Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура?
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП, болезнь Мошковица) — редкое серьезное заболевание крови. Основные симптомы могут включать резкое снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения), аномальное разрушение красных кровяных телец (гемолитическая анемия), а также нарушения в нервной системе и других органах, возникающие в результате образования небольших сгустков крови (тромбов) в мельчайших артериях. Точная причина тромботической тромбоцитопенической пурпуры неизвестна.
Признаки и симптомы
Тромбоцитопения и гемолитическая анемия являются результатом этих небольших тромбов в кровеносных сосудах многих органов, потенциально блокирующих нормальный кровоток по сосудам. Нарушения, влияющие на нервную систему, могут включать:
- головные боли;
- психические изменения;
- спутанность сознания;
- нарушения речи;
- легкий или частичный паралич (парез);
- судороги;
- кому.
Также могут возникать жар, белки плазмы крови в моче (протеинурия) и очень небольшое количество эритроцитов в моче (гематурия). У пораженных людей также появляются красные, похожие на сыпь участки кожи или пятна пурпурного цвета (пурпура) в результате аномального кровотечения в слизистые оболочки (тонкий влажный слой, выстилающий полости тела) и в кожу. Дополнительные признаки болезни Мошковица могут включать аномально обильное кровотечение, слабость, утомляемость, отсутствие цвета (бледность) и боль в животе с тошнотой и рвотой. У половины больных с ТТП, обнаруживается повышенный уровень химического соединения, известного как креатинин в сыворотке крови.
Острая почечная недостаточность, требующая диализа почек, встречается только у 10 процентов пациентов с ТТП. Поток мочи часто ниже нормы. В течение нескольких дней могут возникнуть отек стоп, одышка, головная боль и жар. Удержание воды и соли в крови может привести к высокому кровяному давлению (артериальная гипертензия), изменению метаболизма мозга и застою в сердце и легких. Острая почечная недостаточность может привести к накоплению калия в крови (гиперкалиемия), что может вызвать нерегулярное сердцебиение.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может развиться во время беременности, и у женщин с ТТП могут возникнуть серьезные осложнения во время беременности. Как правило, болезнь Мошковица часто возникает внезапно с большой степенью тяжести и может повторяться или сохраняться.
Причины и факторы риска
Точная причина ТТП неизвестна. Однако заболевание связано с дефицитом фермента, участвующего в свертывании крови, называемого протеазой, расщепляющей фактор фон Виллебранда (также называемой ADAMTS13). Дефицит этого фермента позволяет большим комплексам белка свертывания, известного как фактор фон Виллебранда, циркулировать в крови, что приводит к свертыванию тромбоцитов и разрушению красных кровяных телец.
Считается, что существует приобретенная (ненаследственная) форма ТТП и семейная форма. Приобретенная форма может появиться позднее в жизни, в позднем детстве или в зрелом возрасте, и больные могут испытывать один эпизод или повторяющиеся эпизоды заболевания. Это называется иммуноопосредованным ТТП.
Если заболевание присутствует при рождении (семейная форма), признаки и симптомы обычно могут появиться раньше, в младенчестве или раннем детстве. Это называется врожденной ТТП.
Приобретенная форма может включать аутоиммунную реакцию. Аутоиммунные нарушения возникают, когда естественная защита организма от «чужеродных» или вторгающихся организмов (например, антител) начинает атаковать здоровые ткани по неизвестным причинам.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может возникать вследствие СПИДа, комплекса, связанного со СПИДом, или инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Затронутые группы населения
В настоящее время частота встречаемости ТТП составляет около 3,7 случая на миллион человек в год. По одной из оценок, общий уровень заболеваемости болезнью Мошковица составляет 4 человека на 100 000 человек. Две трети людей с ТТП — женщины. Обычно болезнь Мошковица поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет.
ТТП иногда ассоциируется с беременностью и коллаген-сосудистыми заболеваниями (группа заболеваний, поражающих соединительную ткань).
