Рак матки

Что такое рак матки?

Рак матки — это злокачественное новообразование, развивающееся в слизистой оболочке матки (эндометрии), он также называется раком тела матки.

Большинство раковых заболеваний матки начинаются в слизистой оболочке матки (эндометрии) и более точно называются раком тела матки (карцинома). Это одна из самых распространенных форм рака женских половых органов и четвертая по частоте распространения форма рака у женщин. Этот вид рака обычно развивается после наступления менопаузы, чаще всего у женщин в возрасте 50-60 лет. Более 90% случаев наблюдаются у женщин старше 50 лет.

От 75 до 80% случаев рака тела матки — это аденокарциномы, которые развиваются из железистых клеток. Менее 5% случаев рака матки — это саркомы. Саркома развивается из соединительной ткани и бывает более агрессивной.

Рак тела матки часто классифицируется следующим образом:

• Рак I типа является более распространенным, эстрогензависимым и не очень агрессивным. Он обычно развивается у молодых девушек или женщин, страдающих ожирением, или у женщин в периоде перименопаузы (в годы непосредственно перед последней менструацией и в год после последней менструации).
• Рак II типа является более агрессивным и обычно развивается у женщин старшего возраста. Около 10% рака тела матки является раком II типа.

Причины и факторы риска

Рак матки является более распространенным в развитых странах, где преобладает пища с высоким содержанием жиров.

Наиболее важными факторами риска развития рака тела матки являются

• возраст старше 50 лет;
• состояния, которые приводят к высокому уровню эстрогена, но не прогестерона;
• ожирение;
• сахарный диабет.

Другие факторы риска рака тела матки включают следующее:

• наличие рака молочной железы или рака яичников в прошлом;
• наличие члена семьи, у которого был рак молочной железы или яичников, определенной формы рака толстого кишечника (ободочной кишки), или, возможно, рака тела матки;
• лучевая терапия области малого таза;
• использование тамоксифена в течение 5 лет и более;
• повышенное артериальное давление.

Состояния, которые приводят к высокому уровню эстрогена, но не прогестерона в том числе следующие:

• раннее начало менструации (менархе), менопауза в возрасте старше 52 или оба фактора;
• наличие проблем с менструациями, связанных с выходом яйцеклетки (овуляцией), обычно сопровождаемых такими симптомами, как обильное кровотечение во время менструации, кровянистые выделения между менструациями или длинные промежутки времени без менструации;
• отсутствие детей;
• наличие синдрома поликистозных яичников;
• ожирение;
• наличие опухоли, вырабатывающей эстроген;
• применение лекарственных препаратов, содержащих эстроген, например, терапия эстрогеном без прогестина (синтетический препарат, сходный с гормоном прогестерон) после наступления менопаузы.

Эстроген способствует росту тканей и быстрому делению клеток в слизистой оболочке матки (эндометрии). Прогестерон помогает сбалансировать действие эстрогена. Уровень эстрогена высокий в течение части менструального цикла. Таким образом, чем больше количество менструаций в течение жизни, тем выше риск развития рака тела матки. Тамоксифен — препарат, используемый для лечения рака молочной железы, блокирует действие эстрогена в молочной железе, но он имеет такой же эффект, как и эстроген в матке. Таким образом, этот лекарственный препарат может повышать риск развития рака тела матки. Прием оральных контрацептивов, которые содержат эстроген и прогестин, уменьшает риск развития рака тела матки.

Примерно у 5% женщин с раком матки роль играет наследственность. Примерно в половине случае, где присутствует наследственность, речь идет о женщинах, у которых (или у их родственников) имеется наследственная форма рака толстой кишки, называемая синдромом Линча (наследственный неполипозный рак ободочной и прямой кишки).

Симптомы и признаки

Наиболее распространенным ранним симптомом рака матки являются аномальные кровотечения из влагалища. Аномальные кровотечения из влагалища включают

• кровотечение после менопаузы;
• кровотечение между менструациями;
• нерегулярные менструации, обильные или продолжительнее, чем обычно.

Примерно у одной из трех женщин с вагинальным кровотечением после наступления менопаузы встречается рак матки. Женщины, у которых наблюдаются вагинальные кровотечения после наступления менопаузы, должны незамедлительно обратиться к врачу. Также могут иметь место водянистые кровянистые выделения. У женщин в постменопаузе могут наблюдаться выделения из влагалища в течение нескольких недель или месяцев, а затем вагинальное кровотечение.

