Абсанс

Что такое абсанс?

Абсанс (от фр. absence, буквально — «отсутствие») также называемый малый эпилептический припадок — это короткие эпилептические приступы (припадки), характеризующиеся остановкой поведения, которая коррелирует с генерализованными спайк-волновыми разрядами 3 Гц на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Малые припадки возникают при множественных генетических генерализованных эпилепсиях, включая детскую абсансную эпилепсию (ДАЭ), ювенильную абсансную эпилепсию (ЮАЭ) и ювенильную миоклоническую эпилепсию (ЮМЭ). Атипичные абсансные приступы наблюдались почти у 60% пациентов с синдромом Леннокса-Гасто.

Исторически абсанс-эпилепсия была известна как пикнолепсия. Этот термин происходит от греческого слова pyknos, что означает «очень часто» и Iepsis «приступ». Термин «малый припадок» когда-то использовался для описания абсанса в прошлом, но больше так не называется.

Международная противоэпилептическая классификация 2017 года определяет абсансы как «генерализованные бессудорожные (немоторные) припадки». Однако этот термин не совсем точен, поскольку, как обсуждается ниже, часто наблюдаются моторные проявления абсанс-эпилепсии.

Причины и факторы риска

Генетический компонент существует при всех генерализованных эпилепсиях и, в частности, при абсансной эпилепсии. В 1951 году было выяснено, что 66% монозиготных близнецов показали соответствие паттерну ЭЭГ в виде импульсов и волн с частотой 3 Гц. Позже было описано 252 пациента с абсансной эпилепсией со спайк-волновой картиной 3 Гц. Было предположино, что существует многофакторное наследование. Считается, что ген потенциалзависимого кальциевого канала Т-типа, субъединицы рецептора GABRG2 и GABRG3 и ген CACNA1A участвуют в этиологии этого синдрома эпилепсии. Однако способ наследования и большинство генов, участвующих в детской абсансной эпилепсии, до сих пор неизвестны.

Триггеры вызывающие судороги (при любом виде эпилепсии) включают:

• несоблюдение режима лечения;
• недостаток сна;
• употребление алкоголя;
• использование лекарств, снижающих судорожный порог, таких как изониазид, антипсихотики;
• отказ от бензодиазепинов, алкоголя и других препаратов для ЦНС.

Эпидемиология

Частота абсансов составляет от 0,7 до 4,6 на 100 000 среди населения в целом и от 6 до 8 на 100 000 среди детей младше 15 лет.

Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) — распространенный синдром детской эпилепсии. Среди всех случаев эпилепсии у детей школьного возраста от 10% до 17% связаны с ДАЭ. Возраст начала ДАЭ обычно составляет от 4 до 10 лет, с пиком между 5 и 7 годами. У девочек ДАЭ встречается чаще, чем у мальчиков.

Патофизиология

Хотя были описаны некоторые пути, участвующие в развитии абсансов, их патофизиологические механизмы еще предстоит полностью понять. Считается, что кортико-таламо-кортикальный контур играет важную роль в патофизиологии абсансных приступов.

Некоторые из нейронов, участвующих в кортико-таламо-корковой системе, включают:

• Кортикальные глутаматергические нейроны берут начало в корковом слое VI и проецируются в ретикулярное ядро ​​таламуса.
• Таламические ретрансляционные нейроны, которые имеют возбуждающие проекции на корковые пирамидные нейроны.
• Нейроны из ретикулярного ядра таламуса, содержащие тормозные ГАМК-ергические проекции, которые соединяются с другими нейронами из того же ядра и с ретикулярными нейронами таламуса. Эти нейроны не связаны напрямую с корой.

Нейроны ретикулярного ядра таламуса могут активировать колебательный паттерн (например, ритмические всплески, участвующие в генерации сонных веретен) или непрерывно одиночными импульсами (тонизирующая активация во время бодрствования). Сдвиги между этими двумя паттернами возбуждения в ретикулярном ядре таламуса модулируются шипами, присутствующими в таламокортикальных сетях и нейронах ретикулярного ядра таламуса. Они опосредуются через низкопороговые переходные кальциевые каналы, известные как каналы Т-типа. После деполяризации каналы Т-типа на короткое время позволяют поступать кальцию, прежде чем становятся инактивированными. Для реактивации требуется относительно длительная гиперполяризация, чему способствуют рецепторы ГАМК-В. Следовательно, аномальные осцилляторные ритмы могут возникать из-за аномалий канала Т-типа или из-за повышенной активности ГАМК-В.

