Миома матки

Что такое миома матки?

Миома матки (или лейомиома, фиброма матки) — это доброкачественное новообразование, состоящее из мышечной и фиброзной ткани. Она располагается в матке.

Миомы могут вызвать боль, аномальное вагинальное кровотечение, запор, повторные выкидыши и позывы к частому или срочному мочеиспусканию.

Для подтверждения диагноза врачи выполняют обследование органов малого таза и обычно ультразвуковое исследование. Лечение необходимо, только если лейомиомы вызывают проблемы.

Для уменьшения симптомов или повышение вероятности наступления беременности врачи могут прописать лекарственные препараты для контроля симптомов, но часто необходимо хирургическое вмешательство или процедура для удаления миом матки.

Причины и факторы риска

Миомы в матке являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых путей. В возрасте 45 лет приблизительно у 70% женщин развивается, по крайней мере, одна миома. Многие лейомиомы небольшие по размеру и не вызывают появления симптомов. Но приблизительно у четверти белых женщин и половины чернокожих женщин в конечном итоге возникают миомы, которые вызывают появление симптомов. Миомы чаще встречаются у женщин, имеющих избыточный вес.

Неизвестно, что вызывает рост миом. Высокий уровень эстрогенов и, возможно, прогестерона (женских половых гормонов), вероятно, стимулирует их рост. Миом могут увеличиться во время беременности (при повышении уровней этих гормонов) и имеют тенденцию уменьшаться в размере после наступления менопаузы (когда уровни резко снижаются).

Если миомы становятся слишком большими, они могут получать недостаточное количество крови. В результате они начинают дегенерировать и причиняют боль.

Миомы могут быть микроскопическими или величиной с баскетбольный мяч.

Миомы могут расти в различных частях матки, обычно в стенке (которая имеет три слоя):

• под наружной поверхностью матки (субсерозные миомы);
• в стенке матки (внутристеночные миомы);
• под внутренним слоем (слизистой оболочки или эндометрия) матки (подслизистые миомы).

Наиболее распространенным типом являются субсерозные миомы.

Некоторые фибромы растут на ножке (педункулярные миомы). Некоторые подсерозные миомы проникают во внутреннюю часть матки (внутриполостные миомы). Миомы, которые растут в стенке или непосредственно под эндометрием, могут деформировать форму внутренней части матки.

Часто у женщины может наблюдаться несколько миом.

Очень редко миомы становятся злокачественными.

Симптомы и признаки

Симптомы зависят от:

• количества миом;
• их размера;
• их расположения в матке.

Многие миомы не вызывают симптомов. Чем больше миом, тем более вероятно появление симптомов. Миомы, особенно развивающиеся под слизистой оболочной, обычно вызывают более обильное и продолжительное менструальное кровотечение, чем обычно. В результате потери крови может развиться анемия.

Большие миомы могут вызвать боль, давление и чувство тяжести в области малого таза во время или между менструациями. Миомы могут давить на мочевой пузырь, что приводит к более частому и срочному мочеиспусканию. Они могут давить на прямую кишку, вызывая дискомфорт и запор. Они могут воздействовать на функционирование органов, например, блокировать мочевыводящие пути и, таким образом, препятствовать выводу мочи из организма. Большие миомы могут привести к увеличению брюшной полости.

Миомы, растущие на ножке, могут перекрутиться, что блокирует кровоснабжение, и вызвать сильную боль.

Миомы, которые растут или дегенерируют, могут вызывать давление и боль. Боль из-за дегенерации фибромы может длиться до тех пор, пока она продолжает дегенерировать.

Миомы, которые не вызывают симптомов до беременности, могут вызвать проблемы во время беременности. Проблемы включают в себя:

• выкидыш;
• ранние (преждевременные) роды;
• ненормальное расположение (предлежание) плода перед родами;
• обильная кровопотеря после родов (послеродовое кровотечение).

Миомы могут стать причиной бесплодия, блокируя фаллопиевы трубы или деформируя форму матки, что делает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к слизистой оболочке матки (имплантацию) затруднительным или невозможным.

Менее 1% миом становятся злокачественными.

Диагностика

Врач может заподозрить миому, основываясь на результатах обследования органов малого таза. Тем не менее, для подтверждения диагноза миомы матки, зачастую необходимо выполнить визуализирующее обследование.

Визуализационные обследования включают

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование: Ультразвуковое устройство вводят во влагалище.
• Ультразвуковое исследование с введением физиологического раствора (соногистерография): Ультразвуковое исследование делается после того, как небольшое количество жидкости вводят в матку для улучшения визуализации ее внутренней части.

