Что такое митральный стеноз?
Митральный стеноз (также называемая стеноз митрального клапана, сужение левого атриовентрикулярного отверстия) представляет собой сужение отверстия митрального клапана, которое блокирует (затрудняет) кровоток из левого предсердия в левый желудочек.
- Митральный стеноз обычно представляет собой осложнение ревматической лихорадки, но может быть и врожденным.
- Митральный стеноз вызывает симптомы только при его значительной выраженности.
- Врачи ставят диагноз по характерному сердечному шуму, слышному с помощью стетоскопа, помещенного над сердцем, и для установления более детального диагноза назначают эхокардиографию.
- Лечение начинается с назначения диуретиков и бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов.
- Клапан можно растянуть с помощью катетера, однако иногда клапан подлежит замене, что требует операции на открытом сердце.
Митральный клапан находится в отверстии между левым предсердием и левым желудочком. Митральный клапан открывается, пропуская кровь из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается при сокращении левого желудочка, выталкивающего кровь в аорту. Если заболевание приводит к утолщению и снижению гибкости створок клапанов, отверстие клапана сужается. Иногда склерозированный клапан также не может полностью смыкаться, и тогда развивается митральная регургитация.
В случае митрального стеноза кровоток через суженное отверстие клапана уменьшается. В результате объем и давление крови в левом предсердии повышаются, а само это предсердие увеличивается в размерах. Ритм сокращений увеличенного в размерах левого предсердия часто приобретает вид частых нерегулярных биений (нарушение называется мерцательной аритмией). В результате эффективность работы сердца снижается, потому что при мерцательной аритмии предсердие дрожит и вибрирует, а не перекачивает кровь. Как следствие, быстрого обмена крови в предсердии не происходит, кровь застаивается, и внутри камеры могут образовываться сгустки крови. Если сгусток отрывается (становится эмболом), он выталкивается из сердца и может блокировать артерию, что может привести к развитию инсульта или других повреждений.
В случае тяжелого митрального стеноза возрастает давление в кровеносных сосудах легких, что приводит к сердечной недостаточности с накоплением жидкости в легких и снижением уровня кислорода в крови. При возникновении беременности у женщины с тяжелым митральным стенозом может быстро развиваться сердечная недостаточность.
Причины и факторы риска
Митральный стеноз практически всегда является осложнением ревматической лихорадки — детской болезни, которая развивается в некоторых случаях после нелеченой острой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей или скарлатины. В наши дни ревматическая лихорадка редко встречается в России и Западной Европе, потому что в этих странах для лечения инфекций широко используются антибиотики. В связи с этим в указанных регионах митральный стеноз встречается в основном у пожилых людей с ревматической лихорадкой в анамнезе, которые не могли воспользоваться всеми преимуществами антибиотикотерапии во времена своей молодости, а также среди лиц, которые переехали из регионов, где отсутствует практика широкого использования антибактериальных препаратов. В таких регионах ревматическая лихорадка является обычным явлением и приводит к развитию митрального стеноза у взрослых, подростков, а иногда даже у детей. Как правило, если причиной митрального стеноза является ревматическая лихорадка, створки митрального клапана частично спаиваются (склеиваются).
В более редких случаях у некоторых пожилых лиц развивается дегенерация клапана, в стенках которого откладывается кальций. В этом случае стеноз митрального клапана менее выражен.
Митральный стеноз в редких случаях может присутствовать при рождении (врожденный порок). Новорожденные с этим нарушением редко доживают до 2 лет без хирургического лечения.
Признаки и симптомы
Стеноз митрального клапана легкой степени обычно не вызывает симптомов. В конце концов заболевание прогрессирует, и у пациентов развиваются симптомы, например, одышка и легкая утомляемость. У пациентов с мерцательной аритмией может возникать сильное сердцебиение (ощущение сердечных сокращений).
