Общая информация
Острое повреждение почек — это быстрое (от нескольких дней до нескольких недель) ухудшение способности почек фильтровать метаболические продукты жизнедеятельности, поступающие из крови. Причинами могут быть нарушения, которые снижают кровоток в почках, повреждают сами органы или блокируют отток мочи из органов.
Симптомами являются отек, тошнота, усталость, зуд, затрудненное дыхание, а также симптомы заболевания, которое вызвало острое повреждение почек. К серьезным осложнениям относятся сердечная недостаточность и высокий уровень калия в крови.
Диагноз ставится на основании анализа крови и мочи и визуализирующих обследований. Лечение включает устранение причины острого повреждение почек и, в некоторых случаях, проведение диализа.
Причины и факторы риск
Острое повреждение почек может возникнуть вследствие уменьшения притока крови к органу, поражения самой почечной ткани или нарушения оттока мочи по мочевыводящим путям.
У многих людей невозможно определить причину острого повреждения почек.
Если обе почки функционируют нормально, повреждение одной почки (например, из-за закупорки камнем в почках) обычно не вызывает серьезных проблем, так как оставшаяся здоровая почка может компенсировать функцию пораженного органа и поддерживать лабораторные показатели функции почек близкими к норме. По этой причине врачам бывает сложно выявить состояние. Серьезные проблемы при заболевании возникают тогда, когда повреждены или функционируют неправильно оба органа.
Симптомы
Симптомы зависят от:
- степени снижения функции почек;
- скорости снижения функции почек;
- причины снижения функции почек.
К ранним симптомам относятся:
- удержание жидкости, которое вызывает увеличение массы тела и отек стоп и лодыжек, либо отечность лица и кистей рук;
- уменьшение количества мочи.
Количество мочи (которое для здорового взрослого человека составляет от 750 миллилитров до 2 литров в сутки) часто снижается до менее чем 500 миллилитров в день или полностью отсутствует. Очень малая выработка мочи называется олигурией, а отсутствие выработки мочи — анурией. Однако у некоторых людей с острым повреждением почек сохраняется выработка нормального количества мочи
Позднее, если заболевание сохраняется и продукты жизнедеятельности накапливаются в организме, у людей могут возникать:
- утомляемость;
- снижение способности концентрироваться на умственной деятельности;
- потеря аппетита;
- тошнота;
- зуд.
У людей с острым повреждением почек может развиться боль в груди, подергивание мышц или даже судороги. Если жидкость накапливается в легких, человек может страдать одышкой.
Выделение мочи темно-коричневого цвета может указывать на некоторые заболевания почек, которые повреждают клубочки — фильтрующие единицы почек. Коричневый цвет моче придает кровь, проходящая через фильтрующие единицы. Он может быть первым признаком заболевания, известного под названием «гломерулонефрит» (воспаление фильтрующих единиц). К примерам относятся постинфекционный гломерулонефрит, выработка антител к базальной мембране клубочков и волчаночный нефрит.
Если причиной острого повреждения почек является блокада (закупорка), задержка оттока мочи в почках вызывает растяжение дренажной системы (состояние, называемое гидронефрозом — Гидронефроз: Расширенная почка). Закупорка мочевыводящих путей часто приводит к возникновению постоянной тупой боли под ребрами, однако может вызвать и спастическую боль, от умеренной до мучительной, обычно вдоль боков тела. У некоторых людей с гидронефрозом в моче обнаруживается кровь. Если непроходимость располагается ниже мочевого пузыря, то он увеличивается. Если мочевой пузырь увеличивается внезапно, человек чувствует сильную боль в тазу, немного выше лобковой кости. Если мочевой пузырь увеличивается постепенно, боль бывает минимальной, однако нижняя часть живота может раздуваться из-за увеличенного мочевого пузыря.
Если заболевание развивается во время госпитализации, то зачастую это связано с недавней травмой, хирургическим вмешательством, медикаментозным лечением или каким-либо заболеванием, например, инфекцией. При этом могут преобладать симптомы, связанные с причиной острого повреждения почек. Например, высокая температура, опасное для жизни низкое артериальное давление (шок) и симптомы сердечной или печеночной недостаточности могут проявиться до симптомов почечной недостаточности и быть более явными и требующими неотложной помощи.
Некоторые из состояний, вызывающих острое повреждение почек, также поражают и другие части организма. Например, гранулематоз с полиангиитом, который переходит в синдром Гудпасчера и поражает кровеносные сосуды в почках, также может повреждать кровеносные сосуды в легких, вызывая кровохарканье. Появление сыпи на коже типично при заболеваниях, которые могут стать причиной острого повреждения почек, в том числе микроскопического полиангиита, системной красной волчанки и токсического действия некоторых лекарств.
Диагностика
Диагностика включает:
- анализы мочи и крови;
- визуализирующие обследования.
Врач определяет наличие у человека заболевания и, что особенно важно, его причину.
— Физикальное обследование.
Результаты физикального обследования помогают врачу определить причину заболевания. Например, увеличенные или болезненные почки могут указывать на непроходимость мочевыводящих путей, которая становится причиной гидронефроза.
— Анализы крови.
Для подтверждения диагноза необходимы анализы крови, определяющие уровень креатинина и азота мочевины в крови. Прогрессирующее ежедневное увеличение уровня креатинина указывает на острое повреждение почек.
Уровень креатинина также является наилучшим показателем степени тяжести ухудшения функции почек. Чем выше его уровень, тем тяжелее нарушение функции почек.