Если результаты какого-либо из этих исследований нечеткие, то выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ может предоставить четкое изображение миомы.

Если у женщины наблюдаются кровотечения между менструациями, необходимо исключить вероятность рака матки. Можно провести следующие обследования:

• Мазок Папаниколау (Пап-тест);
• Биопсию слизистой оболочки матки (биопсию эндометрия);
• Трансвагинальное ультразвуковое исследование, соногистерографию, гистероскопию или сочетание этих методов.

При выполнении гистероскопии зонд с камерой вводится в матку через влагалище и шейку матки. Часто используется местная, региональная или общая анестезия. Во время гистероскопии может быть взят образец ткани для изучения (биопсия).

Лечение

Лечение включает следующее:

• Препараты, применяемые для облегчения симптомов или уменьшения размера миом;
• Иногда хирургическое вмешательство для удаления матки целиком или только миом;
• Иногда процедуры для разрушения миом.

Большинству женщин с миомами при отсутствии каких-либо беспокоящих симптомов или другие проблемы, лечение не требуется. Они должны проходить повторные обследования каждые 6–12 месяцев, чтобы врач смог определить, усугубляются ли симптомы или улучшаются и растут ли миомы. Такое периодическое наблюдение называется активным наблюдением.

В настоящее время доступно несколько методов лечения, в том числе лекарственные препараты и хирургическое вмешательство, если кровотечение или другие симптомы усугубляются или если миомы значительно увеличиваются.

— Препараты для лечения миом.

Для облегчения симптомов и уменьшения размера миом можно применять некоторые лекарственные препараты, но их воздействие носит лишь временный характер. Лекарственные препараты не могут навсегда уменьшить размер миомы.

В редких случаях, когда женщина проходит через период менопаузы или вступает в менопаузу, можно использовать препарат для уменьшения размера миомы. Но он может и не потребоваться, поскольку миомы могут продолжить уменьшаться сами по себе после наступления менопаузы.

Как правило, применяются следующие препараты:

• Агонист гонадотропин-высвобождающего гормона;
• Прогестины.

Чаще всего применяются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) (аналоги). Эти лекарственные препараты являются синтетическими формами гормона, который вырабатывается организмом (ГнРГ). Чаще всего применяются леупролид и гозерелин. Они могут уменьшать размер миом и кровотечение посредством снижения выработки эстрогенов (и прогестерона). Поскольку они уменьшают размер миомы и снижают кровотечение, агонисты ГнРГ можно назначать до операции, чтобы облегчить удаление миомы, уменьшить кровопотерю и тем самым снизить риски хирургического вмешательства. Лекарственные препараты можно вводить один раз в месяц или имплантировать в виде гранул под кожу. Нафарелин, еще один агонист ГнРГ, можно применять в виде назального спрея.

Агонисты ГнРГ обычно принимают в течение менее 6 месяцев. Если принимать долгое время, они могут уменьшить плотность костной ткани и увеличить риск развития остеопороза. Для предотвращения потери плотности костной ткани вместе с агонистами ГнРГ можно принимать низкие дозы эстрогена, обычно в сочетании с прогестином (лекарственным препаратом, похожим на гормон прогестерон).

В течение 6 месяцев после прекращения приема агонистов ГнРГ миомы могут увеличиваться до того размера, который был до лечения.

У некоторых женщин прогестины (например, медроксипрогестерона ацетат или мегестрол) могут контролировать кровотечение, но эти препараты могут не уменьшить размер миом так же значительно, как и агонисты ГнРГ. Они уменьшают кровотечение путем подавления усиленного роста слизистой оболочки матки. При избыточном росте слизистой оболочки матки большее ее количество отслаивается и отторгается. В результате менструальное кровотечение может быть более обильным, чем обычно.

Прогестины принимаются перорально. Их можно принимать ежедневно или только с 10 по 14 день каждого менструального цикла. Либо врачи могут назначить женщинам инъекции медроксипрогестерона ацетата каждые 3 месяца, либо могут ввести внутриматочное устройство (ВМУ), которое высвобождает прогестин, называемый левоноргестрел. При ежедневном пероральном приеме или введении в виде инъекции, либо в виде высвобождающей ВМС, прогестины также имеют контрацептивные свойства. Тем не менее, эти лекарственные препараты могут вызывать неприятные побочные эффекты, такие, как увеличение веса, депрессия и нерегулярные кровотечения.

