Токсоплазмоз

Общая информация

Токсоплазмоз — это инфекция, вызываемая одноклеточным простейшим паразитом токсоплазмой. Обычно инфекция не вызывает никаких симптомов, хотя у некоторых лиц увеличиваются лимфатические узлы, поднимается температура, развивается ощущение общего недомогания, иногда боль в горле или нечеткость зрения и боль в глазах. У людей с ослабленной иммунной системой из-за СПИДа или другого заболевания токсоплазмоз может реактивироваться, как правило, поражая мозг. Реактивированная инфекция может вызывать слабость, спутанность сознания, судороги или кому или распространяться по всему телу. Младенцы, инфицированные до рождения (так называемая врожденная инфекция), могут иметь врожденные дефекты, потерю зрения, судороги, умственную отсталость и другие отклонения.

• Человек заражается путем попадания яиц паразита с зараженного объекта в рот или через зараженную еду.

• В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно или с незначительными симптомами.
• Женщины, заразившиеся во время беременности, могут передавать паразита плоду, что иногда вызывает выкидыш, мертворождение или серьезные проблемы у новорожденного.
• Обычно тяжелые симптомы наблюдаются только у людей с ослабленной иммунной системой и являются обусловленными воспалением головного мозга (энцефалитом), влекущим за собой слабость мышц с одной стороны тела, спутанность сознания или кому.
• Другие органы у людей с ослабленной иммунной системой поражаются реже.
• Как правило, врач ставит диагноз при помощи анализа крови, который устанавливает наличие антител к паразиту.
• Правильное приготовление и замораживание мяса и тщательное мытье рук после обработки сырого мяса, контакта с почвой и уборки кошачьего туалета поможет предотвратить распространение инфекции.
• Большинство здоровых людей не требует лечения, но взрослым с симптомами и инфицированным новорожденным часто назначают пириметамин в сочетании с сульфадиазином и лейковорином.

Токсоплазма распространена во всем мире, где живут кошки. Паразит заражает большое количество животных, а также людей. Заболевание распространено в России, хотя симптомы проявляются лишь у некоторых людей. Тяжелая инфекция обычно развивается только у плода и людей с заболеванием, ослабляющим иммунную систему (таким как СПИД или рак) либо принимающих препараты, которые подавляют иммунную систему (иммунодепрессанты), особенно те, которые используются для подавления отторжения пересаженного органа.

Знаете ли Вы, что…

Паразит, вызывающий токсоплазмоз, может откладывать яйца только в кишечнике кошек.

Хотя паразит может расти в тканях многих животных, он откладывает яйца (ооцисты) только в клетках выстилки кишечника кошек. Яйца выделяются с кошачьим калом и способны вызывать инфекцию через 1–5 дней после этого. Яйца в почве способны вызывать инфекцию в течение нескольких месяцев. Дикие птицы, грызуны, олени, а также многие домашние животные (в особенности, свиньи и овцы) могут поглощать яйца с кормом или почвой, загрязненными кошачьим калом. Из яиц высвобождаются паразиты в форме под названием тахизоиты. Тахизоиты распространяются по тканям животного и в конечном итоге образуют цисты.

Передача возбудителя

Токсоплазмоз может развиться несколькими способами:

• Употребляя пищу, воду или другие вещества (например, землю), загрязненные кошачьими калом, содержащим яйца Toxoplasma.
• Употребляя в пищу мясо, в котором содержатся цисты Toxoplasma.
• Плод может заражаться от инфицированной матери.
• В редких случаях из-за переливания крови или пересадки органа, в которых содержатся паразиты.

Яйца Toxoplasma могут попасть в желудок человека, когда он касается рта либо занимается приготовлением или употреблением пищи, не помыв руки после контакта с зараженным наполнителем для кошачьего туалета, почвой или другими предметами. Цисты могут попасть в организм человека при употреблении в пищу сырого или подвергнутого недостаточной термической обработке мяса (чаще всего, свинины или баранины) инфицированных животных.

Редко паразит передается с переливанием крови или пересадкой органов от инфицированного человека.

Токсоплазмоз при беременности

Женщина, которая заражается во время беременности, может передать Toxoplasma gondii через плаценту плоду. Инфекция имеет более тяжелую степень, если плод был инфицирован в начале беременности. Результатом может быть замедление роста плода, преждевременные роды, выкидыш, мертворождение или врожденные дефекты новорожденного. Врожденный токсоплазмоз может позже вызвать проблемы со зрением, судороги и умственную отсталость.

Если женщина была инфицирована до наступления беременности, то паразит может внедриться в плод только в случае ослабленной иммунной системы матери (к примеру, из-за ВИЧ-инфекции у женщины), что приводит к реактивации инфекции.

Токсоплазмоз у лиц с ослабленной иммунной системой

Главным образом в группе риска заражения токсоплазмозом находятся люди с ослабленной иммунной системой, например, пациенты со СПИДом или онкологическим заболеванием, а также люди, принимающие препараты для подавления реакции отторжения пересаженного органа. Если заражение произошло когда-либо в прошлом, то развитие заболевания, ослабляющего иммунную систему, либо прием лекарственных препаратов, подавляющих ее (иммунодепрессанты), может вызвать реактивацию инфекции.