С момента появления симптомов до развития тяжелой инвалидности пациента обычно проходит 7–9 лет. Одышка может возникать даже во время отдыха. Некоторые пациенты могут дышать комфортно только полулежа в подушках или сидя. У этих пациентов с низким уровнем кислорода в крови и повышенным артериальным давлением в легких на щеках может появиться неестественный румянец цвета сливы (так называемая «митральная бабочка»).
У таких лиц может появиться кашель с кровью (кровохарканье), если под действием высокого давления начинают лопаться вены или капилляры в легких. Вызванные этим кровоизлияния в легких, как правило, незначительны, однако при появлении кровохарканья пациент должен быть немедленно осмотрен врачом, поскольку оно указывает на тяжелый митральный стеноз или другую серьезную проблему.
Диагностика
Диагностика включает:
- физикальное обследование;
- эхокардиография.
С помощью стетоскопа врачи могут услышать характерные шумы в сердце во время прохождения крови через суженное отверстие клапана из левого предсердия в левый желудочек. В отличие от обычного клапана, который работает молча, пораженный клапан, когда открывается, чтобы пропустить поток крови в левый желудочек, часто издает щелкающий звук. Диагноз обычно подтверждается с помощью эхокардиографии, при которой для получения изображения суженного клапана и потока крови, проходящего через него, используются ультразвуковые волны. С помощью электрокардиографии (ЭКГ) и рентгенографии органов грудной клетки также можно получить ценную информацию.
Стандартные методы лечения
Митральный стеноз не возникнет, если проводить профилактику ревматической лихорадки посредством раннего лечения острого фарингита с помощью антибактериальных препаратов.
Люди, не имеющие симптомов, не нуждаются в лечении.
При необходимости лечения назначают диуретики и бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Диуретики, стимулирующие выработку мочи, могут снизить давление крови в легких за счет снижения объема крови. Бета-блокаторы, дигоксин и блокаторы кальциевого канала помогают снизить повышенную частоту сердечных сокращений, которая может развиться в связи с мерцательной аритмией. Пациентам с мерцательной аритмией для предотвращения образования кровяного сгустка требуется назначение антикоагулянтов.
В случае недостаточной эффективности лекарственной терапии можно рассмотреть возможность восстановления клапана или его замены.
Часто клапан может быть растянут и открыт с помощью процедуры, называемой баллонной вальвулотомией. В ходе этой процедуры через вену вводят специальный катетер с баллоном на кончике, который затем продвигают к сердцу (катетеризация сердца). Достигнув уровня клапана, баллон раздувают, таким образом, разделяя створки клапана. Либо может быть выполнена операция на сердце для разделения спаянных створок клапана. При значительном поражении клапана можно заменить его протезом в ходе хирургического вмешательства.
Пациентам с замененным клапаном назначают антибиотики перед хирургическими, стоматологическими или медицинскими процедурами для снижения имеющегося небольшого риска развития инфекционного поражения сердечного клапана (инфекционный эндокардит).
Прогноз
Естественное течение митрального стеноза может быть различным, но промежуток времени между появлением симптомов и тяжелыми функциональными нарушениями составляет 7–9 лет. Результат лечения зависит от возраста больного, функционального статуса, степени легочной гипертензии и уровня регургитации при недостаточности митрального клапана. Результаты баллонной или хирургической комиссуротомии у пациентов без кальциноза клапана одинаковы. Однако со временем у большинства пациентов возникает рестеноз и обычно необходима замена клапана. Факторы, увеличивающие риск смерти – фибрилляция предсердий и легочная гипертензия. Частые причины смерти – сердечная недостаточность и легочная либо цереброваскулярная эмболия.
Профилактика
Профилактика заболевания предполагает такие меры как:
- противорецидивная профилактика ревматизма;
- санация очагов хронической стрептококковой инфекции;
- регулярное наблюдение у кардиолога и ревматолога для исключения прогрессирования митрального стеноза.