В редких случаях врач может выписать другие лекарственные препараты. Их можно принимать при условии, что агонист ГнРГ или прогестин неэффективен или вызывает устойчивые побочные эффекты. Эти лекарственные препараты включают:

• Мифепристон и схожие лекарственные препараты (антипрогестины): Эти лекарственные препараты ингибируют активность гормона прогестерона. В результате, матка и миомы уменьшаются.
• Ралоксифен и схожие лекарственные препараты (селективные модуляторы рецепторов эстрогена, или СМРЭ): Эти лекарственные препараты отменяют некоторые эффекты эстрогена. Они могут быть не такими же эффективными, как другие лекарственные препараты.
• Даназол (синтетический гормон, схожий с тестостероном): Даназол ингибирует активность эстрогенов и прогестерона. Он имеет много побочных эффектов, таких как увеличение массы тела, угревая сыпь, усиленный рост волос на теле (гирсутизм), отек лодыжек, выпадение волос на голове и понижение тембра голоса.
• Транексамовая кислота: Этот лекарственный препарат предотвращает быстрое разрушение сгустков крови (которые образуются в организме, чтобы остановить кровотечение). В результате кровотечение уменьшается.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут ослабить боль, но не могут уменьшить кровотечение.

— Хирургическое лечение миом.

Хирургическое вмешательство обычно рассматривается у женщин, у которых наблюдается одно из следующих:

• Миомы, которые быстро увеличиваются в размере;
• Кровотечение, которое продолжается или повторяется несмотря на лечение лекарственными препаратами;
• Сильная или постоянная боль;
• Большие миомы, которые вызывают проблемы, такие, как частое мочеиспускание, запоры, боли во время полового акта или блокаду мочевыводящих путей;
• Для женщин, которые хотят забеременеть, миомы, которые привели к бесплодию или повторным выкидышам.

Хирургическое вмешательство является хорошим вариантом, если женщина больше не хочет иметь детей или хочет полностью вылечиться.

Существует несколько разновидностей хирургического вмешательства. Рекомендуемый тип зависит от размера, количества и расположения миом. Тем не менее, прежде чем принимать решение о лечении, женщина должна поговорить с врачом о проблемах, которые могут возникнуть в результате каждого типа хирургического вмешательства, чтобы она могла принять обоснованное решение.

Хирургическое вмешательство для лечения миом традиционно включает одну из следующих процедур:

• Гистерэктомия: Матка удаляется, но яичники остаются. Гистерэктомия является единственным методом радикального решения проблем с миомами. Тем не менее, после выполнения гистерэктомии женщины не могут иметь детей. Таким образом, гистерэктомию выполняют только в тех случаях, когда женщина не хочет забеременеть.
• Миомэктомия: Удаление только миом. В отличие от гистерэктомии большинство женщин, которым выполняют миомэктомию, могут иметь детей. Кроме того, некоторые женщины чувствуют себя психологически лучше, когда у них сохраняется матка. Тем не менее, после выполнения миомэктомии могут вырасти новые миомы, и около 25% женщин нуждаются в гистерэктомии спустя приблизительно 4–8 лет.

Для проведения гистерэктомии хирурги могут использовать один из следующих методов:

• Лапаротомия: В брюшной полости делается разрез длиной несколько сантиметров.
• Лапароскопия: Возле или выше пупка делается один или несколько небольших разрезов, а затем через разрезы вводится зонд с камерой (лапароскоп) и хирургическими инструментами.
• Вагинальная гистерэктомия: Матку удаляют через влагалище, иногда при помощи лапароскопии. Разрез делается во влагалище. Нет необходимости делать разрез в брюшной полости.

Лапароскопия может быть выполнена с использованием робота. Робот представляет собой устройство, которое используется для управления и манипуляции хирургическими инструментами, вставленными вместе с лапароскопом. Лапароскоп отправляет трехмерное изображение внутренних органов на пульт управления. Хирург видит изображение на пульте управления, а компьютер преобразовывает движения их рук в точные движения хирургических инструментов.

Для выполнения миомэктомии хирурги могут использовать

• Лапаротомию;
• Лапароскопия;
• Гистероскопия: Хирург вводит прибор с оптическим аппаратом, похожий на телескоп (гистероскоп), через влагалище в матку. Используя инструменты, вставленные через этот зонд, хирург может разрезать ткань и удалить миомы на внутренней стороне матки.

Лапароскопия и гистероскопия являются амбулаторными процедурами, и восстановление происходит быстрее, чем восстановление после лапаротомии. Тем не менее, иногда удаление миом с помощью лапароскопии или гистероскопии может быть затрудненным или невозможным, например, в случаях, когда есть несколько миом, когда они очень большие или когда они глубоко вросли в стенку матки. В таких случаях врач выполняет лапаротомию.

