Эозинофильный эзофагит

Общая информация

Эозинофильный эзофагит представляет собой хроническое воспалительное заболевание пищевода.

Воспалительный процесс поддерживается иммуноопосредованной реакцией, в которую вмешивается большое количество эозинофилов, особого типа лейкоцитов.

Причины эозинофильного эзофагита до сих пор неизвестны, но воспаление может зависеть от сочетания генетических факторов и факторов окружающей среды. Часто это состояние связано с аллергическими синдромами, вызванными пищевыми антигенами. Эозинофильный эзофагит может встречаться как у детей, так и у взрослых, преимущественно у мужчин.

У людей, страдающих эозинофильным эзофагитом, чаще всего проявляются дисфагия, пищевая болюсная окклюзия, гастроэзофагеальный рефлюкс и загрудинное жжение и боль (изжога). Со временем воспаление пищевода может привести к хроническому сужению (стенозу) пищевода.

Диагноз эозинофильного эзофагита основывается на эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта, в комбинации с биопсией взятой со слизистой оболочки пищевода.

Большинству пациентов кортикостероидная терапия, удаление пищевых антигенов из рациона и возможное эндоскопическое расширение пищевода позволяют эффективно контролировать симптомы.

Что такое эозинофильный эзофагит?

Эозинофильный эзофагит — это хроническое заболевание, которое может поражать слизистую пищевода в любом возрасте.

Воспаление, лежащее в основе расстройства, является иммуноопосредованным (то есть вызванным иммунной системой в соответствии с механизмом аутоиммунных заболеваний).

Симптомы эозинофильного эзофагита могут включать: боль или затруднение при глотании (дисфагия), рефлюкс, изжогу и рвоту. У некоторых пациентов пищевод может сузиться до точки, блокируя проход пищи.

Причины и факторы риска

Точные причины эозинофильного эзофагита до сих пор не совсем ясны. Однако связь воспаления пищевода с аллергическими и/или атопическими патологиями известна (примерно в 70% случаев эозинофильный эзофагит появляется в комбинации с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой или атопическим дерматитом).

У людей с генетической предрасположенностью эозинофильный эзофагит в основном вызывается приёмом определенных пищевых антигенов (например, молока, яиц, сои и т. д.), Но реакция также может быть вызвана аллергенами окружающей среды.

Физиопатологические механизмы

Эозинофильный эзофагит связан с дисфункцией пищевода в результате преимущественно эозинофильного воспаления.

Что касается поддержания воспалительного процесса, значительную роль играет сверхэкспрессия некоторых медиаторов (включая интерлейкины и хемокины), которые «напоминают» эозинофилы (посредством хемотаксиса) и регулируют их активацию. Это объясняет высокую плотность этих иммунных клеток на целевых уровнях ткани и связанные с этим травмы.

Эозинофильный экзофагит: что такое эозинофилы?

Эозинофильный эзофагит обязан своему названию тому факту, что заболевание характеризуется сильным накоплением эозинофилов (также называемых эозинофильными гранулоцитами) в плоском эпителии пищевода; эти клетки обычно участвуют в иммунных реакциях на аллергены или паразитарные инвазии.

В случае эозинофильного эзофагита большое количество эозинофилов проникает в эпителиальную ткань пищевода, вызывая различные желудочно-кишечные симптомы, такие как рефлюкс, частая рвота, трудности с глотанием и боль в животе.

Кто больше всего подвержен риску

• Эозинофильный эзофагит может появиться в любое время, но в основном она возникает в период между младенчеством и взрослой жизнью. Только в нескольких случаях заболевание впервые появляется у пожилых людей.
• Болезнь чаще встречается у мужчин. Распространенность у мужчин по сравнению с женщинами составляет 3: 1.
• Эозинофильный эзофагит часто связан с аллергическими синдромами. Это заболевание чаще всего встречается у людей с бронхиальной астмой и пищевой аллергией.
• Большая частота эозинофильного эзофагита наблюдается у пациентов с семейной историей этого заболевания, что подтверждает гипотезу о генетической основе.

Симптомы и осложнения

Эозинофильный эзофагит характеризуется чередованием периодов ремиссии и активности.

Симптомы эозинофильного эзофагита меняются с возрастом и могут включать боль или затруднение глотания (дисфагия), рефлюкс, изжогу и рвоту. У некоторых пациентов пищевод может сужаться до такой степени, что может препятствовать или блокировать проход пищевого болюса.

