Септический шок

Что такое септический шок?

Септический шок, наиболее тяжелое осложнение сепсиса, ведущая к высокой смертности. В ответ на возбуждающий агент активируются провоспалительные и противовоспалительные звенья иммунной системы вместе с активацией моноцитов, макрофагов и нейтрофилов, которые взаимодействуют с эндотелием через рецепторы распознавания патогенов, вырабатывая цитокины, протеазы, кинины, активные формы кислорода и оксид азота.

В качестве основного места этой реакции эндотелий не только страдает микрососудистым повреждением, но также активирует каскады коагуляции и комплемента, которые еще больше усугубляют повреждение сосудов, что приводит к утечке капилляров. Этот каскад событий отвечает за клинические признаки и симптомы сепсиса и прогрессирование от сепсиса до септического шока.

Способность уравновешивать провоспалительные реакции для уничтожения вторгающегося микроорганизма с противовоспалительными сигналами, установленными для управления общим воспалительным каскадом, в конечном итоге определяет степень заболеваемости и/или смертности, от которой страдает пациент. Разумное и раннее введение противомикробных препаратов, использование комплексных методов лечения сепсиса и ранняя целенаправленная терапия значительно и положительно повлияли на смертность, связанную с сепсисом.

Признак и симптомы

—​ Ранние признаки и симптомы.

Сепсис определяется как синдром системной воспалительной реакции плюс инфекционный источник. Таким образом, ранее при проявлении сепсиса у пациентов наблюдались следующие изменения показателей жизнедеятельности:

• Лихорадка, температура выше 38 °C или переохлаждение, температура ниже 36 °C.
• Тахикардия с частотой сердечных сокращений более 90 ударов в минуту у взрослых пациентов или менее двух стандартных отклонений для возраста детей.
• Тахипноэ с частотой дыхания более 20 вдохов в минуту у взрослых пациентов или более двух стандартных отклонений для возраста у детей.

— Признаки и симптомы тяжелого сепсиса.

Тяжелый сепсис определяется как сепсис и дисфункция органов-мишеней. На этом этапе признаки и симптомы могут включать:

• изменения психического состояния;
• олигурия или анурия;
• гипоксия;
• цианоз;
• илеус.

Пациенты, прогрессирующие до септического шока, будут испытывать признаки и симптомы тяжелого сепсиса с гипотонией. Следует отметить, что на ранней «компенсированной» стадии шока артериальное давление может сохраняться, а также могут присутствовать другие признаки распределительного шока, например, теплые конечности, мгновенное наполнение капилляров (менее одной секунды) и ограничивающие импульсы, также известный как теплый шок. Эта стадия шока, если лечить ее агрессивно с помощью жидкостной реанимации и вазоактивной поддержки, может быть обращена вспять. При переходе септического шока в некомпенсированную стадию возникает гипотензия, и у больных может наблюдаться холодные конечности, задержка наполнения капилляров (более трех секунд) и нитевидные импульсы, также известные как холодовой шок. После этого при продолжающейся гипоперфузии тканей шок может быть необратимым, быстро прогрессировать в синдром полиорганной недостаточности и смерти.

Причины и факторы риска

Грамотрицательные бактериальные инфекции намного превосходят другие этиологии как наиболее частая причина сепсиса с частотой 62%, за которыми следуют грамположительные инфекции с частотой 47%. Увеличение распространенности последнего может быть связано с выполнением более инвазивных процедур и увеличением частоты нозокомиальных инфекций. Преобладающие микроорганизмы, выделяемые у пациентов, включают Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) и Escherichia coli (16%). Преобладающие очаги инфекции включают дыхательные пути (42%), кровоток (21%) и мочеполовая система (10%).

Влияние бактериального штамма и места инфицирования на смертность было проиллюстрировано в большом метаанализе. В этом исследовании грамотрицательные инфекции были связаны с более высокой смертностью. Однако грамположительная бактериемия с Acinetobacter или пневмония с Staphylococcus несут 40% смертность, а пневмония, вызванная Pseudomonas — самая высокая смертность — 70%.