Реактивация инфекции обычно вызывает симптомы. При первоначальном заражении симптомы зачастую отсутствуют. Чаще всего при реактивации инфекция поражает головной мозг, хотя также может наблюдаться поражение глаз или распространение по всему телу (диссеминация).

У людей с ослабленной иммунной системой токсоплазмоз протекает очень тяжело и при отсутствии лечения может привести к смерти.

Признаки и симптомы

У людей со здоровой иммунной системой обычно проявляется мало симптомов токсоплазмоза или же они вообще отсутствуют, и они выздоравливают полностью. Примерно у 10–20% этих людей имеются увеличенные, но безболезненные лимфатические узлы. У некоторых из этих людей также периодически повышается температура, наблюдается легкое недомогание, мышечные боли и иногда боль в горле. Симптомы исчезают самостоятельно, обычно, в течение нескольких недель.

— Врожденный токсоплазмоз.

Дети с врожденным токсоплазмозом могут быть тяжело больны и умереть до или вскоре после рождения, или же у них могут выть врожденные дефекты или другие симптомы. Некоторые дети не заболевают вообще. Другие дети сначала выглядят здоровыми, но у них развиваются симптомы (такие как эпилепсия, умственная отсталость и хориоретинит) через несколько месяцев или даже лет.

Типичные симптомы у новорожденных могут включать следующие:

• инфекция оболочки задней части глазного яблока и сетчатки (хориоретинит);
• увеличение селезенки и печени;
• желтуха;
• сыпь;
• легкое появление синяков;
• судорожные припадки (эпилепсия);
• большая головка, вызванная накоплением жидкости в мозге (гидроцефалия);
• маленькая головка (микроцефалия);
• умственную отсталость.

Хориоретинит может вызывать размытое зрения, боль в глазах, чувствительность к свету (светобоязнь) и слепоту.

— Симптомы у людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы токсоплазмоза у людей с ослабленной иммунной системой зависят от локализации инфекции, а именно:

• Токсоплазмоз головного мозга (энцефалит): Такие симптомы, как слабость с одной стороны тела, проблемы с речью, проблемы со зрением, головная боль, дезориентация, судороги и кома.
• Токсоплазмоз, распространившийся по всему организму (острый диссеминированный токсоплазмоз): Сыпь, жар, озноб, затрудненное дыхание и утомляемость.

У некоторых людей (обычно с сильно ослабленной иммунной системой) токсоплазмоз вызывает воспаление легких (пневмонит), сердца (миокардит), или, реже, печени (гепатит). Поврежденный орган может перестать функционировать надлежащим образом (недостаточность органа). При отсутствии лечения эти виды токсоплазмоза обычно приводят к летальному исходу.

Затронутые группы населения

До половины населения мира инфицировано токсоплазмозом. В Соединенных Штатах Америки носителями являются 23 процентов населения, в России — около 20 процентов, а в некоторых районах мира доля носителей достигает 95 процентов.

Глобальная ежегодная заболеваемость врождённым токсоплазмозом оценивается на уровне 190100 случаев. Высокие уровни заболевания были отмечены в Южной Америке, некоторых ближневосточных странах и странах с низким уровнем доходов. В связи с этим данную нозологию относят к группе забытых болезней.

Диагностика

Диагностика включает:

• Анализ крови для обнаружения антител против паразита.
• При возможном поражении головного мозга — компьютерная или магнитно-резонансная томография с последующей спинномозговой пункцией (люмбальная пункция).
• Ткани головного мозга или других пораженных органов исследуются под микроскопом и проверяются на ДНК паразита.

Как правило, диагноз токсоплазмоза основывается на анализе крови, который устанавливает наличие антител к паразиту. (Антитела — белки, вырабатываемые иммунной системой для защиты организма от атак, в том числе, со стороны паразитов). Анализ крови может использоваться для диагностики новой инфекции.

Эти анализы крови могут выполняться у людей с ослабленной иммунной системой, у которых, тем не менее, симптомы токсоплазмоза отсутствуют. Цель анализа — выявление предшествующей инфекции, реактивация которой может произойти в случае дальнейшего ослабления иммунной системы. Однако если работа иммунной системы нарушена СПИДом, анализы крови могут указывать на отсутствие инфекции, хотя на самом деле она присутствует (ложноотрицательные результаты).

Иногда анализы для выявления генетического материала паразита (ДНК) также проводятся на образцах крови, тканях, взятых путем биопсии, или спинномозговой жидкости (жидкость, которая окружает мозг и спинной мозг), полученной при помощи спинномозговой пункции.

При жалобах на проблемы со зрением выполняют обследование глаз на предмет поражений, характерных для токсоплазмоза, и делают анализы крови для выявления антител к паразиту.