Взрослые

У взрослых наиболее распространенным симптомом эозинофильного эзофагита является затруднение глотания (дисфагия), особенно при проглатывании твердой пищи.

Реже данная болезнь может иметь признаки других расстройств пищевода, например, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и проявляться такими признаками, как изжога (ощущение жжения и боли в груди). Эти проявления обычно не реагируют на препараты ингибитора протонной помпы.

Эозинофильный эзофагит также может проявляться симптомами:

• ретростернальной, эпигастральной и/или брюшной боли;
• рвотой;
• анорексией и ранним чувством сытости.

Со временем воспаление также включает в себя остановку пищеварительного тракта и сужение просвета пищевода (или стеноз).

Иногда могут присутствовать не пищевые расстройства, такие как диарея, рецидивирующий или хронический ларингит, рецидивирующие приступы астмы и бронхопневмония.

Дети

В детском возрасте эозинофильный эзофагит проявляется в основном типичными рефлюксными расстройствами, которые не поддаются обычной терапии, такими как изжога и пищевая регургитация.

Воспаление пищевода также может быть связано с менее специфическими симптомами, такими как:

• рвота с частым присутствием слизи;
• отсутствие аппетита;
• волнение и плач во время еды;
• отрыжка;
• икота;
• боль в животе или грудной клетке;
• нетерпимость к некоторым продуктам питания;
• потеря веса;
• жжение в загрудине;
• эпигастральная или брюшная боль.

Сопутствующие осложнения и заболевания

• Необработанное хроническое воспаление может привести к сужению пищевода (стенозу).
• Люди с эозинофильным эзофагитом могут иметь проявления аллергии или других атопических заболеваний (таких как астма, аллергический ринит, экзема и т. д.).

Диагностика

Эозинофильный эзофагит рассматривается врачом при возникновении эпизодической дисфагии, кишечной непроходимости или некардиальной боли в груди. Диагноз ставится с помощью эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта, подкрепленной биопсией.

Полная история болезни

Как правило, первые симптомы появляются у молодых людей (от 20 до 30-35 лет), но возраст при постановке диагноза может быть очень разным (1-89 лет). Также врач может заподозрить заболевание, если желудочно-пищеводный рефлюкс не реагирует на кислотосупрессивную терапию ингибиторами протонного насоса (даже в высоких дозах).

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта

Диагноз эозинофильный эзофагит подтверждается после выполнения эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта с помощью гибкого зонда (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС).

Эндоскопические картины, часто связанные с эозинофильным эзофагитом, включают:

• продольное сужение пищевода или изолированный стеноз (проксимальный или дистальный);
• продольные разрывы слизистой по всему ходу пищевода;
• экссудативные или диффузные беловатые пятна слизистой оболочки;
• широко распространенная узловатость и/или зернистость;
• множественные кольца пищевода, не полностью сглаженные инсуффляцией (кошачьи складки или кошачий пищевод);
• псевдодивертикулез.

При прохождении эндоскопа слизистая пищевода вследствие частой хрупкости может кровоточить или растрескиваться.

В качестве дополнительного эндоскопического обследования может быть назначена радиологическое исследование. В дополнение к подтверждению уменьшения размера пищевода, это обследование предоставляет информацию о растянутости стенок.

Биопсия слизистой пищевода

Во время эндоскопии врач берет образцы ткани для анализа под микроскопом (биопсия). Биоптическое исследование показывает наличие значительной эозинофильной инфильтрации (более 15 эозинофилов/для поля с высоким микроскопическим увеличением) на уровне плоского эпителия пищевода. Образцы биопсии необходимы для установления диагноза эозинофильного эзофагита, поскольку появление слизистой оболочки пищевода может быть нормальным для эндоскопического зрения.

У пациента с сопутствующими желудочно-кишечными расстройствами (например, диарея и боль в животе) при биоптическом исследовании пищевода необходимо добавить удаление ткани из желудка и двенадцатиперстной кишки; это позволяет проверить участие эозинофильной инфильтрации и исключить другие сопутствующие патологии.

