Недоношенные дети

Общая информация

Недоношенный ребенок — это ребенок, рожденный до 37-й недели беременности. В зависимости от срока, на котором дети рождаются, недоношенные новорожденные имеют недоразвитые органы, которые могут быть не способны функционировать за пределами матки.

• Предыдущие преждевременные роды, многоплодные роды, плохое питание во время беременности, поздний медицинский уход в период беременности, использование вспомогательных репродуктивных технологий (таких, как экстракорпоральное оплодотворение) и повышенное артериальное давление могут повышать риск преждевременных родов.
• Поскольку многие органы недоразвиты, у недоношенных детей могут отмечаться проблемы с дыханием и сосанием, они предрасположены к кровоизлиянию в головной мозг, инфекциям и другим проблемам.
• Наиболее недоношенные и самые маленькие новорожденные подвержены гораздо большему риску возникновения проблем, включая проблемы развития.
• Хотя некоторые недоношенные новорожденные растут с постоянными проблемами, большинство из выживших детей нормальные.
• Ранний медицинский уход в период беременности может снизить риск преждевременных родов.
• Преждевременные роды иногда могут быть отсрочены на короткий период за счет приема лекарственных препаратов, способствующих замедлению или остановке схваток.
• Если предполагается, что младенец родится значительно раньше срока, врачи могут вводить матери инъекции кортикостероида, чтобы ускорить развитие легких у плода и предотвратить кровоизлияние в головной мозг (внутрижелудочковое кровоизлияние).

Под понятием гестационный возраст понимают срок жизни плода. Гестационный возраст — это количество недель между первым днем последнего менструального цикла матери и до дня родов. Это время обычно корректируется с учетом другой информации, получаемой врачами, включая результаты ультразвукового исследования на ранних сроках беременности, которые дают дополнительную информацию о гестационном возрасте. Считается, что ребенок готов к рождению (предполагаемая дата родов) через 40 недель беременности.

Новорожденные классифицируются по гестационному возрасту как недоношенные, если они рождены до 37-й недели беременности. Недоношенные младенцы далее классифицируются как:

• крайне недоношенные: рожденные до 28-й недели беременности;
• очень недоношенные: рожденные с 28-й по 32-ю неделю беременности;
• умеренно недоношенные: рожденные с 32-й по 34-ю неделю беременности;
• преждевременно рожденные на позднем сроке беременности: рожденные с 34-й по 37-ю неделю беременности.

Преждевременные роды являются глобальной проблемой. Они происходят в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Приблизительно 15 миллионов детей рождаются преждевременно ежегодно, т.е. 1 из 10 новорожденных во всем мире. 60% из них рождаются в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, и в Южной Азии.

Крайняя недоношенность является одной из наиболее распространенных причин смерти новорожденных детей. Кроме того, глубоко недоношенные дети подвергаются повышенному риску возникновения долгосрочных проблем, особенно задержки развития, церебрального паралича и нарушения способности к обучению. Тем не менее, большинство младенцев, которые родились преждевременно, растут без каких-либо трудностей в долгосрочной перспективе.

Причины и факторы риска

Причины преждевременных родов зачастую неизвестны. Тем не менее, существует много известных факторов риска преждевременных родов. Повышенный риск преждевременных родов присутствует у подростков и женщин более старшего возраста, женщин более низкого социально-экономического статуса и женщин с более низким уровнем формального образования.

Факторы риска, связанные с предыдущей беременностью:

• преждевременные роды в прошлом;
• многоплодная беременность в прошлом;
• многочисленные искусственные аборты или самопроизвольные выкидыши.

Факторы риска до и во время беременности:

• беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (таких, как экстракорпоральное оплодотворение), особенно когда эта беременность многоплодная (двойня, тройня, четверня);
• многоплодная беременность, наступившая естественным путем;
• недостаточный медицинский уход в период беременности или его отсутствие;
• курение сигарет;
• непролеченные инфекции во время беременности, например, инфекции мочевыводящих путей, болезни, передающиеся половым путем или инфекция матки (внутриамниотическая инфекция);
• проводившееся в прошлом хирургическое вмешательство, затрагивающее шейку матки, и/или слабость шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность);
• заболевание сердца;
• артериальная гипертензия;
• заболевание почек;
• сахарный диабет;
• преэклампсия или эклампсия;
• преждевременное отделение плаценты (отслойка плаценты);
• преждевременный разрыв плодной оболочки.

