Перикардиальный выпот

Что такое перикардиальный выпот?

Под перикардиальном выпоте понимается скопление жидкости в перикардиальном мешке, окружающем сердце. Перикардиальный мешок состоит из тонкого висцерального перикарда, который состоит из одного слоя клеток, прикрепленных к сердечному эпикарду, и более толстого фиброзного париетального перикарда, состоящего из коллагена и эластина, который прикреплен к легким, диафрагме, грудины, магистральным сосудам и другие структуры средостения, окружающие сердце. У здорового человека перикардиальный мешок содержит от 15 до 50 мл серозной жидкости.

Признаки и симптомы

У пациента может быть значительный выпот в перикард без признаков или симптомов, особенно если жидкость увеличивается медленно.

Если симптомы перикардиального выпота действительно возникают, они могут включать:

• диспноэ или затрудненное дыхание (одышка);
• дискомфорт при дыхании в положении лежа (ортопноэ);
• боль в груди, обычно за грудиной или с левой стороны груди;
• полнота в груди;
• отеки ног или живота.

Причины и факторы риска

Этиология перикардиального выпота широко варьируется и может быть разделена на несколько категорий:

• Инфекционный: выпот в перикард может быть вызван инфекцией множеством вирусных, бактериальных, грибковых и даже паразитарных патогенов.
• Воспалительные/ревматологические: многочисленные аутоиммунные заболевания, включая системную красную волчанку, ревматоидный артрит и синдром Шегрена, могут вызывать выпот в перикард.
• Неопластические: как метастатическое заболевание, так и первичные опухоли сердца могут вызывать выпот в перикард. Рак легких — наиболее частая причина злокачественного выпота в перикард.
• Травма: тупое, проникающее и ятрогенное повреждение миокарда, аорты или коронарных сосудов может привести к скоплению крови в перикардиальном мешке.
• Сердечные: постинфарктный синдром (так называемый синдром Дресслера), кардиохирургия, разрыв сердечной стенки.
• Сосудистые: расслоение аорты типа А может осложниться тампонадой сердца.
• Идиопатический: многие случаи перикардиального выпота являются идиопатическими.
• Другое: существует множество дополнительных этиологий перикардиального выпота, включая облучение, хроническую болезнь почек и почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность, цирроз печени, гипотиреоз, приводящий к микседеме, синдром гиперстимуляции яичников и вызванный лекарствами.

Эпидемиология

Выпот в перикард возможен для всех возрастов и групп населения. Преобладающая этиология выпота зависит от демографических характеристик, таких как возраст, география и сопутствующие заболевания. Данных о распространенности и частоте выпота в перикард очень мало. Вирусный перикардит, приводящий к выпоту, является наиболее частой причиной в развитых странах. В развивающихся странах достаточно распространен перикардиальный выпот, вызванный микобактериями туберкулеза. Реже встречаются бактериальная и паразитарная этиологии.

Среди невоспалительных перикардиальных выпотов множественные злокачественные новообразования могут привести к перикардиальному выпоту. У пациентов с выпотом в перикард злокачественные новообразования составляют от 12% до 23% случаев перикардита. У пациентов с ВИЧ выпот в перикард отмечен у 5–43%, в зависимости от критериев включения, при этом у 13% наблюдается выпот от умеренного до тяжелого. По данным исследования у педиатрических пациентов, посткардиальная хирургия (54%), неоплазия (13%), почечный (13%), идиопатический или вирусный перикардит (5%) и ревматологический (5%) были основными основными причинами перикардита и перикардиальных выпотов у детей.

Патофизиология

Перикардиальный выпот — это острое или хроническое скопление жидкости в перикардиальном пространстве. Выпот может быть транссудативным, экссудативным или кровянистым. Перикард имеет ограниченную эластичность, и в острых случаях требуется от 100 до 150 мл жидкости, чтобы вызвать тампонаду сердца.

Накопление жидкости увеличивает давление в перикардиальном мешке, что приводит к сжатию сердца, особенно правого сердца, из-за более тонкой стенки. Нарушение диастолического наполнения правых отделов сердца вызывает венозный застой. Уменьшение диастолического наполнения левого желудочка приводит к уменьшению ударного объема.

Тахикардия и повышенная сократимость — это начальная компенсаторная реакция, опосредованная адренергической стимуляцией для поддержания сердечного выброса. Однако со временем артериальное давление и сердечный выброс постепенно снижаются.

В хронических условиях перикардиальный выпот может стать размером от одного до двух литров, прежде чем он вызовет тампонаду сердца, если накопление происходит постепенно и париетальный перикард имеет достаточно времени, чтобы растянуться и приспособиться к увеличенному объему.

Диагностика

— Анамнез и физикальное обследование.

Клиническая картина выпота в перикард варьируется от клинически нерелевантной случайной находки до опасной для жизни тампонады сердца. Этот широкий разброс в значительной степени связан с переменной скоростью накопления перикардиальной жидкости. Острое накопление может вызвать нарушение сердечного наполнения и снижение сердечного выброса всего лишь при 100 мл жидкости, в то время как хроническое и медленное накопление может привести к значительным излияниям от одного до двух литров, которые не вызывают значительных гемодинамических эффектов.

