Мелкоклеточный рак легкого

Что такое мелкоклеточный рак легкого?

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) — агрессивная форма рака легкого. Он характеризуется быстрым неконтролируемым ростом определенных клеток в легких. В конце концов, образуется опухоль, и рак может распространяться (метастазировать) в другие части тела. Основным фактором риска является употребление табака; почти все затронутые люди курят или ранее курили. Симптомы могут варьироваться от одного человека к другому, и редко возникают какие-либо симптомы на ранних стадиях заболевания.

Как правило, МРЛ подразделяется на две основные стадии: болезнь ограниченная стадией, которая потенциально излечима примерно у 20-25% больных, и болезнь обширной стадии, которую труднее вылечить. Больных часто лечат химиотерапией и лучевой терапией. Небольшой группе людей с очень ранней стадией рака может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

Мелкоклеточный рак легкого характеризуется как нейроэндокринная карцинома, поскольку раковые клетки имеют особенности нервных клеток и эндокринных (секретирующих гормоны) клеток. Эндокринная ткань — специализированная ткань, содержащая клетки, секретирующие гормоны. Эти гормоны выполняют множество функций в организме.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы мелкоклеточного рака легких могут варьироваться от одного человека к другому. Конкретные признаки зависят от множества факторов, включая точное местоположение и размер опухоли, степень инвазии опухоли в близлежащие ткани или органы, а также от того, осталась ли болезнь локализованной или распространилась на другие области тела (метастазировала). На ранней стадии заболевания симптомы могут отсутствовать (бессимптомное течение) или проявляться лишь небольшими легкими симптомами. По мере роста опухоли появляется все больше признаков и симптомов.

Общие симптомы включают в себя:

• непрекращающийся кашель;
• боль в груди, усиливающуюся при кашле, смехе или глубоком вдохе;
• одышку (диспноэ);
• кровохарканье (кровь в мокроте);
• сиплый, охриплый голос.

У некоторых больных может развиться потеря аппетита, непреднамеренная потеря веса, утомляемость и повторяющиеся эпизоды легочных инфекций, таких как пневмония или бронхит.

Когда МРЛ распространяется (метастазирует), наиболее часто поражаются лимфатические узлы, мозг, печень, надпочечники, кости и костный мозг. Симптомы, которые развиваются, будут варьироваться в зависимости от конкретной пораженной(ых) области(ей) и степени заболевания. Симптомы могут включать:

• боль в костях вследствие распространения на кости;
• пожелтение глаз, кожи и слизистых оболочек (желтуха) в результате распространения рака на печень;
• головные боли, головокружение, двоение в глазах, судороги или ощущение онемения или покалывания в руках, пальцах, ступнях и ногах при распространении рака на мозг;
• небольшие образования на коже, когда опухоль распространяется на кожу или лимфатические узлы.

У больных МРЛ также могут развиваться паранеопластические синдромы. Эти синдромы являются редкими заболеваниями, которые вызваны либо аномальной выработкой гормонов, либо аномальной реакцией иммунной системы на злокачественную опухоль. Считается, что белые кровяные тельца (лейкоциты), которые обычно помогают защитить организм от бактерий, вирусов и других чужеродных захватчиков, могут по ошибке атаковать здоровые ткани, вызывая различные неврологические проблемы, такие как слабость, потеря чувствительности, дисбаланс или спутанность сознания. Распространенный паранеопластический синдром при МРЛ называется синдромом несоответствующей секреции антидиуретического гормона. Этот синдром характеризуется чрезмерной выработкой антидиуретического гормона, который заставляет людей удерживать воду и снижает уровень соли (натрия) в организме, что может вызвать усталость, летаргию и спутанность сознания.

Причины и факторы риска

Мелкоклеточный рак легкого в первую очередь вызывается вызывающими рак химическими веществами (канцерогенами), которые содержатся в табачном дыме. Эти канцерогены вызывают повреждение ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты; гены) в клетках, что приводит к раку. Однако точная причина, по которой нормальные клетки становятся злокачественными, неизвестна. Скорее всего, несколько факторов, включая генетические и экологические, играют роль в развитии МРЛ у определенных людей. Текущие исследования показывают, что аномалии ДНК, которая является носителем генетического кода организма, лежат в основе злокачественной трансформации клеток.

