Что такое гастринома?
Гастринома представляет собой нейроэндокринную опухоль, обычно развивающуюся в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке (первом отделе тонкой кишки), которая вырабатывает повышенные уровни гормона гастрина, заставляющего желудок вырабатывать больше кислоты и ферментов, вызывающих пептические язвы. Симптомы также похожи на симптомы, вызванными пептическими язвами, включая боль и кровотечение.
Гастриномы являются разновидностью панкреатической эндокринной опухоли. У большинства людей с гастриномами имеется несколько опухолей, расположенных в поджелудочной железе или вблизи нее или в двенадцатиперстной кишке. Примерно половина опухолей является злокачественными. Иногда гастринома встречается как часть множественной эндокринной неоплазии, наследственного заболевания, при котором опухоли развиваются в клетках различных эндокринных желез, таких как инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы.
Диагностика включает анализ крови и визуализирующие обследования. Лечение включает препараты для снижения кислотности в желудке, а также иногда хирургическое вмешательство и химиотерапию. Выживаемость высока, при условии, что опухоль полностью удалена.
Признаки и симптомы
Избыток гастрина, который секретируется гастриномой, приводит к выработке слишком большого количества кислоты в желудке. Такое избыточное образование кислоты может вызвать синдром Золлингера-Эллисона. При синдроме Золлингера-Эллисона у человека развиваются симптомы агрессивных пептических язв (такие как боль или кровотечение) в желудке, двенадцатиперстной кишке и в других участках кишечника. Однако почти у 25% пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона при постановке диагноза может не оказаться язвы. Могут встречаться разрывы, кровотечения и обструкция кишечника, которые могут быть опасными для жизни. Больше чем у половины людей с гастриномой симптомы не тяжелее, чем те, которые наблюдаются у людей с обычной пептической язвенной болезнью. У 25–40% людей первым симптомом является диарея, вызванная избыточной выработкой кислоты.
Причины
Эти опухоли, наряду с другими эндокринными опухолями поджелудочной железы, по-видимому, происходят из энтодермальных плюрипотентных клеток. Гастриномы могут быть спорадическими (от 75% до 80%) или ассоциированными с синдромом множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН1), аутосомно-доминантным наследственным заболеванием (от 20% до 30%). Синдром множественной эндокринной неоплазии 1 типа является результатом мутаций зародышевой линии в гене супрессора опухолей MEN1, расположенном на хромосоме 11q13. Исследователи предположили, что опухоли возникают у восприимчивых пациентов в результате множественных независимых мутаций второго «удара» в гене MEN1.
Эпидемиология
Заболеваемость гастриномами во всем мире составляет от 0,5 до 3 случаев на миллион в год. Благодаря усовершенствованным методам обнаружения опухолей ежегодная заболеваемость увеличилась. Приблизительно от 80% до 90% этих опухолей возникают в так называемом «гастриномном треугольнике» — анатомической области брюшной полости с границами, образованными преимущественно слиянием кистозных и общих желчных протоков, ниже второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки и медиально — шейки поджелудочной железы. Гастриномы также редко могут возникать в желудке, перипанкреатических лимфатических узлах, печени, желчных протоках, яичниках, сердце или быть связаны с мелкоклеточным раком легких.
Гастриномы двенадцатиперстной кишки (дуоденальные) обычно < 1 см, множественные, возникают преимущественно в первой части двенадцатиперстной кишки, и составляют приблизительно от 50% до 88% гастрином, связанных со спорадическими синдромом Золлингера-Эллисона, и от 70% до 100% гастрином, связанных с МЭН 1 типа. Гастриномы поджелудочной железы больше, чем их дуоденальные аналоги, могут возникать в любой части поджелудочной железы и составляют 25% этих опухолей. Гастриномы также являются наиболее распространенными функциональными и злокачественными эндокринными опухолями поджелудочной железы. Их обычно диагностируют в возрасте от 20 до 50 лет, и у мужчин они встречаются немного чаще. У пациентов с МЭН1 гастриномы появляются в более раннем возрасте, обычно в возрасте от 10 до 30 лет. Гастриномы — это медленнорастущие опухоли, но около 60% из них являются злокачественными и имеют метастазы на момент постановки диагноза.
Диагностика
Врач подозревает наличие гастриномы, когда у человека часто возникают пептические язвы или имеется несколько пептических язв, не отвечающих положительной динамикой на обычное противоязвенное лечение. Анализы крови для обнаружения аномально высоких уровней гастрина являются наиболее надежными диагностическими анализами.
Поставив диагноз гастриномы на основании результатов анализов крови, врачи пытаются обнаружить опухоль, используя несколько методик визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) брюшной полости, сцинтиграфия (разновидность радиоизотопного сканирования), эндоскопическое ультразвуковое исследование, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и артериография (рентгенография, проводимая после введения в артерию рентгеноконтрастного красителя). Однако эти опухоли может быть непросто обнаружить, потому что обычно они небольшие.
Лечение
Лечение включает:
- снижение уровней желудочной кислоты;
- хирургическое удаление;
- химиотерапию.
Применение высоких доз ингибиторов протонного насоса, которые являются лекарственными препаратами, понижающими кислотность (медикаментозное лечение повышенной кислотности в желудке), может быть эффективным для снижения уровня кислоты и временного купирования симптомов. Если эти лекарственные препараты недостаточно эффективны, могут помочь инъекции октреотида. Если у человека присутствует только одна опухоль, а не множественные эндокринные неоплазии, врачи обычно проводят хирургическое вмешательство по удалению гастриномы. В таких случаях хирургическое удаление исцеляет 20% пациентов.
Если эти методы лечения оказываются неэффективными, может понадобиться операция — полное удаление желудка (тотальная гастрэктомия). Эта операция не удаляет опухоль, но гастрин больше не может создавать язвы после того, как удален желудок, вырабатывающий кислоту. Если желудок удален, необходим ежедневный пероральный прием добавок железа и кальция и ежемесячные инъекции витамина B12, потому что всасывание этих питательных веществ снижается в отсутствие желудочных соков, подготавливающих эти питательные вещества к всасыванию.
Если злокачественные опухоли распространились в другие части организма, химиотерапия может помочь понизить количество опухолевых клеток и уровни гастрина в крови. Однако такая терапия не вылечивает рак, который, в конечном счете, приводит к летальному исходу.
Прогноз
Если опухоль полностью удалена хирургическим путем, шанс выживания в течение 5–10 лет составляет более 90%. Если опухоль удалена не полностью, шанс выживания в течение 5 лет составляет 43%, а в течение 10 лет — 25%.
Метастазы в печень и степень поражения печени являются наиболее важными прогностическими факторами выживаемости.
Осложнения
Осложнения могут включать:
- неспособность хирурга определить местонахождение опухоли во время операции;
- неспособность удалить всю злокачественную ткань;
- кишечное кровотечение или перфорация из язв двенадцатиперстной кишки или желудка;
- снижение веса и/или сильную диарею;
- метастазы.
С появлением противоязвенных препаратов количество смертей, вызванных язвенными осложнениями, значительно снизилось. Основными детерминантами выживаемости пациентов с гастриномами являются размер первичной опухоли и наличие метастазов опухоли.
