Что такое синдром Леннокса-Гасто?
Синдром Леннокса—Гасто (СЛГ) — это тяжелая форма эпилепсии, которая обычно проявляется в младенчестве или раннем детстве. Пострадавшие дети испытывают несколько различных типов судорог, чаще всего приступы атонического, тонического и нетипичного характера. У детей с синдромом Леннокса-Гасто также может развиться когнитивная дисфункция, задержки в достижении основных этапов развития и поведенческие проблемы. СЛГ может быть вызван множеством основных состояний, но в некоторых случаях причина не может быть идентифицирована. СЛГ трудно поддается лечению, поскольку он устойчив (невосприимчив) ко многим видам противоэпилептических препаратов. Продолжаются исследования для выявления и оценки новых методов лечения синдрома Леннокса-Гасто.
В медицинской литературе нет единого мнения относительно точного определения синдрома Леннокса-Гасто. Как правило, для постановки диагноза необходимы три заключения: множественные генерализованные типы судорог; медленная всплесково-волновая картина (менее 2,5 Гц) на ЭЭГ; и когнитивная дисфункция. Целевая группа Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ) совсем недавно классифицировала расстройство как эпилептическую энцефалопатию. Эпилептические энцефалопатии представляют собой группу нарушений, при которых судорожная активность приводит к прогрессирующей когнитивной дисфункции.
Признаки и симптомы
Симптомы синдрома Леннокса-Гасто обычно начинаются в младенчестве или детстве, чаще всего от 3 до 5 лет. Детей с СЛГ поражают несколько типов судорог, которые в основном представляют собой электрические нарушения в мозге. Большинство больных испытывают несколько типов судорог, несколько раз в течение дня. По мере взросления больных типы и частота приступов могут меняться.
Наиболее распространенными типами судорог, связанных с синдромом Леннокса-Гасто, являются тонические и атонические судороги. Тонические приступы вызывают повышение мышечного тонуса и ригидность мышц. Они характеризуются устойчивыми сокращениями мышц, которые могут вызывать легкие нарушения, такие как легкий изгиб тела и кратковременное прерывание дыхания, или более серьезные проблемы, такие как мышечные спазмы лица и сгибание или разгибание рук и ног. Пострадавшие дети могут вытягивать руки над головой, как балерина. Тонические припадки, как правило, непродолжительны (длятся от нескольких секунд до минуты) и особенно распространены ночью во время сна, но могут также возникать в течение дня. Во время тонического припадка обычно происходит кратковременная потеря сознания. Тонические припадки, возникающие при пробуждении, могут привести к падению больных с постели.
Атонические приступы вызывают внезапную потерю мышечного тонуса и вялости. Они могут привести к киванию головы, проблемам с осанкой или внезапным падением. Атонические припадки также известны как приступы падения. Атонические судороги могут привести к травмам головы и лица из-за внезапных, неожиданных падений. Сидя, пострадавшие люди могут упасть вперед или назад в пояснице. Атонические припадки могут лишь частично повлиять на сознание и обычно длятся всего несколько секунд
Третий тип приступов, обычно ассоциируемый с синдромом Леннокса-Гасто, — это нетипичные абсансы. Этот тип судорог связан с периодом бессознательного состояния, обычно отмечаемым безразличным взглядом. Абсансные приступы начинаются и заканчиваются внезапно, и пораженный человек обычно возобновляет деятельность без памяти об эпизоде. Абсансные приступы не вызывают судорог и могут быть настолько легкими, что остаются незамеченными. Они обычно длятся от пары до нескольких секунд. Если ребенок задерживается в развитии, родители могут заметить лишь незначительное изменение в функционировании или реакции.
Дополнительные типы припадков могут реже поражать людей с синдромом Леннокса-Гасто. К ним относятся миоклонические судороги, которые характеризуются аномальными резкими движениями и могут возникать отдельно или в сочетании с нетипичными абсансными приступами; тонико-клонические судороги, которые длятся пару минут и характеризуются ригидностью конечностей, а затем подергиванием конечностей и лица; и частичные или очаговые припадки, которые связаны с электрическими нарушениями в ограниченной области головного мозга и имеют различные формы. Некоторые люди с синдромом Леннокса-Гасто испытывают длительную непрерывную судорожную активность, которая длится более 30 минут (бессудорожный (неконвульсивные) эпилептический статус). Бессудорожный эпилептический статус может остается незамеченным. БЭС представляет собой наиболее трудную в диагностическом плане задачу врача невролога, эпилептолога или нейрореаниматолога.
