необратимо повреждаются и погибают. Если поражается или погибает большое число клеток какого-либо органа, он может выйти из строя, и человек может умереть.

Недостаточность двух или более органов называется синдромом полиорганной недостаточности (СПОН), такой диагноз обусловливает существенный риск смерти. При развитии шока пациенты нуждаются в немедленном неотложном лечении, которое они обычно получают в отделении интенсивной терапии.

Знаете ли Вы, что…

Шок не имеет ничего общего с внезапным эмоциональным стрессом.

Хотя снижение артериального давления, как правило, является причиной шока, на ранних стадиях шока давление может быть нормальным. Кроме того, артериальное давление может быть низким в отсутствие шока.

Клиническое понятие шока — это вовсе не тот «шок», который люди имеют в виду, говоря о внезапном эмоциональном стрессе.

Причины и факторы риска

Имеется несколько причин развития шока:

• низкий объем крови (гиповолемический шок);
• недостаточная насосная функция сердца (кардиогенный шок);
• чрезмерное расширение кровеносных сосудов (перераспределительный шок).

Знаете ли Вы, что…

В некоторых случаях при развитии шока давление падает до таких низких значений, которые даже невозможно измерить с помощью манометра с манжетой.

— Гиповолемический шок.

Снижение объема крови, приводящее к тому, что в сердце с каждым ударом поступает меньшее, чем обычно, количество крови и, следовательно, меньшее, чем обычно, количество крови перекачивается к органам и клеткам.

Объем крови может снижаться по причине:

• тяжелого кровотечения;
• чрезмерной потери жидкостей организмом;
• недостаточного потребления жидкости (менее часто).

Причиной быстрой кровопотери может быть:

• внешнее кровотечение, например, вызванное травмой;
• внутреннее кровотечение, например, из язвы желудка или кишечника, при разрыве кровеносного сосуда или прерывании внематочной (эктопической) беременности.

Чрезмерная потеря других биологических жидкостей, кроме крови, может быть результатом:

• обширных ожогов;
• воспаления поджелудочной железы (панкреатита);
• перфорации стенки кишечника;
• тяжелой диареи или рвоты;
• некоторых заболеваний почек;
• чрезмерного использования диуретиков, повышающих выработку мочи;
• неконтролируемого диабета.

Потребление жидкости может оказаться недостаточным при инвалидности (например, тяжелой болезни суставов) или психических нарушениях (например, болезни Альцгеймера), когда люди не потребляют достаточно жидкости, даже если могут чувствовать жажду.

— Кардиогенный шок.

Недостаточность насосной функции сердца также может привести к снижению объема крови, перекачиваемого с каждым ударом сердца. Наиболее распространенные причины недостаточности насосной функции сердца:

• осложнения инфаркта миокарда;
• образование в легких сгустка крови (тромбоэмболия легочной артерии);
• внезапное нарушение функции сердечного клапана (особенно искусственного клапана);
• нарушение сердечного ритма (аритмия);
• инфекции сердечной мышцы или сердечных клапанов;
• невозможность заполнения сердца кровью вследствие быстрого накопления жидкости в оболочке, окружающей сердце (тампонада сердца);
• другие состояния, нарушающие структуру сердца, например, разрыв сердечной стенки (разрыв миокарда).

— Перераспределительный шок.

Чрезмерное расширение кровеносных сосудов (вазодилатация) приводит к увеличению емкости кровеносных сосудов и снижению артериального давления. Это может уменьшить приток крови и доставку кислорода к органам.

Кровеносные сосуды могут чрезмерно расширяться вследствие:

• серьезной аллергической реакции (анафилаксия или анафилактический шок);
• тяжелой бактериальной инфекции (шок, вызванный такой инфекцией, называется септическим шоком);
• передозировки препаратов или попадания в организм ядов, расширяющих кровеносные сосуды;
• травм спинного и иногда головного мозга (нейрогенный шок);
• некоторых эндокринных заболеваний, например, болезни Аддисона.

Механизмы, с помощью которых эти нарушения вызывают расширение сосудов, различаются. Например, повреждение спинного мозга не пропускает нервные сигналы от мозга к кровеносным сосудам, что обычно приводит к сужению кровеносных сосудов; яды или токсины, выделяемые бактериями, могут служить непосредственной причиной расширения кровеносных сосудов.

Признаки и симптомы

В случае шока по причине снижения объема крови или недостаточной сократительной функции сердца, развивающиеся симптомы похожи между собой.

• Заболевание может начинаться с появления вялости, сонливости и дезориентации.
• Кожа становится холодной, потной и часто бледнеет, приобретая синюшный оттенок.
• Если нажать на кожу, ее обычная окраска возвращается гораздо медленнее, чем обычно.
• Кровеносные сосуды могут стать визуально более заметными, в виде голубоватой сетки под кожей.
• Пульс слабый и быстрый, за исключением случаев, когда шок вызван замедлением пульса.
• Как правило, при попытке сесть человек чувствует головокружение или может упасть в обморок.
• Дыхание частое, однако при приближении смерти дыхание и пульс замедляются.
• Давление падает настолько низко, что часто его даже невозможно измерить с помощью манометра с манжетой.
• Мочеиспускание уменьшается и в конечном итоге прекращается.
• В конце концов может наступить кома и смерть.

Если шок развивается в результате чрезмерного расширения кровеносных сосудов, симптомы несколько отличаются. Кожа может стать горячей и покраснеть, а пульс стать не слабым, а наоборот, сильным и резким («скачущим»), особенно вначале. Однако в дальнейшем при шоке по причине чрезмерного расширения кровеносных сосудов кожа также становится холодной и липкой, у человека развивается заторможенность.

