Мастит

Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не предназначена для постановки диагноза и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!

Что такое мастит?

Мастит — это воспаление ткани груди. Мастит можно разделить на лактационный и нелактационный. Лактационный мастит — наиболее частая форма заболевания. Два типа нелактационного мастита включают перидуктальный и идиопатический гранулематозный мастит (ИГМ). Заболевание также бывает острым, реже — хроническим.

Лактационный мастит, также известный как послеродовой, обычно возникает из-за длительного нагрубания молочных протоков с инфекционными компонентами из-за попадания бактерий через кожные разрывы. У пациенток развиваются очаговая эритема, боль и отек, а также могут быть сопутствующие системные симптомы, включая лихорадку. Чаще всего заболевание возникает в первые шесть недель грудного вскармливания, но может произойти в любое время во время лактации, причем в большинстве случаев через 3 месяца.

Перидуктальный мастит — доброкачественное воспалительное заболевание, поражающее субареолярные протоки, и чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста. Идиопатический гранулематозный мастит — редкое и доброкачественное воспалительное заболевание, которое клинически может имитировать рак молочной железы. Заболевание возникает в основном у рожавших женщин, чаще всего в течение 5 лет после родов.

Признаки и симптомы

Лактационному маститу часто предшествует нагрубание или очаговая закупорка протока. Пациентки могут предоставить в анамнезе эти сопутствующие симптомы до того, как разовьются классические признаки мастита. Лактационный мастит характеризуется очаговым, твердым, эритематозным, опухшим и болезненным участком груди, а также лихорадкой (выше или равной 38 градусам по Цельсию). Пациентки часто испытывают системные симптомы, такие как озноб, миалгии и недомогание.

Признаки перидуктального мастита включают периареолярное или субареолярное образование, которое может быть связано с болью и эритемой. Пациентки могут иметь заворот сосков, толстые выделения из сосков, абсцесс груди или дренирующие свищи.

ИГМ чаще всего проявляется твердой односторонней массой груди. Другие признаки могут включать в себя втягивание сосков, утолщение кожи, подмышечную аденопатию, изъязвление и образование абсцесса. Многие из этих признаков совпадают с характерными признаками злокачественного новообразования груди, и иногда болезнь может быть неправильно диагностирована на ранней стадии. Пациенты с ИГМ также могут испытывать экстрамаммарные проявления, включая артралгию, эписклерит и изменения кожи.

Причины и факторы риска

Лактационный мастит чаще всего вызывается бактериями, колонизирующими кожу, причем наиболее распространенным является Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк). Метициллинрезистентный золотистый стафилококк (МРЗС ) становится все более частой причиной мастита, и следует учитывать факторы риска МРЗС. Другие возбудители включают Streptococcus pyogenes,Escherichia coli, виды Bacteroides и коагулазонегативные стафилококки. Факторы риска лактационной формы болезни включают:

  • мастит в анамнезе;
  • трещины сосков;
  • недостаточный отток молока;
  • стресс у матери;
  • недостаток сна;
  • ношение облегающих бюстгальтеров;
  • использование противогрибковых кремов для сосков.

Причина перидуктального мастита не выяснена. Однако многие предполагают, что курение может быть связано с развитием заболевания из-за прямого повреждения протоков и последующего воспаления. Бактерии выделяются в культурах у 62–85% пациентов с перидуктальным маститом, а наиболее распространенные возбудители включают Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosaEnterococcus , Bacteroides и ProteusОжирение и сахарный диабет также являются возможными факторами риска.

Этиология идиопатического гранулематозного мастита (ИГМ) остается неясной. Возможными причинами были:

Также может быть ассоциация с Corynebacterium (коринебактерии), особенно у пациентов с гистологическими признаками кистозного нейтрофильного гранулематозного мастита (КНГМ).

Эпидемиология

Во всем мире лактационный мастит встречается у 2-30% кормящих женщин. Заболеваемость наиболее высока в первые три недели после родов.

Пациентками с перидуктальным маститом чаще всего являются женщины репродуктивного возраста, и он почти исключительно связан с употреблением табака. Перидуктальный мастит встречается у 5–9% женщин во всем мире.