Как объясняется генетикой абсансной эпилепсии, гены, кодирующие кальциевые каналы Т-типа и рецепторы ГАМК, были связаны с этиопатогенезом этого типа эпилепсии. Лекарства, которые подавляют кальциевые каналы Т-типа, такие как этосуксимид и вальпроат, являются эффективными анти абсансными лекарствами. И наоборот, препараты, повышающие активность ГАМК-В (например, вигабатрин), увеличивают частоту абсансов. Напротив, агонисты ГАМК-А (например, бензодиазепины), которые предпочтительно усиливают ГАМК-ергическую активность в нейронах ретикулярного ядра таламуса, могут подавлять абсансные приступы.

История и физические признаки

Возраст начала детской абсансной эпилепсии (ДАЭ) обычно составляет от 4 до 10 лет, с пиком в возрасте от 5 до 7 лет. Начало абсанса до 4 лет должно вызывать беспокойство по поводу недостаточности транспортера глюкозы типа 1 (GLUT1).

Что касается его клинической картины, члены семьи и учителя обычно описывают короткие периоды, когда пациент теряет сознание, не реагирует и имеет задержку в поведении. Они описывают пациента во время этих периодов как будто у него «пустой взгляд». Эпизоды возникают часто, от 10 до 30 раз в течение дня. Большинство детей полностью прекращают свою деятельность, но некоторые могут продолжать ее медленнее или необычным образом. У некоторых детей наблюдается регулярное трепетание век с частотой 3 Гц. Также могут возникать оральные автоматизмы, особенно при длительных припадках или во время гипервентиляции. У детей часто возникают легкие клонические или тонические движения в первые несколько секунд приступа. Часто сообщается о бледност. Недержание мочи встречается редко. Судороги обычно длятся от 4 до 30 секунд. Гипервентиляция, состояние возбуждения, лишение сна и прием лекарств могут повлиять на продолжительность припадка. Эти припадки не предшествуют ауре и не имеют постиктального состояния.

Для ювенильной абсансной эпилепсии (ЮАЭ) возраст начала классически составляет от 10 до 19 лет с пиком в 15 лет. Судороги реже, чем при ДАЭ, но, как правило, длятся дольше.

При физикальном осмотре гипервентиляция может спровоцировать абсанс. Чтобы проверить это, экзаменующий просит ребенка постоянно дуть в течение более 2 минут. Может быть полезно использовать вертушку или бумагу, потому что это побуждает ребенка больше сотрудничать во время обследования. Если гипервентиляция прошла успешно, у пациента разовьются судороги, которые можно увидеть клинически и/или на ЭЭГ. Есть некоторые свидетельства того, что абсансы легче спровоцировать, когда человек находится в сидячем положении.

Состояние абсанса состоит из генерализованных бессудорожных припадков, характеризующихся нарушением сознания, и периодически имеет другие проявления, такие как автоматизм или тонкие миоклонические, тонические, атонические или вегетативные явления. Пациенты обычно имеют предыдущий диагноз генерализованной эпилепсии. Статус абсанса проявляется в виде не судорожного припадка, продолжающегося от получаса до нескольких дней. Обычно он заканчивается спонтанно и внезапно, но при постановке диагноза его следует лечить противосудорожными препаратами.

Диагностика

ЭЭГ — главный диагностический инструмент для оценки абсансной эпилепсии. В случае абсансов в детстве на ЭЭГ выявляются двусторонне синхронные и симметричные спайк-волновые разряды 3 Гц, которые начинаются и заканчиваются внезапно. Эти разряды могут иногда иметь максимальную фронтальную амплитуду или начинаться с односторонних фокальных всплесков. В 50% приступов при ДАЭ начальные наблюдаемые разряды имеют типичную волнообразную морфологию. Остальные 50% могут показать одиночный спайк, полиспайк или нетипичный, нерегулярный, генерализованный спайк-и-волны. Фон нормальный.

Атипичные абсансные припадки имеют более коварное начало и отклонение, более медленные спайк-волновые пароксизмы (менее 3 Гц) и аномальный межприступный фон.

Нейропсихологическое исследование показало, что пациенты с ДАЭ имеют когнитивные дефициты, особенно связанные с вниманием, исполнительными функциями, вербальной и зрительно-пространственной памятью. Также часто сообщается о трудностях с языком и чтением. Депрессия, тревожность и синдром дефицита внимания и гиперактивности также чаще наблюдались у пациентов с ДАЭ.

Поскольку ДАЭ — это генерализованная эпилепсия, визуализирующие исследования обычно не проводятся.

При ЮАЭ на ЭЭГ наблюдаются пароксизмы генерализованных спайк-волновых или полиспайко-волновых разрядов 3–4 Гц.

В случае отсутствия статуса ЭЭГ показывает непрерывные или почти непрерывные генерализованные спайк-волновые или полиспайк-волновые разряды с частотой 2–4 Гц.