На самых ранних стадиях шока, особенно это касается септического шока, многие симптомы могут отсутствовать или остаться незамеченными, если их специально не искать. У пожилых людей единственным симптомом может быть дезориентация. Выработка мочи может уменьшаться (из-за снижения кровоснабжения почек), вследствие чего отходы накапливаются в крови. Артериальное давление может снижаться.

Диагностика

Диагностика включает:

• анализы крови;
• другие обследования зависят от вероятной причины.

Диагноз шока основывается главным образом на признаках поражения органа, обнаруживаемых при осмотре врачом. Например, у пациента:

• может снижаться уровень сознания;
• может отсутствовать выработка мочи;
• может наблюдаться синюшность пальцев рук и ног (цианоз).

Также могут появляться признаки попытки компенсации низкого объема крови или недостаточной насосной функции сердца. Например, может иметь место учащенное сердцебиение (тахикардия), дыхание или обильное потоотделение.

Анализы крови могут способствовать диагностике, но ни один диагностический признак сам по себе не является исчерпывающим, и врачи оценивают каждый из них в динамике (т.е. ухудшение или улучшение) и с учетом общего состояния пациента. С помощью одного анализа крови (уровень лактата) измеряют количество отходов жизнедеятельности клеток в крови. Повышение уровня лактата в крови указывает на недостаточное получение кислорода и крови органами и на возможное развитие шока. Анализы крови, указывающие на высокое или низкое количество лейкоцитов или бактерий либо других микроорганизмов в крови, могут способствовать определению инфекции, которая может вызывать септический шок.

Анализы крови могут также указывать на поражение конкретных органов. Например, высокий уровень креатинина может указывать на поражение почек, а высокий уровень тропонина может указывать на поражение сердца.

Выполняются другие обследования в зависимости от вероятной причины шока. Например, при подозрении на серьезную инфекцию врач назначает бактериологический посев крови и других жидкостей организма. Если у пациента имеются признаки проблем со стороны сердца, его могут направить на электрокардиографию и другие визуализирующие исследования сердца.

Стандартные методы лечения

Лечение включает:

• обращение за помощью и остановка кровотечения;
• внутривенные растворы и/или переливание крови;
• иногда препараты для повышения артериального давления;
• другие мероприятия в зависимости от причины.

Первая помощь

Наиболее важно — обратиться за помощью и добиться остановки любого обширного кровотечения. После этого человека нужно согреть и уложить, приподняв ноги.

Когда прибудет бригада скорой медицинской помощи, больному могут дать кислородную маску или установить дыхательную трубку. Чтобы поднять давление, можно вводить в вену (внутривенно) жидкости с большой скоростью и в больших объемах.

По прибытии в отделение неотложной помощи пациенту может быть назначено переливание крови, если шок вызван кровотечением. Как правило, перед переливанием крови проводят перекрестную пробу на соответствие, но в чрезвычайной ситуации, когда для этого нет времени, можно переливать кровь I отрицательной группы.

Если шок вызван тяжелой инфекцией, назначаются внутривенные растворы и антибиотики. Если шок вызван инфарктом миокарда или другой проблемой со стороны сердца, могут потребоваться другие процедуры или хирургическое вмешательство.

При некоторых типах шока могут внутривенно вводиться препараты для повышения артериального давления. Однако врачи используют такие препараты лишь кратковременно, поскольку они могут уменьшить приток крови к другим тканям в организме или вызвать нарушение сердечного ритма. Препараты могут привести к повышению артериального давления посредством:

• сужения кровеносных сосудов, как например при введении адреналина (используется при анафилаксии) или норадреналина (иногда используется при других формах шока);
• стимуляции насосной функции сердца, как, например, при введении добутамина или милринона.

Лечение причины

Внутривенного введения жидкости, переливания крови и препаратов может оказаться недостаточно, чтобы противодействовать шоку, если кровотечение или потеря жидкости продолжается, или если шок обусловлен инфарктом миокарда, инфекцией или другой проблемой, не связанной с объемом крови. Лечение причины шока имеет ключевое значение.

Если шок вызван недостаточной насосной функцией сердца, прилагаются все усилия для повышения эффективности работы сердца. Кроме растворов и лекарственных препаратов, другие методы лечения включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) или аортокоронарное шунтирование, если шок вызван инфарктом миокарда. Может также потребоваться хирургическое вмешательство, если шок вызван поражением сердечного клапана или разрывом стенки сердца. Избыточную жидкость, сдавливающую сердце при тампонаде сердца, можно удалить с помощью иглы или хирургическим путем.

Если шок вызван инфекцией (например, сепсис), лечение инфекции заключается в антибиотикотерапии и устранении источника инфекции. Если шок вызван кровотечением, может потребоваться хирургическое вмешательство для остановки кровотечения. Если шок вызван эндокринным расстройством (например, болезнью Аддисона) или анафилаксией, может потребоваться назначение кортикостероидов.

Прогноз

При отсутствии лечения шок, как правило, заканчивается смертельным исходом. Если пациент с шоком получает лечение, прогноз зависит от:

• причины шока;
• других имеющихся у пациента заболеваний;
• наличия и степени тяжести недостаточности какого-либо органа;
• времени, которое прошло до момента начала лечения;
• типа назначенного лечения.

Синдром полиорганной недостаточности несет существенный риск смерти. Риск смерти повышается по мере увеличения числа пораженных органов. Независимо от лечения, вероятность смерти в результате шока после обширного инфаркта или септического шока, особенно у пожилых лиц, очень высока.