Количество эозинофилов и дифференциальный диагноз

Наличие эозинофильного инфильтрата в плоском эпителии пищевода является общим для нескольких патологических состояний, в том числе: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, паразитоз, болезнь Крона и лимфома. «Различающим» элементом является количество: при эозинофильном эзофагите эозинофилы численно превосходят эти условия.

По этой причине важно, чтобы патологоанатом количественно определял плотность эозинофилов с помощью микроскопического поля. Обычно для диагностики эозинофильного эзофагита необходимо найти число, равное или превышающее 15 эозинофилов для HPF (сильное поле, то есть увеличение х400), в сочетании с другими признаками эозинофильного инфильтрата.

Тест на аллергию

Чтобы определить возможные факторы, связанные с эозинофильным эзофагитом, врач может подвергнуть пациента тестам на пищевые и респираторные аллергии, которые могут включать кожное тестирование (аллергопробы) или радиоаллергосорбентный тест (RAST).

Подводя итоги: диагностические критерии эозинофильного эзофагита

Критериями для постановки диагноза эозинофильного эзофагита являются:

• Наличие основных симптомов (дисфагия, окклюзия пищевого болюса, изжога и рефлюкс);
• ≥ 15 эозинофилов/HPF при гистологическом анализе образца биопсии;
• Отсутствие клинического ответа на полнодозовые ингибиторы протонного насоса.

Лечение

Возможности лечения эозинофильного эзофагита включают различные вмешательства. В большинстве случаев местная терапия кортикостероидами, исключение диетических антигенов из рациона и любая эндоскопическая дилатация позволяют хорошо контролировать симптомы.

Диетические изменения

• Если аллергия на пищу сильно подозревается на основании истории болезни пациента и обнаруживается с помощью объективных тестов на аллергию, врач может назначить целевую диету для устранения аллергии.
• При отсутствии специфической сенсибилизации к пище диета пациента с эозинофильным эзофагитом может включать эмпирическое устранение основных аллергенов (молока, яиц, пшеницы, сои, арахиса и рыбы) примерно в течение 8-12 недель.
• Однако пациентам с множественной аллергией врач может назначить элементарную (аминокислотную) диету, исключая все цельные белки.

Решение о применении конкретного диетического подхода является более целесообразным для детей, чем для взрослых.

Лечение эозинофильного эзофагита в детстве​.

У детей начальная терапия эозинофильного эзофагита может:

• Включать депривационную диету на основе специальных тестов на аллергию;
• Включать устранение наиболее распространенных аллергенных продуктов.

В целом, результаты этого вмешательства являются удовлетворительными и во многих случаях ограничивают необходимость терапии кортикостероидами.

Кортикостероиды

Наиболее полезными препаратами для контроля симптомов местного эзофагита являются кортикостероиды (такие как пропионат флутиказона и будесонид).

Предпочтительным является способ приема многоразовых пероральных ингаляторов (учитывая отсутствие побочных эффектов после системной терапии и высокую локальную противовоспалительную эффективность). В случае эозинофильного эзофагита возможно распылять препарат во рту и проглатывать его: таким образом, препарат покрывает пищевод и не проникает в легкие. В качестве альтернативы, перед проглатыванием будесонид можно смешать с заменителем сахара.

После приема препарата пациент должен прополоскать полость рта водой (чтобы избежать грибковой инфекции, такой как кандидоз), и не пить и не есть в течение не менее 30 минут (для максимального местного противовоспалительного действия на уровне слизистой оболочки пищевода).

Кортикостероиды для лечения эозинофильного эзофагита обычно применяются в течении 6-8 недель, за 30 минут до завтрака и за 30 минут до обеда. Эту терапию следует повторять при повторном появлении симптомов.

Эндоскопическая терапия

Когда субъекты имеют повторяющиеся эпизоды дисфагии и значительный стеноз, врач может прибегнуть к использованию гидростатического баллона или твердого расширителя пищевода. Эндоскопическая дилатация пищевода проводится опытными эндоскопистами с особой осторожностью, чтобы предотвратить разрывы и перфорации пищевода.

В случае окклюзии пищевого болюса эндоскопическая дилатация обеспечивает быстрое рассечение пищевода.

Прогноз

Осложнения нелеченного эозинофильного эзофагита включают фиброз собственной пластинки и образование сужений, которые увеличивают риск пищевой непроходимости и перфорации пищевода.

Правильное и своевременное лечение патологии позволяет пациенту поддерживать хорошее качество жизни.