Диагностика

Врачи могут подозревать рак матки при наличии одного из следующих признаков:

• Женщины имеют типичные симптомы, такие как вагинальное кровотечение после менопаузы или между менструациями или нерегулярные, обильные или необычно продолжительные менструации.
• Результаты теста Папаниколау (Пап-тест), обычно выполняемого в рамках стандартного обследования, отклоняются от нормы.

Если есть подозрение на рак, врачи берут образец ткани из эндометрия (биопсия эндометрия) у себя в кабинете и отправляют в лабораторию для анализа. Точность обнаружения рака тела матки методом биопсии эндометрия составляет более 90%.

Если диагноз все еще остается неопределенным или предполагает возможность наличия рака, врач делает соскоб со слизистой оболочки матки для анализа; такая процедура называется расширением и выскабливанием (Р и В). Одновременно врач обычно проводит осмотр внутренней оболочки матки с использованием тонкого гибкого зонда с камерой, введенного через влагалище и шейку матки в полость матки; такая процедура носит название гистероскопии. Также через влагалище в матку может быть введен датчик ультразвукового устройства (так называемое трансвагинальное ультразвуковое исследование) для оценки аномалий. Однако для постановки диагноза все еще требуется биопсия.

Если диагностирован рак тела матки, следует выполнить некоторые или все из следующих процедур:

• Анализы крови;
• Функция почек и печени (с использованием образцов крови или мочи);
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• Электрокардиография.

Если результаты медицинского осмотра или других обследований показывают, что рак распространился за пределы матки, должна быть выполнена компьютерная томография (КТ). Иногда необходимо выполнить другие процедуры.

Стадирование рака тела матки

Определение стадии основано на информации, полученной с помощью этих процедур либо во время хирургического вмешательства по поводу удаления раковой опухоли.

Стадирование основано на том, как далеко распространился рак: Стадии делятся от I (самая ранняя) до IV (поздняя):

• I стадия: Поражение раком только верхней части матки, нижняя часть (шейка матки) не затронута.
• II стадия: Распространение рака на шейку матки.
• III стадия: Распространение рака на близлежащие ткани, влагалище или лимфоузлы.
• IV стадия: Распространение рака на мочевой пузырь и/или кишечник или в отдаленные органы.

Лечение рака матки

Терапия включает следующее:

• Удаление матки, фаллопиевых труб и яичников;
• Удаление близлежащих лимфоузлов;
• В случае более распространенного рака, лучевая терапия с химиотерапией или без нее.

Гистерэктомия (хирургическое удаление матки) является основной тактикой лечения для женщин с раком тела матки. В случае если рак не распространился за пределы матки, то удаление матки, а также удаление фаллопиевых труб и яичников (сальпингоофорэктомия) почти всегда излечивает рак. За исключением случаев, когда рак уже на поздней стадии, гистерэктомия улучшает прогноз.

Одновременно обычно удаляют близлежащие лимфатические узлы. Удаленные ткани исследуются патологоанатомом, чтобы определить, распространился ли рак и, если да, то как далеко он распространился. С помощью этой информации врачи могут определить, есть ли необходимость в дополнительном лечении после хирургического вмешательства (химиотерапия, лучевая терапия или терапия прогестином).

Врачи могут удалить матку, фаллопиевы трубы и яичники с помощью одного из следующих методов:

• Сделав разрез передней брюшной стенки (открытое хирургическое вмешательство);
• Использовать тонкую гибкую трубку (лапароскоп), которая вводится через небольшой надрез чуть ниже пупка, затем через лапароскоп вводятся инструменты, иногда с роботизированной помощью (лапароскопическое хирургическое вмешательство);
• Удаление ткани через влагалище (хирургическое вмешательство на влагалище).

— Лечение рака матки, распространившегося в шейку матки или близлежащие ткани, влагалище или лимфатические узлы.

Если рак распространился на шейку матки (стадия II) или на близлежащие ткани, влагалище или лимфатические узлы (стадия III), требуется лучевая терапия с химиотерапией или без нее. Также обычно проводят хирургическое вмешательство для удаления матки, фаллопиевых труб и яичников.

— Лечение очень распространенного рака тела матки.