У детей с синдромом Леннокса-Гасто интеллект обычно, но не всегда нарушается. Пострадавшие дети могут испытывать различную степень когнитивных дисфункций и задержки в достижении таких этапов развития, как сидение, ползание или ходьба. Дети с СЛГ могут нормально развиваться до начала приступов, а затем терять ранее приобретенные навыки (психомоторная регрессия). Поскольку судороги, связанные с синдромом Леннокса-Гасто, обычно устойчивы к лечению, со временем нарушения интеллекта и проблемы с обучением могут ухудшаться. У детей с СЛГ могут также развиться поведенческие проблемы, начиная от гиперактивности и раздражительности до аутистических симптомов и психоза.
В некоторых случаях больные с синдромом Леннокса-Гасто могли изначально пострадать от инфантильных спазмов. Инфантильные спазмы, которые также известны как синдром Веста, характеризуются внезапными непроизвольными сокращениями головы, шеи и туловища и/или неконтролируемым разгибанием ног и/или рук.
Причины и факторы риска
Примерно 70-80 процентов пациентов синдром Леннокса-Гасто имеет определяемую причину. Эти случаи можно назвать симптоматическим синдромом Леннокса-Гасто. Примеры состояний, которые могут вызывать синдром Леннокса-Гасто, включают:
- аномальное развитие коры головного мозга (кортикальная дисплазия);
- врожденные инфекции;
- инсульт;
- травмы головы;
- снижение снабжения кислородом, которое происходит до рождения (перинатальная гипоксия);
- инфекции центральной нервной системы, такие как энцефалит или менингит;
- редкое генетическое заболевание, называемое туберозным склерозом.
Приблизительно у 17-30 процентов людей с СЛГ в анамнезе был синдром Веста. В целом, эти случаи имеют тенденцию быть более серьезными.
Синдром Леннокса-Гасто также может быть классифицирован как криптогенный, при котором причина неизвестна или не может быть определена после обследования. Предполагается, что криптогенные случаи являются результатом неопознанного состояния (вторичный синдром Леннокса-Гасто). Лица с криптогенным СЛГ не имели предшествующей истории судорожной активности, предшествующих неврологических проблем или когнитивных нарушений до развития расстройства. Криптогенные случаи обычно имеют более позднее начало, чем симптоматические случаи.
В некоторых случаях синдрома Леннокса-Гасто сопутствующее состояние отсутствует или предполагается, и причина расстройства неизвестна.
Хотя причина СЛГ в большинстве случаев известна, точные механизмы, лежащие в основе различных приступов, которые характеризуют расстройство, неизвестны. Исследователи не обнаружили каких-либо генов, связанных с синдромом Леннокса-Гасто, хотя у расстройства может быть генетический компонент, который способствует его развитию. Необходимы дополнительные исследования для определения конкретных факторов, включая любые потенциальные генетические факторы, которые участвуют в развитии СЛГ.
Затронутые группы населения
Синдром Леннокса-Гасто поражает мужчин несколько чаще, чем женщин. СЛГ, по оценкам, встречается у 0,1–28 человек на 100 000 человек, и считается, что на его долю приходится 1-4 процента всех случаев детской эпилепсии. Ежегодная заболеваемость среди детей составляет 2 на 100 000 детей. СЛГ обычно возникает в возрасте 2-7 лет, а пиковое начало заболевания наблюдается в возрасте от 3 до 5 лет.
Близкие по симптомам расстройства
Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы синдрома Леннокса-Гасто. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.
- Синдром Веста — это тип эпилепсии, характеризующийся спазмами, патологическим паттерном мозговых волн (межэктальальная ЭЭГ), называемым гипсаритмией и когнитивной дисфункцией. Происходящие спазмы могут варьироваться от сильных движений, когда все тело сгибается пополам, или могут быть не более, чем легкими подергиваниями плеча или глаз. Эти судороги обычно начинаются в первые месяцы после рождения и иногда могут пройти после лечения. Существует много разных причин синдрома Веста, и если можно определить конкретную причину, можно поставить диагноз симптоматического синдрома Веста. Если причина не может быть определена, ставится диагноз криптогенного синдрома Веста. У некоторых детей с синдромом Веста может развиться синдром Леннокса-Гесто.
