Что такое парафимоз?
Парафимоз — это неотложная урологическая ситуация, возникающая у необрезанных мужчин, при которой крайняя плоть оказывается зажатой за короной и образует плотную полосу сужающейся ткани. Часто ятрогенно индуцированный парафимоз (т.е. вызванный медицинским работником) предотвращается, возвратом крайней плоти обратно, покрыв головку после манипуляций с пенисом. Парафимоз следует отличать от фимоза — состояния, при котором крайняя плоть не может быть оттянута назад.
Лечение часто начинается с уменьшения отека, за которым следуют различные варианты, включая механическую компрессию, фармакологическую терапию, пункционную технику и дорсальный разрез крайней плоти. Профилактика и раннее вмешательство являются ключевыми элементами в лечении парафимоза.
Если не лечить, парафимоз может иметь серьезные последствия. Так, например, если суживающая полоса крайней плоти остается втянутой за головку полового члена в течение длительного периода, это может привести к нарушению дистального венозного и лимфатического оттока, а также к снижению притока артериальной крови к головке полового органа. Артериальный кровоток может быть нарушен в течение нескольких часов или дней. Это изменение может в конечном итоге привести к выраженной ишемии и потенциальному некрозу головки полового члена.
Признаки и симптомы
Пациент с парафимозом часто жалуется на боль в половом члене. Однако боль может присутствовать не всегда. Головка кажется увеличенной и перегруженной, с воротником опухшей крайней плоти вокруг венечной борозды. Сразу за головкой полового члена появляется плотная суживающая полоса ткани. Остальная часть стержня полового члена вялая и ничем не примечательная. Младенцы и дети с парафимозом могут иметь симптомы обструкции мочеиспускания и, в тяжелых случаях, острую непроходимость мочевыводящих путей.
Причины и факторы риска
Причина парафимоза чаще всего ятрогенная; состояние возникает после обследования полового члена, катетеризации уретры или цистоскопии. Парафимоз обычно возникает после установки катетера Фолея. Во время введения уретрального катетера крайняя плоть втягивается, чтобы подготовить и покрыть головку полового члена. После введения катетера врач не может вернуть втянутую крайнюю плоть в ее нормальное положение.
Редкие причины парафимоза включают нанесение самому себе травмы полового органа (например, прокол полового члена в головке) и парафимоз, вторичный по отношению к эрекции полового члена.
Эпидемиология
У необрезанных детей в возрасте от четырех месяцев до 12 лет с проблемами крайней плоти парафимоз (0,2%) встречается реже, чем другие заболевания полового члена, такие как баланит (5,9%), раздражение (3,6%), спайки полового члена (1,5%) или фимоз. (2,6%).
У взрослых парафимоз чаще всего встречается у подростков. Это произойдет примерно у 1% всех взрослых мужчин старше 16 лет.
Диагностика
Диагноз ставится клинически путем прямой визуализации, а также из-за невозможности легко вернуть обратно втянутую крайнюю плоть вручную.
При обследовании пациента с парафимозом важен соответствующий анамнез. Этот анамнез должен включать все недавние катетеризации полового члена, инструменты, чистку или другие процедуры. Пациента следует спросить о его обычной чистке полового органа и о том, втягивает ли он или лицо, ухаживающее за ним, крайнюю плоть по какой-либо причине. Также важно спросить, был ли пациент обрезан или необрезан. По-прежнему возможно развитие парафимоза у пациента, который ранее был обрезан. Это может быть связано с тем, что пациент считает, что он был обрезан, хотя он не был обрезан, или из-за чрезмерной остаточной крайней плоти, несмотря на обрезание.
Типичные симптомы парафимоза включают эритему, боль и отек крайней плоти и головки полового органа из-за сужения фимотического кольца крайней плоти.
Диагноз обычно ставится на основании анамнеза, но в противном случае он будет очевиден при непосредственном медицинском осмотре. При медицинском осмотре следует сосредоточить внимание на половом члене, крайней плоти и уретральном катетере (при его наличии). Розовый цвет головки полового члена указывает на достаточно хорошее кровоснабжение, тогда как темный, синеватый или черный цвет указывает на возможную ишемию или некроз.
Если мочевой катетер установлен, удаление катетера может помочь уменьшить парафимоз. После репозиции следует пересмотреть показания для установки катетера и при необходимости заменить катетер.
Лечение
Лечение парафимоза включает уменьшение отека полового члена и восстановление крайней плоти в исходное положение. Нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность доступных в настоящее время вариантов лечения. Для уменьшения отека полового члена используются несколько неинвазивных или малоинвазивных методов. Из-за сильной боли пациентам может потребоваться блокада нерва полового члена, местные анальгетики или пероральные препараты перед манипуляциями на половом члене. У младенцев и детей применяемые местные анестетики, — это 2-процентный гель лидокаина или 2,5-процентный прилокаин и 2,5-процентный лидокаин (крем Эмла), наносимый на кожу в течение от нескольких минут до часа, прежде чем манипуляции с половым членом станут возможными.