Тем не менее, у большинства женщин, родивших недоношенного новорожденного, известные факторы риска отсутствовали.

Благодаря раннему медицинскому уходу в период беременности риск преждевременных родов уменьшается.

Признаки и симптомы

Недоношенные дети обычно весят менее 2,5 килограмма, а некоторые весят всего 500 грамм. Симптомы часто зависят от незрелости различных органов.

Крайне недоношенным новорожденным чаще всего требуется более продолжительное пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) больницы, пока их органы не начнут нормально функционировать самостоятельно. С другой стороны, у новорожденных, преждевременно рожденных на позднем сроке беременности, только нескольким системам органов (или же ни одной) может потребоваться время для созревания. Новорожденные, преждевременно рожденные на позднем сроке беременности, могут оставаться в больнице, пока не смогут самостоятельно регулировать температуру своего тела и уровень сахара (глюкозы) в крови, хорошо сосать и набирать массу тела.

Иммунная система всех недоношенных новорожденных также недоразвита, и, в связи с этим, недоношенные новорожденные предрасположены к развитию инфекций.

Физические признаки недоношенных детей:

• небольшой размер
• большая голова относительно остальной части тела;
• мало жира под кожей;
• тонкая светящаяся розовая кожа;
• под кожей видны вены;
• несколько складок на стопах;
• мало волос;
• мягкие уши с малым количеством хрящевой ткани;
• недоразвитая ткань грудных желез;
• мальчики: мошонка небольшого размера с несколькими складками; у глубоко недоношенных детей яички могут быть неопустившимися;
• девочки: на половых органах большие половые губы пока не покрывают малые половые губы;
• учащенное дыхание с кратковременными паузами (периодическое дыхание), приступы апноэ (паузы продолжительностью более 20 секунд) или и то, и другое;
• слабые плохо скоординированные сосательный и глотательный рефлексы;
• снижена физическая активность и мышечный тонус (недоношенные новорожденные, как правило, не вытягивают руки и ноги в состоянии покоя, как это делают доношенные новорожденные);
• большую часть времени спят.

Осложнения

Большинство осложнений при недоношенности ребенка вызваны недоразвитостью и незрелостью органов и систем органов. Риск развития осложнений повышается параллельно со степенью недоношенности. Риск осложнений также отчасти зависит от наличия определенных причин недоношенности, таких, как инфекция, сахарный диабет, повышенное артериальное давление или преэклампсия.

— Недоразвитый головной мозг.

Если младенец рождается прежде, чем головной мозг будет полностью развит, возникает ряд проблем. К этим проблемам относятся:

• Неустойчивое дыхание: часть головного мозга, которая контролирует регулярное дыхание, может быть настолько незрелой, что недоношенные новорожденные дышат неустойчиво, с короткими паузами в дыхании или циклами, во время которых дыхание останавливается полностью на 20 секунд или больше (апноэ недоношенных).
• Нарушение координации сосания и дыхания: части головного мозга, которые контролируют рефлексы с участием рта и горла, незрелые, поэтому недоношенные новорожденные не могут нормально сосать и глотать, что приводит к сложности координации сосания с дыханием.
• Кровотечение (кровоизлияние) в головной мозг: глубоко недоношенные новорожденные подвержены повышенному риску кровоизлияния в головной мозг.

— Недоразвитый пищеварительный тракт и печень.

Недоразвитый пищеварительный тракт и печень могут вызвать ряд проблем, в том числе следующие:

• Частые случаи отрыгивания: изначально у недоношенных новорожденных могут возникнуть трудности с сосанием. У них не только не развит рефлекс сосания и глотания, но и отмечается медленное опорожнение желудка в связи с его небольшим размером, что может привести к частым случаям отрыгивания (рефлюкс).
• Частые эпизоды непереносимости кормлений: кишечник недоношенных детей двигается очень медленно, поэтому у недоношенных новорожденных часто отмечаются трудности с опорожнением кишечника. В связи с медленными движениями желудочно-кишечного тракта, недоношенные младенцы плохо переваривают грудное молоко или детское питание, которое им дают.
• Поражение кишечника: у глубоко недоношенных новорожденных может развиться серьезное заболевание, при котором часть кишечника серьезно повреждается, что может привести к развитию инфекции (некротизирующий энтероколит).
• Гипербилирубинемия: недоношенные новорожденные предрасположены к развитию гипербилирубинемии. При гипербилирубинемии печень новорожденных медленно выводит билирубин (желтый пигмент желчи, возникающий в результате нормального разрушения эритроцитов) из крови. Поэтому желтый пигмент накапливается, кожа и белки глаз приобретают желтоватый цвет (желтуха). Кожные покровы недоношенных новорожденных, как правило, приобретают желтоватый цвет в первые несколько дней после рождения. Обычно желтуха протекает легко и проходит, когда новорожденный начинает питаться в большем объеме, и у него чаще происходит дефекация (билирубин выводится с калом, придавая ему вначале ярко-желтый цвет). Изредка накапливается очень высокий уровень билирубина и у новорожденного может развиться билирубиновая энцефалопатия. Билирубиновая энцефалопатия — форма поражения головного мозга, вызванная отложением билирубина в головном мозге.

— Недоразвитая иммунная система.

Глубоко недоношенные младенцы имеют низкие уровни антител, которые являются белками в крови, обеспечивающими защиту от инфекции. Антитела матери на поздних сроках беременности проходят через плаценту и помогают защитить новорожденного от инфекции при родах. У недоношенных детей меньше защитных антител матери, и, поэтому, у них выше риск развития инфекций, особенно инфекции в крови (сепсис новорожденных) или тканей вокруг головного мозга (менингит). Использование инвазивных устройств для лечения, например, катетеров в кровеносных сосудах и дыхательных трубок (эндотрахеальных трубок), еще больше увеличивает риск развития серьезных бактериальных инфекций.

— Недоразвитые почки.

До родоразрешения продукты жизнедеятельности плода выводятся плацентой, а затем почками матери. После родов почки новорожденного должны взять эти функции на себя. У глубоко недоношенных новорожденных функция почек снижена, но постепенно улучшается по мере развития почек. У новорожденных с недоразвитыми почками может быть нарушена регуляция количества соли и других электролитов, а также воды в организме. Проблемы с почками могут приводить к замедлению процессов роста и накоплению кислот в крови (метаболический ацидоз).

— Недоразвитые легкие.

Легкие недоношенных новорожденных могут иметь недостаточно времени для полного развития до рождения. Небольшие воздухоносные мешочки (альвеолы), которые захватывают кислород из воздуха и удаляют углекислый газ из крови, не сформированы примерно до начала последней трети беременности (3-й триместр). Вдобавок к этому структурному развитию, ткани легких должны произвести жировое вещество, которое называется сурфактантом. Сурфактант покрывает легочные альвеолы изнутри и позволяет им оставаться открытыми в течение дыхательного цикла, облегчая дыхание. Без сурфактанта воздухоносные мешочки имеют склонность спадаться в конце каждого выдоха, что чрезвычайно затрудняет дыхание. Обычно легкие не вырабатывают сурфактант примерно до 32-й недели беременности, и приблизительно до 34–36 недели вырабатывается недостаточное его количество.

Эти факторы означают, что преждевременно рожденные дети подвержены риску возникновения проблем с дыханием, включая респираторный дистресс-синдром (РДС). Новорожденные, у которых отмечаются проблемы с дыханием, могут нуждаться в облегчении дыхания с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (аппарат, помогающий воздуху попадать в легкие и выходить из них). Чем раньше рождается новорожденный, тем меньше у него сурфактанта, и тем больше вероятность того, что разовьется респираторный дистресс-синдром.

Не существует лечения, способствующего более быстрому созреванию структуры легких, но при надлежащем питании легкие со временем продолжают созревать.