Синдромы сепсиса, вызванные штаммами бактерий с множественной лекарственной устойчивостью (метициллинрезистентные золотистые стафилококки [МРЗС], устойчивые к ванкомицинорезистентному энтерококку [ВРЭ]), растут, и в настоящее время их частота достигает 25%; вирусы и паразиты вызывают гораздо меньшее количество случаев и выявляются в 2–4% случаев.

Факторы риска, предрасполагающие к сепсису, включают:

• диабет;
• онкология;
• хроническая болезнь почек и печени;
• использование кортикостероидов;
• иммуносупрессивное состояние;
• ожоги;
• обширное оперативное вмешательство;
• травмы;
• наличие постоянных катетеров;
• длительная госпитализация;
• гемодиализ;
• пожилой возраст.

Эпидемиология

Достоверных данных по России нет. Комплексные эпидемиологические исследования не проводились.

На основании эпидемиологических исследований, законченных в 2003 г. в Европе (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS), эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса, по крайней мере в индустриальных странах, составляет 50-100 случаев на 100 000 населения.

Сепсис и септический шок возникают в любом возрасте. Однако существует сильная корреляция между пожилым возрастом и частотой развития септического шока, причем число случаев заболевания резко возрастает у пациентов старше 50 лет. В настоящее время большинство эпизодов сепсиса наблюдается у пациентов старше 60 лет. Пожилой возраст является фактором риска заражения нозокомиальной инфекцией кровотока при развитии тяжелых форм сепсиса.

В целом, по сравнению с более молодыми пациентами, пожилые пациенты более восприимчивы к сепсису, имеют меньше физиологических резервов, чтобы переносить инсульт, вызванный инфекцией, и с большей вероятностью имеют основные заболевания; все эти факторы отрицательно влияют на выживаемость. Кроме того, у пожилых пациентов более вероятны атипичные или неспецифические проявления сепсиса.

Эпидемиологические данные показали, что заболеваемость и смертность с поправкой на возраст постоянно выше у мужчин; процент больных мужчин колеблется от 52% до 66%. Однако неясно, может ли это различие быть связано с более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний или с более высокой частотой инфекций легких у мужчин, или же женщины по своей природе защищены от воспалительного поражения, возникающего при сепсисе.

Что касается этнической принадлежности, одно крупное эпидемиологическое исследование показало, что риск сепсиса у небелого населения почти вдвое выше, чем у белого населения, причем самый высокий риск приходится на чернокожих мужчин. Возможные причины этой разницы включают проблемы, связанные с ограниченным доступом к медицинской помощи и увеличением распространенности основных заболеваний.

Другое крупное эпидемиологическое исследование связывало рост заболеваемости среди чернокожего населения с повышенным уровнем инфицирования, требующим госпитализации и повышенным развитием органной дисфункции. В этом исследовании у чернокожих пациентов с септическим шоком была более высокая частота основного диабета и почечной недостаточности, что может объяснить более высокие показатели инфицирования. Однако развитие острой органной дисфункции не зависело от сопутствующих заболеваний.

Диагностика

Согласно действующим руководящим принципам, для диагностики сепсиса необходимо «наличие (вероятное или задокументированное) инфекции вместе с системными проявлениями инфекции». Эти проявления могут включать:

• Тахипноэ (учащенное дыхание), которое определяется как более 20 вдохов в минуту, или при анализе газов крови — PaCO2 менее 32 мм рт. ст., что свидетельствует о гипервентиляции.
• Количество белых кровяных телец (лейкоцитов) либо значительно низкое (< 4000 клеток/мм3), либо повышенное (> 12000 клеток/мм3).
• Тахикардия (учащенное сердцебиение), которое при сепсисе определяется как частота более 90 ударов в минуту.
• Изменение температуры тела: лихорадка > 38,0 °C (100,4 °F) или гипотермия <36,0 °C (96,8 °F).

Документированные доказательства инфекции могут включать положительный посев крови, признаки пневмонии на рентгенограмме грудной клетки или другие радиологические или лабораторные признаки инфекции. При септическом шоке присутствуют признаки дисфункции органов-мишеней, включая почечную недостаточность, дисфункцию печени, изменения психического статуса или повышенный уровень лактата в сыворотке крови.