Другие анализы крови выявляют нарушения метаболического баланса, которые возникают при значительном ухудшении функции почек, таком как повышение кислотности крови (ацидоз, приводящий к низкому уровню бикарбоната), высокий уровень калия (гиперкалиемия), низкий уровень натрия (гипонатриемия) и высокий уровень фосфора (гиперфосфатемия).
— Анализы мочи.
Общий анализ мочи и измерение уровня определенных электролитов (натрия, калия, кальция, фосфатов) помогают врачу определить, является ли причиной повреждения почек недостаточное кровообращение в почках, повреждение самих почек или закупорка мочевыводящих путей.
— Диагностическая визуализация.
Визуализация почек при помощи ультразвукового исследования или компьютерной томографии (КТ) помогает выявить гидронефроз или увеличение мочевого пузыря. Визуализация также показывает размер почек.
Если предполагаемой причиной является закупорка кровеносных сосудов, проводится рентгенологическое исследование артерий или вен, ведущих к почкам и от почек (ангиография). Однако ангиография проводится только тогда, когда другие исследования не дают достаточно информации, так как при ангиографии используется контрастное вещество, содержащее йод, который несет дополнительный риск повреждения почек.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) может предоставить такую же информацию, что и ангиография. Но для МРА обычно используется гадолиний — вещество, в редких случаях вызывающее нарушения, провоцирующие образование рубцовой ткани в организме (нефрогенная фиброзирующая дерматопатия). По этой причине МРА в настоящее время используется реже. Если другие анализы не обнаруживают причину повреждения почек, может потребоваться биопсия для определения диагноза и прогноза.
Лечение
Лечение может включать:
- лечение всех поддающихся терапии причин;
- ограничение употребления веществ, которые выводятся почками;
- иногда диализ.
Некоторые осложнения острого повреждения почек имеет довольно серьезный характер и могут угрожать жизни. Пациентам может потребоваться лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (также называемое отделением интенсивной терапии или ОРИТ).
Любую причину острого повреждения почек, которая поддается лечению, нужно устранить как можно скорее. Например, если причиной является непроходимость, для ее устранения может потребоваться катетер (трубка, которая вставляется в мочевой пузырь), эндоскопия или хирургическое вмешательство.
Часто почки восстанавливаются самостоятельно, особенно если повреждение органов продолжалось всего несколько дней и отсутствуют осложнения в виде инфекции. В течение этого времени предпринимаются меры для предотвращения серьезных проблем из-за сниженной функции почек. К таким мерам относятся следующие:
- ограничение использования определенных лекарственных препаратов;
- ограничение жидкостей, натрия, фосфора и калия в рационе;
- поддержание правильной диеты;
- прием лекарственных препаратов, если уровень калия или фосфата в крови очень высокий;
- проведение диализа.
— Диетотерапия.
Врач строго ограничивает прием всех веществ, которые выводятся через почки, в том числе многих лекарственных препаратов. Обычно ограничивается употребление соли (натрия) и калия. Употребление жидкости ограничивается до уровня, необходимого для восстановления количества жидкости, потерянной организмом, за исключением случаев, когда жидкость необходима вследствие низкого притока крови к органу. Каждый день измеряется масса тела, так как она является хорошим показателем того, что в организме слишком много или слишком мало жидкости.
Людям, состояние которых позволяет принимать пищу, обеспечивается здоровое питание. Допускается умеренное количество белка, обычно 0,8–1 грамм на килограмм массы тела в сутки. Ограничение приема пищи, богатой фосфором, например, молочных продуктов, печени, бобовых, орехов и большинства безалкогольных напитков, снижает концентрацию фосфата в крови.
— Лекарственные препараты.
Иногда для снижения высокого уровня калия в крови назначается полистирол натрия сульфонат или аналогичный препарат перорально или ректально. Кроме того, для предотвращения или снижения высокого уровня фосфора в крови могут назначаться соли кальция (карбонат кальция или ацетат кальция) или севеламер перорально.
— Диализ.
Заболевание может иметь длительный характер, вызывая необходимость удаления продуктов жизнедеятельности и избыточного количества жидкости. Удаление продуктов жизнедеятельности проводится при помощи диализа, обычно гемодиализа. Если предполагается, что потеря функции почек будет продолжительной или изменения в рационе и медикаментозной терапии будут неэффективны, начинается диализ. Диализ помогает контролировать осложнения острого повреждения почек. Диализ может потребоваться на время, пока органы не восстановят свою функцию, обычно от нескольких дней до нескольких недель, иногда после выписки из больницы. Если почки не восстановились, диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ) продолжается бессрочно или проводится трансплантация почки.
— Лечение острого повреждения почек, вызванного закупоркой мочевыводящих путей.
Прием жидкости не ограничивается у людей, у которых заболевание вызвано закупоркой мочевыводящих путей. В период выздоровления почки не могут нормально абсорбировать натрий и воду, и после устранения непроходимости может выделяться большое количество мочи. Также во время восстановления может потребоваться замещение жидкостей и электролитов, таких, как натрий, калий и магний.
Прогноз
Острое повреждение почек и его непосредственные осложнения (задержка жидкости, высокий уровень кислоты и калия в крови, повышенное содержание азота мочевины в крови) обычно успешно лечатся. У людей, у которых острое повреждение почек вызвано уменьшением кровообращения из-за потери жидкости организмом вследствие кровотечения, рвоты или диареи— состояний, которые устраняются при помощи лечения, прогноз обычно благоприятный. У людей, у которых одновременно развивается недостаточность некоторых других органов (например, сердца, легких или печени), прогноз хуже. Необходимая пациенту продолжительность диализа (например, от нескольких дней до пожизненного) зависит от общего состояния здоровья и состояния почек человека до развития острого поражения почек.
