Катаплексия

Что такое катаплексия?

Катаплексия, физическая особенность нарколепсии, характеризуется кратковременными эпизодами произвольной мышечной слабости, провоцируемой сильными эмоциями. Субъективное описание катаплексии может помочь в идентификации нарколепсии, поскольку эта особенность практически уникальна для данного расстройства. К сожалению, катаплексию сложно идентифицировать, зачастую она остается незамеченной. Хотя только 19% пациентов с диагнозом нарколепсия также ставится диагноз катаплексии, по оценкам, расстройство имеется примерно у 70% пациентов с нарколепсией.

Симптомы и признаки

Катаплексия проявляется в виде мышечной слабости, которая может варьироваться от едва заметного расслабления лицевых мышц до полного мышечного паралича с постуральным коллапсом. Приступы короткие, наиболее продолжительные от нескольких секунд до нескольких минут, и обычно включают опускание челюсти, слабость шеи и/или искривление колен. Даже при полномасштабном коллапсе люди обычно могут избежать травм, потому что они учатся замечать ощущение приближающейся катаплектической атаки, и падение обычно происходит медленно и постепенно. Речь может быть невнятной, а зрение может быть нарушено (двоение в глазах, неспособность сосредоточиться), но слух и осознание оставаться нормальным.

Приступы катаплексии проходят самостоятельно и проходят без медицинского вмешательства. Если человек удобно откидывается, он может перейти в сонливость, гипнагогические галлюцинации или приступить к фазе быстрого сна. Хотя катаплексия ухудшается с утомлением, она отличается от приступов нарколептического сна и обычно, но не всегда, вызывается сильными эмоциональными реакциями, такими как смех, гнев, удивление, трепет и смущение, или внезапными физическими усилиями, особенно если человек застигнут врасплох. Одним из хорошо известных примеров этого была реакция на прыжки в длину на Олимпийских играх 1968 года. Медалист Боб Бимон, осознав, что он побил предыдущий мировой рекорд более чем на 0,5 метра (почти 2 фута) упал на колени и затрясся всем телом. Катаплектические атаки могут иногда возникать спонтанно, без какого-либо определенного эмоционального триггера.

Причины и факторы риска

Нарколепсия 1 типа (исторически известная как нарколепсия с катаплексией) возникает из-за дефицита орексина-А, пептидного нейромедиатора, способствующего бодрствованию. Существует почти идеальная ассоциация нарколепсии 1 типа с HLA-DQB1*06:02, что приводит к аутоиммунной гипотезе, которая утверждает, что селективное самоуничтожение нейронов, продуцирующих орексин-A, является движущей силой расстройство. Начало нарколепсии носит сезонный характер и чаще всего проявляется весной, после инфекций верхних дыхательных путей, имевших место в предыдущие месяцы.

Нарколепсия 2 типа, с другой стороны, связана с развитием латеральных поражений гипоталамуса. В редких случаях поражения, вызванные артериовенозными мальформациями, цереброваскулярными нарушениями, воспалительными процессами и новообразованиями, приводят к разрушению нейронов, продуцирующих орексин-А. Стоит отметить, что другие неврологические нарушения часто проявляются у людей, у которых развивается вторичная нарколепсия, поскольку поражения обычно не ограничиваются боковым гипоталамусом.

Эпидемиология

Точное количество больных с нарколепсией в России неизвестно. В США нарколепсия поражает 1 человека из 2000 с равным распределением среди полов. Симптомы чаще всего возникают в подростковом возрасте; однако постановка диагноза часто откладывается в среднем на 15 лет. Существуют две формы нарколепсии: 1 форма связана с катаплексией, в то время как при 2 форме эта особенность отсутствует. В США нарколепсия 1 типа поражает 1-2 из 4000 человек.