Существует два подхода, направленные на увеличение количества сурфактанта и снижения вероятности развития и тяжести респираторного дистресса:

• До родов: кортикостероидные препараты, например, бетаметазон, увеличивают производство сурфактанта у плода, и их назначают матери в виде инъекции в случаях, когда прогнозируются преждевременные роды, обычно в течение 24–48 часов до родов.
• После рождения: врачи могут вводить сурфактант непосредственно в дыхательное горло (трахею) новорожденного.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — хроническое заболевание легких, возникающее у недоношенных детей, особенно у наименее зрелых младенцев. Большинство младенцев с бронхолегочной дисплазией перенесли респираторный дистресс-синдром и нуждались в лечении с использованием аппарата искусственной вентиляции легких. При бронхолегочной дисплазии в легких образуется рубцовая ткань, и младенец нуждается в постоянном облегчении дыхания, иногда с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. В большинстве случаев младенец очень медленно восстанавливается после болезни.

— Недоразвитые глаза.

Сетчатка — это светочувствительная ткань на задней поверхности глаза. Сетчатку питают кровеносные сосуды на ее поверхности. Кровеносные сосуды растут из центра сетчатки к ее краям во время беременности и не прекращают расти до приближения срока родов. У недоношенных младенцев, особенно у наименее зрелых, кровеносные сосуды прекращают расти и/или растут неправильно. Эти аномальные сосуды могут кровоточить или приводить к образованию рубцовой ткани, которая может натягивать сетчатку. Это нарушение называется ретинопатией новорожденных и возникает после родов.

В наиболее тяжелых случаях сетчатка отслаивается от задней части глаза, что приводит к слепоте. Недоношенные дети, особенно рожденные до 31-й недели гестационного возраста, обычно проходят периодические обследования глаз, чтобы врачи могли выявить аномальное развитие кровеносных сосудов. Если присутствует высокий риск отслоения сетчатки, врачи могут использовать лазерную терапию или назначить лекарственный препарат под названием бевацизумаб.

Недоношенные новорожденные также подвержены повышенному риску развития других проблем с глазами, таких, как близорукость (миопия), косоглазие (страбизм) или их сочетания.

— Нарушения регуляции уровня сахара в крови.

Поскольку у недоношенных новорожденных есть проблемы с сосанием и поддержанием нормального уровня сахара (глюкозы) в крови, им зачастую вводят внутривенно растворы глюкозы или часто кормят небольшими порциями. Без регулярных кормлений у таких новорожденных может снизиться уровень сахара в крови (гипогликемия). У большинства новорожденных с гипогликемией не отмечается никаких симптомов. Другие новорожденные становятся вялыми с плохим мышечным тонусом, плохо сосут или становятся беспокойными. Изредка развиваются судорожные припадки.

Недоношенные дети также предрасположены к развитию повышенного уровня сахара в крови (гипергликемия), если у них развилась инфекция или произошло кровоизлияние в головной мозг, или они получают слишком много глюкозы внутривенно. Тем не менее, гипергликемия редко проявляется симптомами и может контролироваться путем ограничения количества вводимой новорожденному глюкозы или назначения на короткий период времени инсулина.

— Проблемы с сердцем.

Распространенной проблемой у менее зрелых младенцев является незаращение боталлова протока (НБП). Боталлов проток — кровеносный сосуд плода, соединяющий две выходящие из сердца крупные артерии, легочную артерию и аорту. У доношенных младенцев мышечная стенка боталлова протока закрывает кровеносный сосут в первые несколько часов или дней жизни. Однако у недоношенных младенцев кровеносный сосуд может остаться открытым, что приводит к чрезмерному кровотоку через легкие и требует больше работы от сердца. У большинства недоношенных детей незаращение боталлова протока в конечном итоге закрывается само по себе, но иногда назначаются лекарственные препараты, способствующие более быстрому закрытию незаращенного боталлова протока. В некоторых случаях проводится хирургическая процедура по закрытию незаращенного боталлова протока.

— Нарушение регуляции температуры тела.

Поскольку у недоношенных новорожденных площадь поверхности кожи больше относительно их веса по сравнению с доношенными новорожденными, они, как правило, быстро теряют тепло, и способность к поддержанию нормальной температуры тела у них нарушена, особенно если они находятся в прохладной комнате, в помещении сквозняк, или они находятся возле окна, когда на улице холодно. Если ребенка не держат в тепле, температура тела падает (гипотермия). Новорожденные в состоянии гипотермии плохо набирают массу тела, и у них может быть большое количество других осложнений. Для профилактики гипотермии недоношенных детей держат в тепле в инкубаторе или под потолочным инфракрасным обогревателем.