При МРЛ генетические изменения могут влиять на онкогены или гены-супрессоры опухолей. Эти изменения генов приобретаются в течение жизни; они не передаются по наследству. Они приобретаются из-за воздействия факторов окружающей среды, таких как курение, или возникают случайно без известной причины (спонтанно). Эти изменения генов представляют собой измененные или неполные версии обычных генов, которые обычно регулируют рост и деление клеток. Измененный онкоген способствует неконтролируемому росту (раку). Гены-супрессоры опухолей обычно ограничивают или останавливают рост клеток. Когда гены-супрессоры опухолей изменяются (мутируют), клетки могут быстро размножаться (пролиферировать), вызывая рак. Когда присутствует нормальный ген, кажется, что они предотвращают развитие рака.

Есть много различных онкогенов или генов-супрессоров опухолей, которые связаны с мелкоклеточным раком легких. Два гена-супрессора опухолей, которые были связаны со многими больными МРЛ, — это ген TP53, который был связан со многими видами рака, и ген RB1, который связан с ретинобластомой и другими видами карцином. Ген TP53 изменен в 75% МРЛ, а ген RB1 изменен в 90% МРЛ.

Есть несколько факторов риска, связанных с МРЛ. Фактором риска является все, что увеличивает риск развития заболевания. Наличие фактора риска не означает, что у человека обязательно разовьется это заболевание, и у людей, не имеющих факторов риска, все же может развиться заболевание. Основным фактором риска МРЛ является курение, причем более 95% заболевших являются нынешними или бывшими курильщиками. Заядлые курильщики особенно подвержены риску МРЛ. Хроническое воздействие пассивного курения также увеличивает риск рака легких. Другие факторы риска окружающей среды встречаются реже, но включают воздействие хлорметиловых эфиров, которые используются в химическом производстве, асбеста или радона. Радон — бесцветный радиоактивный газ без запаха. Он появляется естественным образом в окружающей среде, когда уран разлагается в почве или скале.

Затронутые группы населения

Заболеваемость мелкоклеточным раком легкого за последние два десятилетия снижалась, что большинство исследователей связывает с сокращением курения в некоторых странах. Карцином легких, как группа, является второй по распространенности формой рака. МРЛ составляет около 10-15% людей с раком легких. Согласно данным международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 1 миллиона новых случаев рака лёгкого, и 60% онкологических больных погибает в результате данного заболевания. Почти каждый, у кого развивается МРЛ, в прошлом курил. Заболевание крайне редко встречается у людей, которые никогда не курили.

Диагностика

Диагноз мелкоклеточного рака легкого основывается на выявлении характерных симптомов, подробном анамнезе пациента, тщательной клинической оценке и различных специализированных тестах. МРЛ — это агрессивный рак, и у людей, которые могут пострадать, рак уже распространился после постановки диагноза.

—​ Анализы и визуализационные исследования.

Обычный рентгеновский снимок (рентгенография) грудной клетки может показать опухоль или новообразование в легких. Если обнаружено образование, можно использовать более специализированные методы визуализации, чтобы определить, присутствует ли рак, степень заболевания и распространился ли рак на другие области. Такие методы визуализации могут включать компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Во время компьютерной томографии используются компьютер и рентген для создания изображений поперечного сечения внутренней части тела. Компьютерная томография грудной клетки может показать маленькие опухоли, которые не обнаруживаются на обычной рентгенограмме, а также может показать, распространилась ли опухоль на близлежащие лимфатические узлы. Компьютерная томография других областей тела может показать, распространился ли рак (метастазировал) в определенные области.