Для очень распространенного рака (стадия IV) лечение варьируется, но обычно включает сочетание хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии, а иногда и терапию прогестинами (синтетические вещества, сходные с гормоном прогестероном).

В случае если некоторые раковые клетки остались незамеченными, после хирургического вмешательства может быть назначена лучевая терапия. Если рак распространился на шейку матки или за пределы матки, то после хирургического вмешательства обычно рекомендуется лучевая терапия. В некоторых случаях (например, когда рак распространился на шейку матки, яичники или лимфатические узлы), хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией приводит к улучшению прогноза.

Если рак распространился на отдаленные органы, вместо или иногда одновременно с лучевой терапией могут быть использованы химиотерапевтические препараты (такие, как карбоплатин, цисплатин, доксорубицин и паклитаксел). Эти препараты уменьшают размер раковой опухоли и контролируют его распространение в более чем половине случаев. Однако эти лекарственные препараты являются токсичными и имеют много побочных эффектов.

Иногда используются прогестины. Эти лекарственные препараты значительно менее токсичны, чем лекарственные препараты, используемые при химиотерапии.

— Лечение саркомы матки.

Для саркомы матки (более агрессивная форма рака тела матки) лечением является гистерэктомия с удалением фаллопиевых труб и яичников (сальпинго-оофороэктомия) и обычно химиотерапия.

Если хирургическое вмешательство невозможно, используется лучевая и/или химиотерапия.

— Гистерэктомия.

Гистерэктомия — это удаление матки.

Обычно матку удаляют через разрез в нижней части передней брюшной стенки (открытое хирургическое вмешательство). Иногда матка может быть удалена через влагалище (хирургическое вмешательство на влагалище). Оба этих способа удаления обычно занимают от 1 до 2 часов и требуют проведения общего наркоза. Впоследствии могут возникнуть такие симптомы, как кровотечение из влагалища и боль. Срок пребывания в стационаре обычно составляет 2-3 дней, а период восстановления может занять до 6 недель. Удаление матки через влагалище ведет к меньшему кровотечению, восстановление происходит быстрее и нет никаких видимых рубцов.

Благодаря достижениям в области технологии гистерэктомия может быть выполнена с помощью лапароскопической или роботизированного лапароскопического хирургического вмешательства.

• Лапароскопическое хирургическое вмешательство: Тонкие инструменты и небольшая видеокамера вводятся через крошечные разрезы в области пупка. Камера посылает изображение внутренней части брюшной полости на монитор. Глядя на монитор, хирург с помощью инструментов разрезает и сшивает ткани.
• Роботизированное лапароскопическое хирургическое вмешательство: Лапароскопия производится обычным способом. При этом, инструменты держат не хирурги, а «руки» робота. Хирурги управляют «руками» робота с помощью ручных элементов управления. Камера используется для получения 3-мерного очень подробного (с высокой четкостью) изображения внутри, которое отображается на консоли управления. Хирурги сидят за консолью и видят это изображение, они используют компьютер, который переводит движения его рук в точные движения инструментов.

После любой лапароскопической процедуры пребывание в стационаре составляет всего 1 день. После лапароскопической хирургии, по сравнению с открытым хирургическим вмешательством (которое включает большой разрез) женщины обычно испытывают меньше боли, имеют меньше осложнений и быстрее могут вернуться к обычной активности.

Помимо лечения некоторых видов раковых опухолей женских половых органов гистерэктомия может быть использована для лечения пролапса матки, эндометриоза или фибромы матки (в случае если она вызывает тяжелые симптомы). Иногда она делается в рамках лечения рака толстой кишки, прямой кишки или мочевого пузыря.

Существует несколько типов гистерэктомии. Используемый тип зависит от того, какое именно заболевание лечится.

• Субтотальная (супрацервикальная) гистерэктомия: Удаляется только верхняя часть матки, шейка матки не затрагивается. Фаллопиевы трубы и яичники могут быть удалены, а могут быть и оставлены.
• Тотальная гистерэктомия: Удаляется вся матка, в том числе шейка матки.
• Радикальная гистерэктомия: Удаляется вся матка, а также окружающие ткани (включая верхнюю часть влагалища, связки и, обычно, лимфатические узлы). У женщин старше 45 лет обычно также удаляются обе фаллопиевы трубы и яичники.

При раке тела матки или раке фаллопиевых труб обычно проводится тотальная гистерэктомия. Для рака шейки матки или рака влагалища лечение может включать радикальную гистерэктомию.