Патофизиология

В дополнение к физическим характеристикам катаплексии, нарколепсия 1-го типа отличается от нарколепсии 2-го типа на молекулярном уровне. У пациентов с нарколепсией 1-го типа исследование спинномозговой жидкости показывает снижение уровня орексина-А, пептидного нейромедиатора, способствующего бодрствованию. Нейроны, расположенные в латеральном гипоталамусе, продуцируют орексин-А; он усиливает выработку следующих нейромедиаторов: дофамина, гистамина, норадреналина и серотонина, что приводит к подавлению фазы быстрого сна (БДГ-фаза). Интенсивные эмоции, передаваемые от медиальной префронтальной коры к миндалевидному телу, в сочетании с потерей орексина-A, уменьшают тормозящие сигналы быстрого сна, в конечном итоге подавляя двигательные нейроны в мосту, что приводит к параличу мышц и катаплексии.

Диагностика

При диагностике нарколепсии с катаплексией необходимо получить точный и подробный анамнез. Врач должен изучить поведенческие (например, употребление кофеина, недостаточный сон, плохая гигиена сна, употребление табака и т.д.) и альтернативные диагнозы (т.е. анемия, гипотиреоз, обструктивное апноэ сна и т.д.) чрезмерной дневной сонливости. Важно понимать, что пациенты с нарколепсией хорошо отдыхают после короткого сна или достаточного ночного сна, однако симптомы чрезмерной дневной сонливости проявляются в течение нескольких часов после пробуждения. Помимо чрезмерной дневной сонливости, пациенты с нарколепсией 1 типа испытывают симптомы нарушения регуляции фаза быстрого сна (например, катаплексию, гипнагогические галлюцинации и сонный паралич).

Внезапное начало мышечной слабости характеризует катаплексию. Такие эпизоды временны, длятся от секунд до минут и провоцируются сильными эмоциями. Катаплектические атаки чаще провоцируются положительными эмоциями (например, смехом, возбуждением и т. д.), чем отрицательными (т.е. гневом, страхом, разочарованием и т.д.), причем смех является наиболее частой причиной. Именно полный или частичный паралич произвольных мышц является причиной слабости, связанной с катаплексией; однако следует отметить, что мышцы глаз и дыхания во время этих приступов не затрагиваются. Подавление серотонинергических и норадренергических нейронных цепей допускает полный или частичный паралич произвольных мышц. Сознание, однако, не подвергается риску во время катаплектических атак, поскольку гистаминергические сигналы, способствующие пробуждению, сохраняются. Катаплектические атаки обычно развиваются по схеме крещендо, сначала затрагивая мышцы лица и шеи, а затем переходя к мышцам туловища и конечностей. Физические признаки зависят от тяжести каждого эпизода, начиная от опущения лица и невнятной речи (частичные приступы) до коллапса (полные приступы). Эпизоды катаплексии часто разрешаются в течение двух минут, и те, кто страдает, не имеют длительных последствий.

Для количественной оценки дневной сонливости часто проводится многократный тест латентности ко сну (Multiple Sleep Latency Test — MSLT).

Лечение

В то время как модификации поведения (например, запланированный сон, достаточный ночной сон) играют роль в управлении чрезмерной дневной сонливостью, связанной с нарколепсией 1 типа, лечение катаплексии является чисто фармакологическим. Продолжительность терапии не определена, так как нарколепсия 1 типа неизлечима. Следует упомянуть, что варианты лечения включают в себя различные комбинации лекарств, часто составляющие индивидуальное лечение. Клиницисты могут использовать шкалу сонливости Эпворта, чтобы отслеживать реакцию на лечение. Для полноты картины фармакологическое лечение нарколепсии 1 типа в целом представлено ниже:

Успешное лечение чрезмерной дневной сонливости часто требует использования средств, способствующих бодрствованию, поскольку модификации поведения не обеспечивают полного облегчения. Модафинил (от 100 до 400 мг перорально один раз в день каждое утро) и его изолированный R-энантиомер, армодафинил (от 150 до 250 мг перорально один раз в день каждое утро), считаются фармакологическими средствами первой линии для лечения чрезмерной дневной сонливости. Хотя механизм действия этих агентов полностью не изучен, считается, что их эффекты связаны с усилением дофаминергической передачи сигналов через ингибирование обратного захвата дофамина. В 2019 году одобрение в США получили еще два препарата: питолизант и солриамфетол. Питолизант (от 8,9 до 35,6 мг перорально один раз в день каждое утро) является обратным агонистом рецепторов гистамина-3, а солриамфетол (от 75 до 300 мг перорально один раз в день каждое утро) является селективным ингибитором обратного захвата дофамина/норадреналина.