Лечение

Этосуксимид является препаратом первой линии при абсансной эпилепсии. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 2010 году с участием 446 детей с ДАЭ, показало, что этосуксимид и вальпроевая кислота превосходят ламотриджин. Однако в этом исследовании частота отсутствия приступов была низкой: 53% пациентов принимали этосуксимид, 58% получали вальпроевую кислоту и 29% пациентов принимали ламотриджин. Группа, получавшая вальпроевую кислоту, имела значительно более низкие оценки по показателям внимания по сравнению с группами этосуксимида и ламотриджина. По этой причине этосуксимид является предпочтительным средством для лечения абсансной эпилепсии. Исследование показало, что только у четверти детей с абсансной эпилептией приступы проходили от леветирацетама. Хотя леветерияцетам эффективен, он может контролировать абсансную эпилепсию в относительно низких дозах (обычно менее 40 мг/кг/день).

Наиболее частые побочные эффекты этосуксимида — боль в животе и тошнота. По этой причине этосуксимид следует принимать во время еды. Другие лекарства, которые можно использовать для лечения ДАЭ, включают вальпроат, ламотриджин и топирамат. Лекарства второго ряда, которые можно использовать в качестве дополнительной терапии, включают вальпроевую кислоту, зонисамид и леветирацетам.

Важно отметить, что некоторые блокаторы натриевых каналов, такие как фенитоин, карбамазепин, габапентин, прегабалин и вигабатрин, могут усугубить абсанс.

Женщинам детородного возраста, не использующим противозачаточные средства, нельзя назначать вальпроевую кислоту; предпочтительным агентом является этосуксимид.

Некоторые эксперты предполагают, что кетогенная диета или диета со средней длиной цепи триглицеридов может быть полезной, но веские доказательства в поддержку их использования отсутствуют.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз для приступов с пристальным вниманием (смотрением в одну точку) включает абсансную эпилепсию, фокальные припадки с изменением сознания и неэпилептические пароксизмальные явления.

Фокальная эпилепсия сопровождающаяся изменение сознания (ранее называемая комплексной парциальной эпилепсией) также может проявляться поведенческой остановкой и автоматизмом. Однако эти припадки обычно менее часты, чем абсансы. У пациентов могут быть генерализованные припадки с фокальной эпилепсией. Семиология автоматизмов может варьироваться в зависимости от области коры головного мозга, где возникают припадки.

Исследование, в котором оценивались неэпилептические приступы пристального взгляда с помощью видео-ЭЭГ-мониторинга, показало, что эти эпизоды часто характеризовались остановкой всей активности, нечетким выражением лица и фиксацией зрения в одной точке без моргания. Когда продолжительность событий была определена количественно, эпизоды наблюдения длились от 3 до 74 секунд. У большинства детей было сложно определить начало и конец события. Большинство родителей не могли вернуть внимание ребенка, если махали рукой перед ним. Другие более энергичные меры, такие как хлопки в ладоши или другие громкие звуки, были успешными для остановки событий у всех детей. Значительный процент детей (41%) были неактивны в начале пристального взгляда, а 18% детей смотрели телевизор, когда начинался приступ.

Ретроспективный обзор карт, выполненный в центре эпилепсии третичного уровня, показал, что среди 276 пациентов в отделении эпилепсии, которым необходимо было отслеживать приступы их появления в главной роли, только 11% имели приступы. Следовательно, большинство приступов пристального внимания не имеют эпилептического характера. Когда пациенты обращаются с приступами пристального взгляда, практикующие врачи должны проявлять осторожность и не сообщать родителям или другим медработникам, что эти эпизоды являются «абсансом», до завершения оценки ЭЭГ. Вышеупомянутое исследование разработало инструмент для определения предтестовой вероятности припадков у детей с приступами пристального взгляда. Этот инструмент учитывает переменные пациента, такие как результаты предыдущей ЭЭГ, предыдущее использование противосудорожных препаратов или лечения психических состояний, а также продолжительность приступов.

Прогноз

Типичная детская абсанс эпилепсия возникает в детстве и разрешается к подростковому возрасту. Отсутствие приступов отмечается у 57–74% пациентов. Пациенты с генерализованными тонико-клоническими приступами обычно не реагируют на первоначальную монотерапию этосуксимидом и не достигают длительной ремиссии.

Риск случайных травм во время абсансов по сравнению с контрольной группой хорошо известен. Как упоминалось ранее, у этих пациентов проблемы с вниманием, исполнительной функцией, вербальной и зрительно-пространственной памятью. Также часто сообщается о трудностях с языком и чтением. Депрессия, тревога и СДВГ также чаще наблюдались у пациентов с ДАЭ.