Септический шок диагностируется при низком артериальном давлении (АД), которое не поддается лечению. Это означает, что одного внутривенного введения жидкости недостаточно для поддержания АД пациента. Диагноз септического шока ставится при систолическом артериальном давлении менее 90 мм рт. ст., среднем артериальном давлении (САД) менее 70 мм рт. ст. или снижении систолического АД на 40 мм рт. ст., или более без других причин низкого АД.

Лечение

Лечение септического шока начинают сразу же с помощью антибиотиков. Не дожидаясь результатов обследования для подтверждения диагноза, поскольку задержка в антибиотикотерапии значительно снижает шансы на выживание. Лечение проводится в стационаре.

Пациенты с септическим шоком или тяжелым состоянием немедленно госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

— Антибиотики.

При выборе первых антибиотиков учитываются бактерии, которые, вероятнее всего, присутствуют в организме, что зависит от места возникновения инфекции. Часто назначаются два или три антибиотика одновременно, чтобы увеличить вероятность устранения бактерий, особенно при неизвестном источнике возникновения. Затем, после получения результатов анализов, можно заменить один антибиотик на другой, более действенный против конкретных бактерий, вызвавших инфекцию.

— Внутривенное введение жидкости.

Пациенты с септическим шоком получают большое количество растворов в вену (внутривенно), чтобы увеличить объем жидкости в кровотоке, и, таким образом, повысить артериальное давление. Слишком малые объем растворов не эффективны, однако чрезмерные объемы могут вызвать серьезные застойные явления в легких.

— Кислород.

Кислород подается через маску или носовые трубки или через вставленную дыхательную (эндотрахеальную) трубку. При необходимости для облегчения дыхания используется аппарат ИВЛ (устройство, помогающего воздуху попадать и выходить из легких).

— Удаление источника инфекции.

При наличии абсцессов они дренируются. Катетеры, зонды или другие медицинские устройства, которые, возможно, послужили источником инфекции, удаляют или заменяют. Для удаления инфицированной или погибшей ткани может понадобиться хирургическое вмешательство.

— Другие виды лечения.

Если внутривенные растворы не приводят к повышению артериального давления, иногда назначают препараты, такие, как вазопрессин или норадреналин (вызывающие сужение кровеносных сосудов) для повышения артериального давления и увеличения притока крови к мозгу, сердцу и другим органам. Однако, поскольку эти препараты могут сужать кровеносные сосуды в органах, они иногда уменьшают кровоток через органы.

Иногда у пациентов с септическим шоком повышается уровень сахара (глюкозы) в крови. Поскольку высокий уровень сахара в крови ухудшает реакцию иммунной системы на инфекцию, пациентам назначают внутривенный инсулин для снижения уровня глюкозы в крови.

Больным, у которых артериальное давление остается низким, несмотря на получение достаточного объема растворов, препаратов для повышения артериального давления и лечения источника инфекции, назначают кортикостероиды (такие, как гидрокортизон) внутривенно.

Прогноз

Септический шок — серьезное заболевание, и, несмотря на все достижения медицины, смертность от него по-прежнему высока, и может превышать 40%. Смертность зависит от многих факторов, включая тип организма, чувствительность к антибиотикам, количество пораженных органов и возраст пациента. Чем больше факторов соответствует синдрому системного воспалительного ответа, тем выше смертность. Данные свидетельствуют о том, что тахипноэ и изменение психического статуса являются отличными предикторами неблагоприятного исхода. Наконец, длительное использование инотропов для поддержания артериального давления также связано с неблагоприятными исходами. Даже те, кто выживает, остаются со значительными функциональными и когнитивными недостатками.

Осложнения

Отказ органов-мишеней является основным фактором смертности при сепсисе и септическом шоке. Осложнениями, оказывающими наибольшее отрицательное влияние на выживаемость, являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), ДВС-синдром и острое повреждение почек (ОПП; ранее называлось острой почечной недостаточностью [ОПН]).