• Анамнез: пациенты с выпотом в перикард из-за перикардита часто жалуются на боль в груди и одышку с симптомами, которые улучшаются в положении сидя и ухудшаются в положении лежа из-за контакта воспаленного перикарда с соседними структурами. Пациенты также могут иметь симптомы, не специфичные для перикардиального выпота, включая диспноэ, отек и утомляемость. Другие важные элементы анамнеза включают вопросы, касающиеся недавних заболеваний, злокачественных новообразований, туберкулеза и вакцинации в анамнезе, аутоиммунных расстройств, хронических заболеваний почек или почечной недостаточности в анамнезе или застойной сердечной недостаточности, гипотиреоза или заболеваний печени.
• Физикальное обследование: выпот в перикард, ведущий к тампонаде перикарда, должен быть дифференцированным у пациентов с остановкой сердца или с аномалиями жизненно важных функций, включая гипотензию и тахикардию. Классическая триада Бека (гипотензия, вздутие яремных вен и приглушенные тоны сердца) встречается только у меньшинства пациентов. Другие уникальные признаки физикального обследования перикардиального выпота включают признак Эварта (притупление перкуссии у основания левой нижней границы лопатки в сочетании с трубчатыми звуками дыхания и эгофонией). Медицинский осмотр пациентов с подозрением на тампонаду сердца должен также включать оценку парадоксального пульса, который относится к относительному падению систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. во время вдоха из-за коллапса левого желудочка за счет правого желудочка. Это приводит к искривлению межжелудочковой перегородки и усилению компрессии левой части сердца с уменьшением объемов наполнения и последующим уменьшением ударного объема и систолического артериального давления.

Хотя и анамнез, и физикальное обследование являются критическими компонентами оценки выпота в перикард и тампонады сердца, стандарт лечения теперь включает дополнительные методы, такие как эхокардиография, для подтверждения диагноза.

— Анализы и визуализация.

Тесты, наиболее часто используемые для диагностики и оценки перикардиального выпота, включают:

• Рентгенограмма грудной клетки.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки.
• МРТ сердца.
• Эхокардиограмма.
• Перикардиоцентез: процедура, при которой используется игла для удаления жидкости из перикарда; затем жидкость исследуется, чтобы определить причину выпота. Часто руководствуются эхокардиографией.

Лечение

Лечение перикардиального выпота варьируется от осторожного ожидания до экстренного вмешательства и во многом зависит от предполагаемой этиологии. Небольшие выпоты без признаков нарушения гемодинамики наблюдают с помощью серийной эхокардиографии, если это считается необходимым или если установлено, что они достаточно малы, чтобы не было необходимости в последующем наблюдении. При больших выпотах можно провести диагностический перикардиоцентез для оценки этиологии или дренировать для облегчения симптомов, если у пациента есть сопутствующие симптомы, такие как одышка, дискомфорт в груди, отек легких или нижних конечностей или снижение толерантности к физической нагрузке. Выпоты, которые накапливались достаточно быстро или выросли до таких размеров, что вызывают гемодинамическую нестабильность или коллапс, немедленно устраняются. Методы дренирования включают игольчатый перикардиоцентез через субксифоидный или передний грудной доступ с или без размещения перикардиального дренажа для последовательной эвакуации, чрескожную баллонную перикардиотомию, эмерджентную торакотомию и перикардиотомию, а также хирургическое окно перикарда через субксифоидный, передний мини-торакотомический или видеоассистированный торакоскопический доступ. Выбор типа вмешательства зависит от этиологии перикардиального выпота, клинического состояния пациента на момент вмешательства и ожидаемого клинического течения заболевания.

Следует отметить, что у пациентов с обширным выпотом в перикарде на фоне дисфункции желудочков существует риск развития синдрома декомпрессии перикарда (СДП) после перикардиоцентеза. Синдром декомпрессии перикарда (СДП) — это нечастое опасное для жизни осложнение после неосложненной эвакуации жидкости перикарда по физиологии тампонады сердца. СДП характеризуется парадоксальной гемодинамической нестабильностью и/или отеком легких после несложного дренажа перикарда. Врачи должны быть знакомы со стратегиями профилактики СДП и предлагать уязвимым пациентам очень тщательный клинический мониторинг, особенно тем, кто подвергается дренированию перикарда на предмет больших злокачественных выпотов при подозрении на тампонаду. Разумная стратегия — не откачивать большое количество перикардиальной жидкости за один присест, особенно в случае больших перикардиальных выпотов. Наиболее разумным подходом было бы удалить количество перикардиальной жидкости ровно настолько, чтобы привести к разрешению физиологии тампонады сердца (что может быть легко достигнуто с помощью гемодинамического или эхо-допплеровского мониторинга), а затем провести пролонгированный дренаж перикарда для достижения медленного и постепенное удаление дополнительного количества перикардиальной жидкости. Длительный дренаж перикарда можно удалить, если ежедневный возврат жидкости ниже 30-50 мл.

Прогноз

Из зарубежных исследований, рассмотревших выживаемость пациентов со злокачественным выпотом в перикард, получавших субксифоидное перикардиальное окно были проанализированы медицинские карты 60 последовательных пациентов с диагнозом злокачественный выпот в перикард и леченных субксифоидным окном перикарда в период с 1994 по 2008 год. 72% имели рак легких. Общая 30-дневная летальность составила 31%. Показатели выживаемости через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года составили 45%, 28%, 17% и 9% соответственно. Общая средняя выживаемость составила 2,6 месяца. Пациенты со злокачественным выпотом в перикард, особенно с первичным раком легких, имеют низкую выживаемость.