Диагностика

Обычно врачи знают, рожден ли ребенок недоношенным, опираясь на рассчитанный гестационный возраст новорожденного и на физические особенности, которые наблюдаются после рождения. Они осматривают новорожденного и выполняют все необходимые анализы крови, лабораторные исследования, обследования слуха, глаз и визуализирующие исследования в рамках стандартного обследования и скрининга новорожденного. Может возникнуть необходимость частого повторения этого скрининга по мере роста новорожденного и перед выпиской из больницы.

Лечение недоношенных детей

Лечение недоношенности предполагает терапию осложнений, возникающих в результате недоразвития органов. Все специфические заболевания лечат по мере необходимости. Например, недоношенным новорожденным могут назначать лечение, облегчающее проблемы с дыханием (такое, как искусственная вентиляция легких при заболевании легких и лечение сурфактантом), антибиотики при инфекциях, переливания крови при анемии и лазерная хирургия при заболевании глаз, или же им могут быть необходимы специальные визуализирующие исследования, такие, как эхокардиография при проблемах с сердцем.

Родителей поощряют приходить к своему ребенку и взаимодействовать с ним как можно больше. Телесный контакт (также называется методом ухода «кенгуру» — между новорожденным и матерью или отцом полезен для новорожденного.

Дома родители всех младенцев должны убрать мягкие материалы, в том числе одеяла, пледы, подушки и мягкие игрушки из колыбели младенца, так как эти предметы могут повышать риск синдрома внезапной смерти новорожденного (СВСН). Дома младенцев следует укладывать спать на спину, а не на живот, так как сон на животе также повышает риск СВСН.

— Глубоко недоношенные новорожденные.

Глубоко недоношенным новорожденным может потребоваться госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных на несколько дней, недель или месяцев. Им может потребоваться введение дыхательной трубки и подключение к аппарату, который помогает воздуху попадать в легкие и выходить из них (аппарат искусственной вентиляции легких), до тех пор, пока их легкие не смогут дышать воздухом.

Они получают питание внутривенно до тех пор, пока они не смогут переносить пищу, веденную в желудок через зонд для кормления и, в конечном итоге, не перейдут на кормление через рот. Грудное молоко матери является наилучшей пищей для недоношенных младенцев. Питание грудным молоком уменьшает риск развития проблемы с кишечником, которая называется некротизирующим энтероколитом, и инфекций. Поскольку в грудном молоке содержится мало некоторых питательных веществ, таких, как кальций, новорожденным с очень низкой массой тела при рождении может быть необходимо смешивать его с обогащающей смесью. При необходимости также можно использовать детские смеси с высоким содержанием калорий, созданные специально для недоношенных новорожденных.

Глубоко недоношенным новорожденным могут потребоваться лекарственные препараты, которые побуждают их дышать, такие, как кофеин, пока не созреет контролирующий регулярное дыхание отдел головного мозга.

Чтобы сохранять тепло, таких новорожденных нужно держать в инкубаторе до тех пор, пока они не обретут способность поддерживать нормальную температуру тела.

— Крайне недоношенные дети.

Крайне недоношенным новорожденным необходим такой же уход, что и глубоко недоношенным новорожденным. Подобно глубоко недоношенным новорожденным, эти новорожденные не могут быть выписаны из больницы, пока не обретут способность самостоятельно дышать, кормиться через рот, поддерживать нормальную температуру тела и не начнут набирать массу тела.

— Выписка из больницы.

Недоношенные дети обычно остаются в больнице до тех пор, пока их заболевания не будут в достаточной мере контролироваться, и они не обретут способность:

• съедать достаточное количество молока без специальной помощи;
• стабильно набирать массу тела;
• поддерживать нормальную температуру тела в колыбели.

Большинство недоношенных новорожденных готовы к выписке домой, когда их гестационный возраст составляет 35–37 недель, а масса тела — от 4 до 5 фунтов (от 2 до 2,5 килограмма). Однако тут возможны широкие колебания. Продолжительность срока госпитализации младенца не влияет на долгосрочный прогноз.