Успешное лечение катаплексии требует использования препаратов, подавляющих быстрый сон. Такие средства повышают концентрацию норэпинефрина и серотонина. Следующие фармакологические агенты считаются препаратами первой линии для лечения катаплексии: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин от 10 до 80 мг перорально ежедневно каждое утро), ингибиторы обратного захвата норадреналина (атомоксетин 40-80 мг перорально ежедневно каждое утро), серотонина/ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (венлафаксин с пролонгированным высвобождением 37,5–150 мг перорально один раз в день каждое утро) и трициклические антидепрессанты (кломипрамин 10–150 мг перорально ежедневно каждое утро). Лица, назначающие лекарства, как упоминалось ранее, должны учитывать следующие:

• Трициклические антидепрессанты (ТЦА) перестали использоваться для лечения катаплексии из-за их побочных антихолинергических эффектов (например, делирия, сухости слизистых оболочек, гипертермии, кишечной непроходимости, мидриаза, тахикардии и задержки мочи). Более того, передозировка ТЦА может привести к токсидрому: антихолинергические симптомы, кардиотоксичность и нейротоксичность. Кардиотоксичность включает задержку межжелудочкового проведения (удлинение QRS), отклонение оси вправо и тахикардию (антихолинергический эффект).
• Серотониновый синдром диагностируется клинически с использованием критериев Хантера: введение серотонинергического агента в условиях индуцибельного клонуса с возбуждением или потоотделением. Это может произойти при приеме одного серотонинергического агента в соответствии с предписаниями/в избытке или при одновременном приеме нескольких серотонинергических агентов. Его проявления связаны с повышением уровня серотонина в центральной нервной системе. Типичное проявление включает измененное психическое состояние, повышенную вегетативную активность и нервно-мышечные изменения. Необходима большая осторожность, чтобы избежать назначения нескольких серотонинергических агентов одному пациенту.

В настоящее время только один препарат одобрен для лечения как катаплексии, так и чрезмерной дневной сонливости, связанной с нарколепсией: оксибат натрия, натриевая соль гамма-гидроксибутирата. Механизм действия этого лекарства неизвестен; однако это известный метаболит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Поэтому считается, что он действует через рецептор ГАМК-В. Это лекарство первоначально вводится перед сном с последующим приемом через 2,5-4 часа и имеет значительное содержание соли от 1100 мг до 1640 мг при дозировке в эффективном диапазоне (от 6 до 9 г на ночь в два приема).

Прогноз

Пациенты должны уметь защищать свои интересы, точно описывая свои симптомы врачу, чтобы облегчить диагностику нарколепсии с катаплексией. Хотя нарколепсия является неизлечимым неврологическим заболеванием, существуют варианты лечения, направленные на устранение симптомов. Для пациентов с нарколепсией с катаплексией существует множество индивидуальных фармакологических препаратов, предназначенных только для симптоматического лечения катаплексии и чрезмерной дневной сонливости, за исключением оксибата натрия, который направлен на все признаки нарколепсии 1-го типа.

Осложнения

Тяжелые эпизоды катаплексии, приводящие к полному коллапсу, могут привести к травме опорно-двигательного аппарата и внутричерепному кровоизлиянию. Факторы, определяющие тяжесть последствий после катаплектического падения, включают возраст, состав поверхности земли, рост, ранее существовавшее метаболическое заболевание костей и окружающие предметы.