ИГМ встречается очень редко, и его истинная распространенность неизвестна. ИГМ возникает у рожавших женщин, как правило, в течение пяти лет после родов. Большинство больных сообщают о грудном вскармливании в анамнезе, и у них появляются симптомы от шести месяцев до двух лет после прекращения кормления грудью. Средний возраст дебюта — от 32 до 34 лет. Несколько исследований показали более высокую заболеваемость ИГМ среди латиноамериканского населения.

Патофизиология

Лактационный мастит возникает из-за недостаточного оттока молока и проникновения бактерий. Общие сценарии, приводящие к плохому оттоку молока, включают нечастое кормление, переизбыток молока, быстрое отлучение от груди, болезнь матери или ребенка и закупорку протока. Неправильно слитое молоко застаивается, и организмы (бактерии) размножаются, что приводит к инфекции. Считается, что бактерии (обычно изо рта младенца или кожи матери) попадают в молоко через трещины в соске.

Патофизиология перидуктального мастита остается неясной. Считается, что курение играет определенную роль в патогенезе, прямо или косвенно повреждая протоки, что приводит к последующему некрозу и инфекции. Плоскоклеточная метаплазия часто встречается у пациенток с этим заболеванием, и считается, что слущенные метапластические клетки могут образовывать пробку, ведущую к закупорке протока и последующей инфекции. Одно недавнее исследование показало, что у группы пациенток с перидуктальным маститом наблюдается повышенная регуляция IFN- γ и IL-12A по сравнению с контрольной. Это цитокины, секретируемые клетками TH1, и они играют роль в уничтожении чужеродных патогенов. Повышенная регуляция этих цитокинов предполагает, что иммунные ответы могут играть роль в патогенезе перидуктального мастита.

Патофизиология ИГМ остается неясной, но наиболее широко распространенная теория указывает на аутоиммунное разрушение, инициированное определенным триггером, таким как травма, бактерии или экстравазированное молоко. Это вызывает утечку секрета из протоков в ткань груди, а воспалительные клетки инфильтрируют и вызывают гранулематозный ответ.

Гистопатология

Идиопатический гранулематозный мастит (ИГМ) характеризуется неказеозными гранулемами с эпителиоидными гистиоцитами и многоядерными гигантскими клетками в долях груди. В подтипе КНГМ классическими гистологическими признаками являются неказеозные гранулемы с характерными кистозными пространствами, выстланными нейтрофилами, содержащими грамположительные кокки. Важно отметить, что биопсия обычно не рекомендуется для оценки перидуктального или лактационного мастита.

Диагностика

Диагноз лактационного мастита основывается на анамнезе и клинических данных. Если есть опасения, что у пациентки может быть абсцесс груди, проводится УЗИ груди. Если присутствует абсцесс, будут видны гипоэхогенные участки гнойного материала. Для пациентов с тяжелой инфекцией, не отвечающей на начальную терапию антибиотиками, посев грудного молока может быть полезным для определения правильного выбора антибиотика. Однако обычно в этом нет необходимости. Точно так же, если есть опасения по поводу бактериемии у пациентки с тяжелым заболеванием, следует сделать посев крови. Однако это не входит в повседневную практику.

Перидуктальный мастит — это в первую очередь клинический диагноз. При наличии дренажа сосков следует сделать окрашивание по Граму и посев для выявления любых ассоциированных микроорганизмов. Если есть ассоциированное образование и есть опасения по поводу злокачественного новообразования, следует провести ультразвуковое исследование или маммографию.

Поскольку клинические признаки ИГМ совпадают с клиническими признаками рака груди, для постановки этого диагноза необходимо провести биопсию. Возможны варианты пункционной биопсии или эксцизионной биопсии. Из-за предполагаемой связи между гиперпролактинемией и ИГМ может быть проверен уровень пролактина. Ультразвук и маммография не позволяют отличить ИГМ от злокачественного новообразования груди.