Также может использоваться другой передовой метод визуализации, известный как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-сканирование). Во время ПЭТ-сканирования в организм вводится радиоактивный сахар. Этот сахар будет накапливаться в тех частях тела, где потребность в энергии выше. Опухоли требуют много энергии, чтобы расти и распространяться, и впитывают радиоактивный сахар. При сканировании области, которые поглощают радиоактивный сахар, включая мелкоклеточный рак легкого, могут отображаться как яркие пятна на снимках. ПЭТ-сканирование часто используется, чтобы показать, распространился ли МРЛ на другие части тела. Например, ПЭТ-сканирование может определить, распространился ли рак на кости. Раньше для этого требовалось сканирование костей, но когда используется ПЭТ-сканирование, сканирование костей больше не требуется. В настоящее время ПЭТ-сканирование почти всегда выполняется вместе с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ).

Во время сканирования костей в кровь вводится относительно безвредный радиоактивный краситель, который поглощается аномальными участками кости. Специальная камера, которая может обнаруживать краситель в костях, используется для создания изображения скелета, чтобы определить, распространилась ли опухоль на другие области тела.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует магнитное поле и радиоволны для получения изображений поперечного сечения отдельных органов и тканей тела. Может быть назначено МРТ головного мозга, чтобы определить, распространился ли рак на мозг.

Чтобы определить конкретный тип карциномы, необходимо получить часть опухоли (биопсию) из легких или другого участка тела. Чтобы получить образец опухоли, врачи обычно рекомендуют бронхоскопию или игольную биопсию. Во время бронхоскопии врач вводит бронхоскоп через рот в легкие пострадавшего, чтобы получить образец ткани для анализа (биопсия). Аспирация тонкой иглой — еще один вид биопсии. Он включает более тонкую полую иглу, которую вводят в опухоль для удаления ткани. Игла прикрепляется к шприцу, который используется для извлечения (аспирации) образца ткани и жидкости из массы или опухоли.

Во время видеоторакоскопии тонкая трубка со встроенной камерой (торакоскоп) вводится в грудную клетку через небольшой хирургический разрез, позволяющий врачу осмотреть легкие и получить образцы ткани. Обычно это формальная оперативная процедура, выполняемая в операционной или аналогичных условиях, и может потребоваться общая анестезия с временной дыхательной трубкой.

Иногда врачи могут назначить медиастиноскопию, чтобы оценить, распространился ли рак на лимфатические узлы в средней части грудной клетки. Для этого нужно сделать небольшой надрез в верхней части грудины, тонкой кости, проходящей по центру груди. Небольшая тонкая трубка, называемая медиастиноскопом, проходит за грудиной вдоль трахеи, чтобы врачи могли просматривать и взять образцы тканей средостения, т.е. области между легкими в центральной области грудной клетки.

—​ Стадирование.

Наиболее часто используемой системой стадирования (классификации) мелкоклеточного рака легких (МРЛ) является система классификации VALG (англ. Veterans Administration Lung Group). Эта система в основном делит заболевание на две категории — МРЛ ограниченной стадии и МРЛ обширной стадии. Ограниченная стадия означает, что рак ограничен одной стороной грудной клетки и может лечиться в пределах одного радиационного поля или порта. Радиационное поле или порт — это область тела, на которую направлено излучение для уничтожения раковых клеток. Если рак локализован на небольшой площади, его можно лечить в пределах одного радиационного поля или порта.

Обширная стадия — это когда рак распространился за пределы одной стороны грудной клетки. Основная цель определения стадии МРЛ — определить, распространился ли рак на другие органы.

Международная ассоциация по изучению рака легких предложила врачам принять другую систему стадирования, называемую системой классификации TNM (от англ. The Tumor, Node, Metastasis — опухоль, узел, метастазы), которая является общей системой классификации рака, разработанной Американским объединенным комитетом по раку. Эта система основана на размахе опухоли (T), распространении рака на лимфатические узлы (N) и в какой степени, а также на том, распространился (метастазировал) ли рак в другие области тела (M). Это более сложная система стадирования.