Иногда выполнение гистерэктомии предпочтительнее миомэктомии или может потребоваться по нескольким причинам:

• После выполнения миомэктомии миомы могут снова начать расти.
• У женщин могут быть заболевания, которые усложняют удаление миом. Эти расстройства включают в себя эндометриоз и аномальные тяжи рубцовой ткани в матке или в малом тазу (спайки).
• Гистерэктомия может уменьшить риск других расстройств, которые имеются у женщины или к которым у нее имеются факторы риска. Эти заболевания включают эндометриоз, предраковое состояние шейки матки или слизистой оболочки (эндометрия) и рак яичников. Например, женщины с мутацией в гене BRCA подвергаются повышенному риску развития рака яичников. В таких случаях могут быть удалены матка и оба яичника.
• Другие методы лечения были неэффективными.

Процедура морцелляции часто делается во время миомэктомии или гистерэктомии. В ходе этой процедуры, хирурги измельчают миомы или ткань матки на мелкие фрагменты, чтобы их можно было извлечь через меньший разрез. Однако если морцелляция проводится у женщины с раком матки (что бывает очень редко), раковые клетки могут распространиться в брюшной полости и в области таза. В этих случаях, рак может развиться в других местах, если не использовать эндоскопический мешок, в который попадают все фрагменты миомы, после чего они удаляются из организма. Если выполняется морцелляция, должен использоваться такой мешок. Женщину следует информировать о том, что существует очень небольшой риск распространения злокачественных клеток в случае проведения морцелляции.

— Другие методы лечения миом.

Для разрушения, а не удаления миом могут использоваться другие методы лечения. Эти методы лечения могут облегчить симптомы, но неизвестно, как долго продлится это облегчение. Эти процедуры включают:

• Эмболию маточной артерии;
• Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук;
• Радиочастотная абляция;
• Криоабляция;
• Сфокусированный ультразвук под контролем магнитно-резонансной томографии.

После выполнения одной из этих процедур женщины должны предохраняться от беременности. Неизвестно, безопасно ли выполнение этих процедур для течения беременности.

При выполнении эмболии маточной артерии используется анестетик, чтобы обезболить небольшой участок поверхности бедра, проколоть небольшое отверстие или сделать надрез. Затем тонкая гибкая трубка (катетер) вставляется через разрез в главную артерию бедра (бедренную артерию). Катетер присоединяется к артериям, которые снабжают кровью фибромы, и вводятся синтетические мелкие частицы. Частицы перемещаются по малым артериям, питающим миомы, и блокируют их. В результате миома отмирает, а затем уменьшается в размере. Остальная часть матки при этом, по-видимому, не повреждается. Однако неизвестно, вырастет ли миома заново (из-за повторного открытия заблокированных артерий или формирования новых артерии).

После эмболизации маточной артерии большинство женщин испытывают боль и спазмы в области малого таза, тошноту, рвоту, жар, усталость и мышечные боли. Эти симптомы развиваются в течение 48 часов после процедуры и постепенно уменьшаются в течение 7 дней. В матке или окружающих тканях может развиться инфекция. После этой процедуры женщина восстанавливается быстрее, чем после гистерэктомии или миомэктомии, но у нее может быть больше осложнений и больше повторных визитов к врачу. Если миома продолжает доставлять проблемы или повторно вырастает после эмболизации, рекомендуется гистерэктомия.

Высокоинтенсивная фокусированная сонография под ультразвуковым контролем и фокусированная ультрасонография под контролем магнитно-резонансной томографии используют звуковые волны для разрушения миом.

При радиочастотной аблации врач вводит иглу, которая передает электрический ток или тепло в миому и с их помощью разрушает ядро миом.

При выполнении криодеструкции для уничтожения миомы используется холодный зонд.

Для определения местоположения миомы можно использовать ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию с радиочастотной абляцией или криоабляцией.

После выполнения этих процедур миомы могут вырасти вновь. В таких случаях рекомендуется другое лечение или выполнение гистерэктомии.

— Выбор метода лечения миом.

Выбор метода лечения миом зависит от индивидуальных для женщины обстоятельств, но врачи могут использовать следующие общие рекомендации:

• Если миома не вызывают симптомов: Отсутствие лечения.
• Если женщина вступает в менопаузу или находится в менопаузе: Активное наблюдение (потому что симптомы имеют тенденцию к уменьшению по мере того как фибромы уменьшаются в размере после менопаузы).
• Если миомы вызывают симптомы, особенно если женщина желает забеременеть: Процедура, которая разрушает, а не удаляет миомы (например, эмболизация маточной артерии или высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук) или миомэктомия.
• Если симптомы сильно выражены, а другие виды лечения неэффективны, особенно если женщина не хочет беременеть: Гистерэктомия, возможно, с предшествующим применением лекарственных препаратов (например, агонистов ГнРГ).