- Эпилепсия является общим термином для группы неврологических расстройств, характеризующихся рецидивирующими припадками и связанными с аномальными электрическими разрядами в мозге. Для него характерны потеря сознания, припадки, спутанность сознания и нарушения вегетативной нервной системы. Приступам может предшествовать «аура», чувство беспокойства или сенсорного дискомфорта; аура отмечает начало припадка в мозге. Как правило, это происходит при частичных припадках. Существует много различных типов эпилепсии, и точная причина неизвестна. Эпилепсия также может возникать как часть более крупных синдромов. Типы эпилепсии или расстройств, связанных с эпилепсией, включают синдром Ретта, синдром Ангельмана, синдром Ландау-Клеффнера, синдром Драве и нейрональные цероидные липофусцинозы.
Диагностика
Синдром Леннокса-Гасто определяется наличием клинической триады. Триада состоит из множественных припадков разных типов, характерной волновой картины ЭЭГ (медленный [1,5-2,5 Гц] скачкообразно-волновой паттерн) (обратите внимание, что этот паттерн может присутствовать не на каждой ЭЭГ.), некоторой степенью когнитивных и поведенческих нарушений. Однако эти симптомы могут не присутствовать в начале заболевания, что затрудняет точный диагноз СЛГ. Широкий спектр возможных причин синдрома Леннокса-Гасто также усложняет диагностику.
Диагноз СЛГ обычно ставится на основании тщательной клинической оценки, подробной истории болезни пациента и полном физическом и неврологическом обследовании, включая передовые методы визуализации, такие как электроэнцефалография (ЭЭГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время ЭЭГ регистрируются электрические импульсы мозга. У людей с СЛГ такое ЭЭГ-тестирование обычно выявляет характерную мозговую волну (медленная [1,5-2,5 Гц] скачкообразная волна). Во время МРТ получают трехмерные изображения, которые отражают анатомию мозга; такое сканирование помогает врачам исследовать структуру мозга и, возможно, определить причину судорожной активности.
Стандартные методы лечения
Никакая специфическая терапия для синдрома Леннокса-Гасто не эффективна во всех случаях, и расстройство особенно устойчиво к большинству вариантов лечения. Тремя основными формами лечения синдрома Леннокса-Гасто являются противоэпилептические препараты (ПЭП), диетическая терапия (обычно кетогенная диета) или аппарат/хирургия (электростимуляция блуждающего нерва или каллозотомия тела). В редких случаях возможна резекционная хирургия.
Лечение может потребовать скоординированных усилий команды специалистов. Педиатрам, неврологам, детским неврологам, хирургам и/или другим медицинским работникам может потребоваться систематическое и всестороннее планирование лечения пострадавшего ребенка. Семьи должны работать с медицинскими работниками, чтобы разработать план лечения, который охватывает различные потенциальные ситуации, такие как чрезвычайные ситуации с приступами, обычные медицинские заболевания или что делать, если пострадавший пропускает прием лекарств. Семьи должны также вести список лекарств, которые могут ухудшить болезнь. Режим лечения больного будет нуждаться в повторных пересмотрах в течение всей жизни человека, так как типы и частота приступов могут измениться, а эффективность конкретной терапии может снизиться.
Противоэпилептические препараты (ПЭП) обычно даются людям с синдромом Леннокса-Гасто, но индивидуальный ответ сильно варьируется. В некоторых случаях возможно, что лечение ПЭП может помочь уменьшить или контролировать различные виды судорожной активности, связанной с СЛГ. Однако, поскольку люди с синдромом Леннокса-Гасто имеют различные типы припадков, им часто требуется терапия множественными типами ПЭП. Такие лекарства могут включать клоназепам, вальпроат натрия, топирамат, ламотригин, фелбамат (под пристальным наблюдением), клобазам, руфинамид или каннабидиол. Тем не менее, такие лекарства могут иметь ограниченный успех в лечении судорожной активности у некоторых людей с расстройством. Кроме того, ПЭП могут вызвать значительные побочные эффекты, особенно у людей, которые получают много лекарств в высоких дозах. ПЭП также могут стать менее эффективными с течением времени.