После гистерэктомии менструации прекращаются. Однако, если яичники не были удалены, гистерэктомия не вызывает менопаузу. Удаление яичников имеет те же симптомы, что и менопауза, и в таком случае может быть рекомендована гормональная терапия.

Многие женщины после гистерэктомии ожидают, что появится депрессия или потеря интереса к сексу. Однако гистерэктомия редко вызывает такие эффекты, если не были удалены яичники.

Если после удаления матки появляются неприятные симптомы менопаузы, такие, как приливы и сухость влагалища, то для их облегчения применяются гормоны, такие, как эстроген, прогестин или оба. Такое лечение является безопасным и не приводит к увеличению риска развития рецидива рака.

— Удаление сигнальных лимфатических узлов.

Сигнальный лимфатический узел — это первый лимфатический узел, в который вероятно распространение раковых клеток. Сигнальных лимфатических узлов может быть несколько. Эти узлы называются сигнальными лимфатическими узлами, потому что они первыми сигнализируют о распространении рака.

Диссекция сигнальных лимфатических узлов включает следующее:

• Определение сигнального лимфатического узла (называется картированием);
• Его удаление;
• Его исследование для определения наличия раковых клеток.

Для выявления сигнального лимфоузла врач вводит синий или зеленый краситель и/или радиоактивное вещество, обычно в шейку матки. Эти вещества перемещаются в лимфатические узлы возле матки и маркируют путь от матки к лимфатическому узлу (или узлам) ближайшему к матке. Во время хирургического вмешательства врачи проверят ваши лимфатические узлы, которые выглядят синими или зелеными, или которые дают радиоактивный сигнал (обнаруживаемый портативным устройством). Врачи удаляют этот узел (или узлы) и отправляет их в лабораторию, чтобы проверить их на наличие рака. Если сигнальный лимфатический узел или узлы не содержат злокачественных клеток, то другие лимфатические узлы не удаляют (если они не выглядят ненормальными).

Когда рак кажется ограниченным только маткой, врачи могут выполнять картирование сигнального лимфатического узла вместо удаления всех лимфатических узлов.

— Беременность и рак матки.

Лечение посредством радикальной гистерэктомии, химиотерапии и/или лучевой терапии обычно приводит у женщины к невозможности забеременеть или выносить ребенка до срока. Однако прогресс в области вспомогательных репродуктивных технологий может помочь женщине родить ребенка после этих процедур. Если способность иметь детей важна для женщины, она должна поговорить с врачом и получить как можно больше информации о рисках и требованиях, связанных с этими процедурами, а также о шансах забеременеть и иметь детей после подобной процедуры.

Если рак тела матки находится на очень ранней стадии, иногда возможно применение лечения с сохранением фертильности. Для определения степени распространения опухоли выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) и назначается консультация специалиста по вопросам фертильности.

Лечение с сохранением фертильности включает в себя:

• Применение прогестина (синтетический препарат, схожий с гормоном прогестероном), который уменьшает размер опухоли;
• Применение внутриматочной спирали (ВМС), которая высвобождает левоноргестрел (прогестин);
• В редких случаях, хирургическое вмешательство с сохранением фертильности (консервативное).

При хирургическом вмешательстве с сохранением фертильности врачи удаляют только опухоль и ткань вокруг и под опухолью.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии рака тела матки.

Процент женщин, выживших через 5 лет после постановки диагноза и лечения (уровень 5-летней выживаемости), составляет:

• Стадия I или II: от 70 до 95% (большинство излечиваются);
• Стадия III или IV: от 10 до 60%.

В общей сложности 63% женщин свободны от рака через 5 лет после лечения.

Обычно прогноз более благоприятен, если:

• Рак тела матки не распространился за пределы матки.
• Опухоль растет сравнительно медленно.
• Женщины более молодого возраста на момент выявления рака.

Прогноз у женщин с раком матки, как правило, хуже при саркоме, чем при аденокарциноме.

Профилактика

Предотвратить развитие рака тела матки какими-либо мерами невозможно. Однако риск заболевания раком матки можно снизить, минимизируя или избегая обстоятельств или действий, предположительно увеличивающих риск. Например, риск рака матки повышают ожирение и повышенное артериальное давление. Таким образом, помочь могут снижение массы тела, регулярные физические упражнение и соблюдение здоровой диеты.