ТТП встречается чаще, чем обычно, у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Связанные расстройства
Начавшаяся в детстве или врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) часто возникает одновременно с системной красной волчанкой (СКВ). Поиск литературы, проведенный исследователями из Университета Торонто, показал, что примерно половина случаев ТТП с началом в детстве соответствовала критериям «зарождающейся или явной СКВ». Лучшим индикатором наличия или более позднего развития СКВ оказалась протеинурия высокой степени (избыток сывороточных белков в моче) на момент постановки диагноза ТТП. Исследователи рекомендовали врачам исключить сопутствующую СКВ у всех детей с ТТП.
Симптомы следующих заболеваний могут быть аналогичны симптомам тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:
- Типичный гемолитико-уремический синдром (тГУС) — необычное заболевание, которое встречается у 5-15 процентов людей, особенно у детей, инфицированных бактерией Escherichia coli (E. coli). Этот организм выделяет в кишечник токсины, которые всасываются в кровоток и могут переноситься лейкоцитами (белыми кровяными тельцами) в почки. Это приводит к острому повреждению почек. Также может быть повреждение головного мозга при судорогах и даже коме, поджелудочной железы при панкреатите и иногда сахарном диабете и других органов. Типичный гемолитико-уремический синдром в основном поражает детей младшего возраста от 1 до 10 лет. Возникновению тГУС предшествует заболевание, характеризующееся рвотой, болями в животе, лихорадкой и, как правило, кровавой диареей.
- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, первичная иммунная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа) — заболевание крови без какой-либо известной причины (идиопатическое). Он характеризуется тромбоцитопенией, аномальным кровотечением в кожу и слизистые оболочки и анемией. ИТП чаще всего встречается у детей и молодых людей и чаще у женщин, чем у мужчин. ИТП может предшествовать вирусная инфекция.
- Пурпура Геноха-Шенлейна (геморрагический васкулит) — редкое воспалительное заболевание мелких кровеносных сосудов (капилляров), которое обычно проходит самостоятельно. Это наиболее распространенная форма воспаления сосудов у детей (васкулит), которая приводит к воспалительным изменениям в мелких кровеносных сосудах. Симптомы пурпуры Геноха-Шенлейна обычно начинаются внезапно и могут включать головную боль, лихорадку, потерю аппетита, спазмы, боли в животе, болезненные менструации, крапивницу, кал с кровью и боль в суставах. На коже обычно появляются красные или пурпурные пятна (петехии). Воспалительные изменения, связанные с геморрагическим васкулитом, также могут развиваться в суставах, почках, пищеварительной системе и, в редких случаях, в головном и спинном мозге (центральной нервной системе). Точная причина геморрагического васкулита до конца не изучена, хотя исследования показывают, что она связана с аномальной реакцией иммунной системы или, в некоторых редких случаях — крайней аллергической реакцией на определенные вредные вещества (например, продукты питания или лекарства).
Диагностика
При тромботической тромбоцитопенической пурпуре очень важны быстрая диагностика и немедленное лечение. Диагноз может быть поставлен на основании тщательной клинической оценки, подробного анамнеза пациента и выявления характерных признаков.
Стандартные методы лечения
Во многих случаях плазмаферез используется для удаления антител, которые ингибируют протеазу ADAMTS13, а также для обратного добавления функционального белка ADAMTS13. В ходе этого процесса кровь больного удаляется специальной машиной, далее клетки крови отделяются от плазмы, плазма пациента заменяется здоровой плазмой, а затем кровь возвращается обратно больному. Пациентам также регулярно дают стероиды для ингибирования выработки анти—ADAMTS13 антител.
Плазма SD продукта крови (VIPLAS/SD) была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения ТТП.
В 2019 году FDA одобрило Кабливи (каплацизумаб) в качестве первой терапии, специально указанной в сочетании с плазмообменной и иммуносупрессивной терапией для лечения взрослых пациентов с приобретенной ТТП. Кабливи — это первое целевое средство, подавляющее образование тромбов.
Генетическое консультирование может оказаться полезным для затронутых лиц и их семей, если врожденная ТТП затронула других членов семьи. Другое лечение является симптоматическим и поддерживающим.
Прогноз
Смертность составляет около 95% для нелеченых случаев, но прогноз достаточно благоприятный (выживаемость 80–90%) для людей с идиопатической ТТП, диагностированных и получивших раннее лечение с помощью плазмафереза.