Так как недоношенные новорожденные подвержены риску остановки дыхания (апноэ), а также появления низкого уровня кислорода в крови и замедления частоты сердечных сокращений во время пребывания в детском автокресле, многие больницы в Соединенных Штатах Америки перед выпиской новорожденного проводят провокационную пробу с автокреслом. Пробу проводят для того, чтобы установить, стабильно ли состояние ребенка при полуоткинутом положении автокресла. Эту пробу обычно проводят с помощью автокресла, предоставленного родителями.

Провокационная проба с автокреслом не обладает высокой точностью и не используется врачами в некоторых других странах. За недоношенными новорожденными, включая тех, которые прошли пробу, должен наблюдать не сидящий за рулем взрослый во всех случаях перевозки детей в автокресле, пока дети не достигнут гестационного возраста 40 недель, оставаясь неизменно способными переносить пребывание в автокресле. Поскольку необходимо наблюдать за цветом кожи ребенка, переезды следует ограничить дневными часами. Длинные переезды следует разбивать на 45-60-минутные отрезки, чтобы взять ребенка из автокресла и сменить его положение.

Опросы показали, что большинство детских автокресел не устанавливаются в оптимальное положение, поэтому рекомендуется проверка автокресла сертифицированным инспектором автокресел. Некоторые больницы предлагают услугу по проверке, но случайный совет, предоставленный несертифицированным сотрудником больницы, не следует приравнивать к проверке, проведенной сертифицированным экспертом по автокреслам.

Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы автокресло использовалось только при перевозке автомобильным транспортом, а не в качестве кресла или кроватки дома. Многие врачи также рекомендуют родителям не укладывать недоношенных новорожденных в качалки или шезлонги в первые несколько месяцев пребывания дома.

После выписки за недоношенными новорожденными тщательно наблюдают на предмет появления проблем развития, и они, по мере необходимости, проходят физиотерапию, трудотерапию, а также речевую и языковую терапию.

Прогноз

В течение последних десятилетий выживаемость и общий исход у недоношенных новорожденных существенно улучшились, но такие проблемы, как задержка развития, церебральный паралич, нарушения зрения и слуха, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и нарушения способности к обучению, среди недоношенных младенцев все еще остаются более распространенными, чем среди доношенных младенцев. Наиболее важными факторами определения исхода являются:

• масса тела при рождении
• степень недоношенности
• вводили ли матери кортикостероиды в течение 24–48 часов перед преждевременными родами
• осложнения, которые возникли после рождения

Пол ребенка также влияет на вероятность хорошего исхода — у девочек прогноз лучше, чем у мальчиков с аналогичной степенью недоношенности.

Если младенцы рождаются на сроке меньше 23 недель беременности, они выживают редко. Младенцы, рожденные на 23–24 неделе, могут выжить, но лишь у малого их числа нервная система будет нормально функционировать. Младенцы, рожденные после 27 недели беременности, выживают с нормально функционирующей нервной системой.

Из-за вероятности плохого исхода мнение специалистов по новорожденным (неонатологов) в отношении рекомендуемой ими агрессивности лечения младенцев, рожденных на 22–25 неделях беременности, отличается. Родители таких детей должны обсуждать с неонатологом прогноз и варианты лечения, в идеале — перед родами, если для такого обсуждения имеется достаточно времени.

Профилактика

Регулярный медицинский уход в период беременности в сочетании с идентификацией и лечением любых факторов риска или осложнений при беременности, а также раннее прекращение курения, могут быть наилучшим подходом для снижения риска недоношенности. Однако многих других условий, повышающих риск недоношенности, избежать невозможно. Во всех случаях женщины, которые считают, что у них могут начинаться преждевременные роды или произошел разрыв плодных оболочек, нужно немедленно связаться с акушером, чтобы организовать надлежащее обследование и лечение.

Использование вспомогательных репродуктивных технологий часто приводит к многоплодным беременностям (двойни, тройни и более). При этих видах беременности риск преждевременных родов и их осложнений значительно более высокий. Тем не менее, методика под называнием избирательный перенос одного эмбриона, которая представляет собой имплантацию одного эмбриона, снижает риск многоплодной беременности и может считаться подходящим вариантом для некоторых женщин.