Лечение

Первоначальное лечение лактационного мастита — симптоматическое. Продолжение полного опорожнения груди показало уменьшение продолжительности симптомов у пациенток, лечившихся как с антибиотиками, так и без них. Пациенток следует поощрять продолжать кормить грудью или сцеживать молоко. Если пациентка перестает сливать молоко, происходит дальнейший застой и инфекция будет прогрессировать. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) можно использовать для снятия боли. Тепло, прикладываемое к груди непосредственно перед опорожнением, может помочь увеличить выделение молока и облегчить опорожнение. Холодные компрессы, прикладываемые к груди после опорожнения, могут помочь уменьшить отек и боль.

Если симптомы лактационного мастита сохраняются более 12-24 часов, следует назначить антибиотики. Поскольку S. aureus является наиболее частой причиной, соответственно следует подбирать антибактериальную терапию. В условиях легкой инфекции без факторов риска МРЗС амбулаторное лечение может быть начато с диклоксациллина или цефалексина. Если у пациентки аллергия на пенициллин, можно использовать эритромицин. Если у пациентки есть факторы риска инфекции МРЗС, варианты лечения включают триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) или клиндамицин. Ко-тримоксазол следует избегать у женщин, кормящих грудью младенцев в возрасте до 1 месяца, а также у младенцев с желтухой или недоношенных детей. Если пациентке требуется госпитализация, следует начать эмпирическое лечение ванкомицином до тех пор, пока не вернутся посевы и чувствительность. Нет достаточного количества исследований подходящей продолжительности амбулаторного лечения, но большинство источников рекомендуют 10-14-дневный курс.

Перидуктальный мастит лечится эмпирически амоксициллин-клавуланатом. Альтернативные варианты включают диклоксациллин плюс метронидазол или цефалексин плюс метронидазол. При наличии абсцесса предпочтительной стратегией лечения является аспирационная пункция под ультразвуковым контролем в сочетании с антибактериальной терапией. Перидуктальная форма болезни часто является повторяющимся заболеванием. Если у пациентки рецидивирующие инфекции, может потребоваться хирургическое удаление воспаленных протоков.

Лечение ИГМ остается спорным. Текущие стратегии лечения широко варьируются и могут включать наблюдение, кортикостероиды, иммунодепрессанты, антибиотики и хирургическое вмешательство. ИГМ — доброкачественное заболевание, которое обычно проходит без лечения в среднем в течение 5 месяцев. Недавнее исследование показало, что время до исчезновения симптомов не различается у пациентов, которые лечились с помощью лекарств, и у пациентов, лечившихся под наблюдением и поддерживающей терапией. Как вариант, применяется хирургическое удаление, но сообщается о 10% рецидивах даже при хирургическом лечении. Если ИГМ осложняется вторичной инфекцией, антибиотики следует выбирать на основе культуры и чувствительности.

Прогноз

Большинство пациенток с маститом выздоравливают при соответствующем лечении. Частота рецидивов для каждого типа мастита варьируется следующим образом:

  • Лактационный: 8–30%
  • Перидуктальный: 4–28%
  • Идиопатический гранулематозный: 20–78%

Одно исследование показало, что 38% пациенток с ИГМ сообщили о значительном рубцевании, а 29% сообщили о длительной боли.

Осложнения

Одно из самых частых осложнений лактационного мастита — досрочное прекращение грудного вскармливания. Заболевания груди и связанные с ними боли являются одними из наиболее часто упоминаемых причин преждевременного прекращения грудного вскармливания. Абсцесс груди является еще одним осложнением лактационного мастита и встречается у 3–11% пациенток. Развитие абсцесса груди более распространено, если мастит не лечить на ранней стадии.

И перидуктальный мастит, и ИГМ могут быть осложнены образованием абсцесса или свища. Обе формы нелактационного заболевания связаны с рецидивом и могут привести к рубцеванию и деформации ткани груди.

Венера Рустамова/ автор статьи

Врач-терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист. Провожу профилактические мероприятия осложнений со стороны пищеварительной системы после долгой терапии НПВП и кроворазжижающими препаратами.

Подробнее об Авторе.

Загрузка ...
ТВОЙ АЙБОЛИТ
Adblock
detector