Стандартные методы лечения

Терапевтическое ведение пациентов с мелкоклеточным раком легкого может потребовать скоординированных усилий группы профессиональных медиков, таких как врачи, специализирующиеся на диагностике и лекарственном лечении рака (медицинские онкологи), врачи, специализирующиеся на лечении рака с помощью излучения (онкологи-радиологи), врачи, которые специализируются на изучении тканей и клеток для выявления болезни и определения того, какое заболевание присутствует (патологи), врачи, специализирующиеся на интерпретирующие рентгеновские изображения (радиологи), хирурги, специализирующиеся на удалении рака хирургическим путем (хирурги-онкологи), врачи, специализирующиеся на диагностике и лечении заболеваний легких (пульмонологи); медсестры, специализирующиеся на уходе и лечении рака (медсестры онкологии), психиатры, диетологи и другие специалисты в области здравоохранения.

Психосоциальная поддержка также важна для всей семьи. Некоторые организации, предоставляют поддержку и информацию о раке легких или заболеваниях легких. Больным с МРЛ, которые все еще курят, настоятельно рекомендуется бросить курить. Невозможно переоценить важность отказа от курения.

Конкретные терапевтические процедуры и вмешательства могут варьироваться в зависимости от множества факторов, таких как:

• стадия заболевания;
• размер опухоли;
• распространился ли рак (метастазировал) и на какие органы он распространился;
• наличие или отсутствие определенных симптомов;
• возраст и общее состояние здоровья пациента;
• и/или другие элементы.

Решения относительно использования определенных схем приема лекарств и/или других методов лечения должны приниматься врачами и другими членами медицинской бригады после тщательных консультаций с пациентом, исходя из особенностей его ситуации; тщательного обсуждения потенциальных преимуществ и рисков, включая возможные побочные и долгосрочные эффекты; предпочтения пациентов; и других соответствующих факторах.

—​ Ограниченное заболевание.

В редких случаях люди с ограниченной стадией мелкоклеточного рака легкого, у которых есть небольшая опухоль, которая не распространилась на близлежащие лимфатические узлы (ранняя стадия или 1 стадия МРЛ), иногда могут лечиться с помощью хирургического удаления опухоли. Однако у большинства людей опухоль не локализована и, поскольку это обычно быстрорастущий рак, часто он метастазирует по крайней мере на близлежащие лимфатические узлы или другие области грудной клетки.

Большинство больных с ограниченной стадией МРЛ лечат одновременно химиотерапией и лучевой терапией. Химиотерапия — это использование определенных лекарств для уничтожения или остановки роста раковых клеток. Раковые клетки быстро растут и делятся, что делает их восприимчивыми к химиотерапевтическим препаратам. Могут использоваться различные комбинации лекарств; это называется режимом (протоколом) химиотерапии. Наиболее распространенным химиотерапевтическим режимом, используемым при МРЛ, является сочетание этопозида с цисплатином или карбоплатином. Это можно назвать химиотерапией на основе платины, поскольку карбоплатин и цисплатин являются платиносодержащими соединениями. Карбоплатин обычно вызывает меньше и менее серьезные побочные эффекты, чем цисплатин. МРЛ очень чувствителен к химиотерапии, и иногда улучшение может быть быстрым и значительным. Однако рак часто возвращается и может стать устойчивым к режиму химиотерапии, который был успешным в прошлом.

Лучевая терапия обычно используется в сочетании с химиотерапией (химиолучевая терапия) для лечения пациентов с ограниченной стадией МРЛ. Лучевая терапия использует мощные рентгеновские лучи для непосредственного уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия направляется ​​на грудную клетку (торакальная лучевая терапия) к основной опухоли легкого и лимфатическим узлам, на которые распространился рак.

Пациенты, успешно прошедшие курс химиотерапии и лучевой терапии грудной клетки, могут также пройти профилактическую лучевую терапию головного мозга, называемую профилактическим облучением головного мозга. Поскольку МРЛ является агрессивным раком и может распространяться на мозг, профилактическое облучение используется для уничтожения любых микроскопических раковых клеток, которые могли достичь головного мозга. Профилактическое облучение мозга обычно назначают людям, у которых есть хороший ответ на начальную терапию и которые достаточно здоровы, чтобы пройти лечение.