Вальпроат (вальпроевая кислота) обычно считается терапией первой линии при синдроме Леннокса-Гасто, поскольку он эффективен против широкого спектра судорог. Вальпроат обычно сначала вводят отдельно (монотерапия), и, если он неэффективен, можно добавить другое лекарство, такое как ламотриджин, топирамат, руфинамид, клобазам или каннабидиол.
Дополнительные методы терапии, которые использовались для лечения людей с синдромом Леннокса-Гасто, включают кетогенную диету, электростимуляцию блуждающего нерва и различные хирургические методы. Эти варианты, как правило, идут в резерве для лиц, которые проходили лечение не менее чем 2-3 утвержденными препаратами без адекватного ответа и обычно сочетаются с медикаментозной терапией (исключение составляет диетическая терапия, которая обычно добавляется к лекарственной терапии, но редко может быть успешной сам по себе).
Кетогенная диета может снизить судорожную активность у некоторых больных с СЛГ. Кетогенная диета — это диета с высоким содержанием жиров и углеводов, которая заставляет организм сжигать жиры для получения энергии вместо сахара (глюкозы). Это строгая диета, которая требует строгого соблюдения и приверженности. Кетогенная диета может иметь побочные эффекты, и люди, соблюдающие диету, должны регулярно контролироваться своими врачами и квалифицированным диетологом. Эффективность кетогенной диеты сильно варьируется. Исследователи не понимают, почему диета эффективна при лечении одних и неэффективна для других.
Некоторых больных с синдромом Леннокса-Гасто, особенно тех, кто не реагировал на другие формы терапии, можно лечить хирургическими методами, включая полную каллозотомию тела или электростимуляцию блуждающего нерва.
Каллозотомия тела — это хирургическая процедура, при которой полушария головного мозга разъединяются путем разрезания мозолистого тела, которое представляет собой большой пучок нервов, который соединяет две половины (полушария) мозга и позволяет им обмениваться информацией. Эта процедура не включает разрезание мозговой ткани. Эта процедура обычно предназначена для лиц, которые страдают от трудноизлечимых приступов, которые приводят к травмам (например, при частых генерализованных тонико-клонических приступах). Наиболее эффективна эта терапия при атонических, тонических и тонико-клонических приступах.
Электростимуляция блуждающего нерва — это процедура, при которой устройство, называемое генератором импульсов, вставляется в грудь, а под кожей проходит провод к блуждающему нерву на шее. Генератор импульсов похож на кардиостимулятор и передает слабые электрические импульсы в мозг через блуждающий нерв. Эти импульсы предотвращают возникновение судорог. Интенсивность и время импульсов определяются исходя из потребностей каждого человека.
Прогноз
Долгосрочный прогноз в целом неблагоприятен, но изменчив при СЛГ. Продольные исследования показали, что меньшинство пациентов с СЛГ в конечном итоге могли работать нормально, но 47-76% все еще имели типичные признаки (умственная отсталость, устойчивые к лечению приступы) через много лет после начала и нуждались в значительной помощи (например, уход на дому).
Пациенты с симптоматической СЛГ, особенно с ранними приступами, с предшествующим анамнезом синдрома Веста, более частыми приступами или постоянной медленной фоновой активностью ЭЭГ, имеют худший прогноз, чем пациенты с идиопатическими приступами.
Тонические припадки могут сохраняться, и со временем их будет сложнее контролировать, в то время как миоклонические и атипичные проявления контролируются легче.
Характерный диффузный медленный всплеск волны СЛГ постепенно исчезает с возрастом и заменяется очаговыми эпилептическими разрядами, особенно множественными независимыми всплесками.
Уровень смертности составляет от 3% (средний период наблюдения 8,5 лет) до 7% (средний период наблюдения 9,7 года). Смерть часто связана с несчастными случаями. Высокий уровень травм связан с атоническими и/или тоническими припадками.
Серьезность судорог, частые травмы, задержки в развитии и проблемы с поведением наносят большой ущерб даже самым сильным родителям.