— Ручное, безоперационное уменьшение парафимоза.
Надавливание вручную может уменьшить отек. Рука в перчатке обводится вокруг дистального отдела полового члена, чтобы оказать давление по окружности и рассеять отек. Пакеты со льдом также полезны для уменьшения отека полового члена и крайней плоти. Сначала пенис оборачивают полиэтиленом и периодически прикладывают пакеты со льдом, пока опухоль не спадет. Чтобы уменьшить отек, затем вокруг полового члена наматывают сжимающую эластичную повязку от головки до основания. Эту повязку следует оставить на 5–7 минут, а половой член следует периодически проверять, чтобы контролировать исчезновение отека. Как только опухоль спала, повязку следует снять.
— Фармакологическая терапия.
Введение гиалуронидазы в отечную крайнюю плоть эффективно устраняет отек и позволяет легко уменьшить крайнюю плоть. Разложение гиалуроновой кислоты гиалуронидазой усиливает диффузию захваченной жидкости между плоскостями ткани, уменьшая отек препуция. Гиалуронидаза хорошо подходит для младенцев и детей.
Сахарный песок доказал свою эффективность при лечении парафимоза, основанный на принципе переноса жидкости через осмотический градиент. Сахарный песок обильно намазывают на поверхность отечной крайней плоти и головки полового члена. Гипотоническая жидкость из отечной крайней плоти движется вниз по осмотическому градиенту в сахар, уменьшая отек и позволяя уменьшить его вручную. Обе процедуры, упомянутые здесь, должны выполняться врачом, имеющим опыт работы с этими методами.
— Минимально инвазивная терапия.
Техника «пункции» — это минимально инвазивная терапия, при которой используется игла для подкожных инъекций для прямого прокола отечной крайней плоти. Места проколов позволяют безопасно и эффективно удалить захваченную жидкость. Внешний дренаж захваченной жидкости позволяет вручную уменьшить парафимоз.
Может быть предпринята попытка аспирации крови из перевязанного полового члена. Основание полового члена временно перевязывают резиновым жгутом. В половой член вводится игла 18 калибра и аспирируется телесная кровь, чтобы уменьшить отек полового члена. Эти методы должны выполняться только врачом, имеющим опыт проведения процедур.
Все эти методы направлены на уменьшение отека, чтобы его можно было выполнять вручную. После того, как отек препуция спадет, парафимоз уменьшится. Чтобы уменьшить крайнюю плоть, большие пальцы обеих рук кладут на головку полового члена так, чтобы указательный и длинный пальцы окружали защемленную крайнюю плоть (см. фото). Затем прикладывают медленное, устойчивое давление, чтобы медленно продвигать фимотическую часть крайней плоти наружу, обратно по головке. При правильном выполнении суживающая полоса ткани должна опустится дистальнее головки с крайней плотью.
— Хирургическое лечение парафимоза.
Если сильно суживающаяся полоса ткани препятствует любым формам консервативной или минимально инвазивной терапии, выполняется экстренный дорсальный разрез. Эта процедура должна выполняться с использованием местного анестетика врачом, имеющим опыт работы с этой техникой.
Пенис и крайняя плоть обрабатываются раствором повидон-йода и драпируется. Применяются два прямых кровоостанавливающих зажима для захвата тыльной стороны сжимающей крайней плоти в положении на 12 часов. После этого делается продольный разрез от 1 до 2 см на суживающей полосе отечной крайней плоти между кровоостанавливающими зажимами, что позволяет пройти через головку полового члена. Края зашиваются рассасывающимся швом 3-0 или 4-0. В результате фимотическая часть крайней плоти будет широко отделена и открыта, чтобы предотвратить рецидивы.
Прогноз
Прогноз при парафимозе отличный, если диагностировать и лечить вовремя. Во время ретракции кожи может наблюдаться небольшое кровотечение, но долгосрочные отрицательные результаты редки. Состояние может часто повторяться; обрезание может предотвратить рецидив, когда воспаление утихнет и пациент станет подходящим кандидатом для процедуры.
Осложнения
Осложнения, которые могут возникнуть при парафимозе, включают боль, инфекцию и воспаление головки полового члена (баланопостит). Если состояние не будет устранено в достаточно короткие сроки, дистальный отдел полового органа может стать ишемическим или некротическим. Операционные осложнения включают кровотечение, инфекцию, повреждение уретры и укорочение кожи полового члена.