Около 25% людей с ограниченной стадией МРЛ можно вылечить с помощью химиотерапии и лучевой терапии.

— Обширное заболевание.

Лечение обширной стадии мелкоклеточного рака легких — это в первую очередь химиотерапия на основе платины, аналогичная той, которая используется при ограниченной стадии заболевания. Иногда вместо использования этопозида вместе с цисплатином или карбоплатином врачи могут использовать лекарство под названием иринотекан.

Комбинация иринотекана с препаратом платины более эффективна у японцев; у европейцев этопозид оказывается столь же эффективным и ассоциируется с менее серьезными побочными эффектами. Недавно было показано, что добавление иммунотерапевтического препарата под названием атезолизумаб, который усиливает иммунную систему организма для борьбы с раком, к стандартному режиму карбоплатина плюс этопозид улучшает исход у некоторых пациентов с обширной стадией МРЛ. Однако эта комбинация препаратов не была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

Хотя обширная стадия заболевания неизлечима, у большинства пациентов наблюдается уменьшение размеров рака, улучшение симптомов и продление жизни с помощью химиотерапии. Цели лечения — улучшить симптомы, сохранить качество жизни и продлить жизнь. В некоторых ситуациях после химиотерапии рекомендуется облучение грудной клетки больным с обширной стадией МРЛ. Из-за высокого риска распространения МРЛ на мозг обычно рекомендуется частое сканирование МРТ головного мозга.

—​ Рецидив.

Хотя мелкоклеточный рак легких очень чувствителен к начальной химиотерапии, карцинома часто возвращается (рецидивирует). Когда рак возвращается, он обычно более устойчив к ранее эффективным схемам химиотерапии. Можно попробовать разные схемы химиотерапии, но обычно они не столь эффективны. Когда рак возвращается, он может быть очень агрессивным. Единственным препаратом второй линии, одобренным для лечения МРЛ в США, является химиотерапевтический препарат топотекан. Некоторые лекарства, другие доступные препараты, действительно обладают способностью уменьшать или замедлять развитие карциномы, но результаты, как правило, неутешительны. Сегодня в клинических испытаниях для терапии второй линии для лиц с МРЛ изучаются новые препараты.

В 2017 году FDA одобрило препарат ниволумаб (Опдиво®) для лечения больных с МРЛ, у которых рак распространился (метастазировал) и которые ранее лечились двумя типами терапии, включая химиотерапию. Ниволумаб — форма иммунотерапии. Иммунотерапия — самое последнее дополнение к терапии рака. Ниволумаб разработан для того, чтобы задействовать иммунную систему организма для борьбы с злокачественной опухолью.

—​ Поддерживающая терапия.

Больным может потребоваться поддерживающая терапия. Многие пациенты с МРЛ имеют значительное снижение функции легких и нуждаются в лечении, чтобы помочь дыханию. Это может включать препараты, называемые бронходилататорами, которые расширяют дыхательные пути легких, или дополнительную кислородную терапию.

—​ Клинические испытания.

Лицам, страдающим болезнью, предлагается изучить возможность участия в клинических испытаниях. Участие в клиническом испытании может дать больному доступ к новым методам лечения. Это решение должно быть принято после тщательной консультации с индивидуальным онкологом и всей медицинской командой.

Прогноз

Общая 5-летняя выживаемость больных с мелкоклеточным раком легкого составляет 6%. Важно отметить, что выживаемость зависит от нескольких факторов, в том числе от стадии заболевания. Для людей с локализованным МРЛ, что означает, что рак не распространился за пределы легких, общая 5-летняя выживаемость составляет 27%. Для регионарного МРЛ, что означает, что рак распространился за пределы легкого в близлежащие области, 5-летняя выживаемость составляет 16%. Если карцинома распространилась на отдаленную часть тела, 5-летняя выживаемость составляет 3%. Однако некоторые люди с запущенным раком легких могут жить много лет после постановки диагноза.