Для выявления инфицирования плода врач может взять образец окружающей его жидкости (амниотическая жидкость) на анализ (данная процедура называется амниоцентез). Эту жидкость проверяют на антитела к паразиту и на предмет выявления генетического материала паразита. Поскольку диагностировать токсоплазмоз во время беременности, у плода или новорожденного трудно, врачи часто консультируются с экспертом.

В случае подозрений на токсоплазмоз головного мозга проводится компьютерная томография (КT) или магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга, после которой обычно выполняется спинномозговая пункция для получения образца спинномозговой жидкости. Изредка берут образец инфицированной ткани головного мозга и изучают под микроскопом, чтобы определить наличие паразитов и протестировать на генетический материал (ДНК) паразитов.

Стандартные методы лечения

Лечение включает:

• Пириметамин и сульфадиазин, клиндамицин или атовакон плюс лейковорин.
• При глазных инфекциях — препараты, обладающие эффективным действием против токсоплазмоза, плюс кортикостероид.

Большинству инфицированных лиц без симптомов и со здоровым иммунитетом не требуется лечения.

Лица с симптомами токсоплазмоза могут получать лечение пириметамином, сульфадиазином и лейковорином. Лейковорин предназначается для защиты от сниженной выработки клеток крови в костном мозге, которая является побочным эффектом пириметамина. Если пириметамин недоступен, можно использовать триметоприм-сульфаметоксазол. Если больной не может принимать сульфадиазин, вместо него используется клиндамицин или атоваквон.

При здоровой иммунной системе лечение обычно продолжается в течение нескольких недель.

Больным СПИДом и другими заболеваниями, ослабляющими иммунную систему, назначают те же препараты, но лечат дольше (как правило, минимум 6 недель). Рецидивы случаются часто, и существует несколько вариантов длительной поддерживающей терапии, которая продолжается до улучшения иммунной системы.

У больных СПИДом токсоплазмоз имеет тенденцию к рецидивам, поэтому прием препаратов против токсоплазмоза продолжается до улучшения состояния иммунной системы (о чем свидетельствует увеличение числа CD4-клеток) и разрешения симптомов. Врач должен убедиться в том, что применяются наиболее эффективные антиретровирусные препараты.

Людям с глазной инфекцией может назначаться пириметамин в сочетании с сульфадиазином (либо клиндамицином) и лейковорином. Для снижения воспаления одновременно обычно назначают преднизолон или другой кортикостероидный гормон.

Женщины, заразившиеся токсоплазмозом в период беременности, должны проконсультироваться у врача, специализирующегося на токсоплазмозе во время беременности. Подбор препаратов является сложным процессом и зависит от времени заражения беременной женщины (т.е. триместр беременности), а также от инфицирования плода. Пириметамин может вызвать врожденные дефекты и не назначается в течение 1-го триместра беременности. Спирамицин (антибиотик) может назначаться в течение 1-го триместра для профилактики передачи токсоплазмоза от женщины плоду.

Новорожденным, инфицированным до родов, обычно назначают пириметамин, сульфадиазин и лейковорин на протяжении года после рождения.

Прогноз

У иммунокомпетентных пациентов отличный прогноз, и лимфаденопатия и другие симптомы обычно проходят в течение нескольких недель после заражения.

Токсоплазмоз у пациентов с иммунодефицитом часто рецидивирует, если лечение прекращают. Подавляющая терапия и восстановление иммунитета значительно снижают риск рецидива инфекции.

У лиц с врожденным токсоплазмозом могут возникнуть множественные осложнения, включая умственную отсталость, судороги, глухоту и слепоту. Лечение может предотвратить развитие неблагоприятных последствий у детей с симптомами и без симптомов при врожденном токсоплазмозе. Дети с врожденным токсоплазмозом обычно имеют хороший прогноз и к четвертому году жизни в среднем идентичны по развитию неинфицированным детям.

Токсоплазматический энцефалит и абсцесс мозга могут приводить к постоянным неврологическим осложнениям, в зависимости от места поражения и степени локального повреждения и воспаления. Базальные ганглии, по-видимому, вовлечены преимущественно. У людей с токсоплазмозом ЦНС может возникнуть судорожное расстройство или очаговый неврологический дефицит.

Профилактика

Беременным женщинам следует избегать контакта с кошками. В случае неизбежности контакта беременным следует, как минимум, избегать уборки кошачьего туалета или надевать перчатки во время такой уборки.

Мясо необходимо тщательно готовить до температуры 74–77°C. После обработки сырого мяса, почвы или уборки кошачьего туалета необходимо тщательно мыть руки.

Потенциальные доноры органов должны проходить анализы для предотвращения распространения паразита при пересадке органов.

Для предупреждения реактивации токсоплазмоза у больных СПИДом или людей с иммунной системой, ослабленной по каким-либо другим причинам, может применяться триметоприм-сульфаметоксазол (антибиотик). Если человек не может принимать данный препарат, его можно заменить пириметамином (противопротозойное средство) в сочетании с сульфадиазином или клиндамицином (антибиотики). Другими вариантами являются атоваквон (противопротозойное средство) с или без пириметамина, или дапсон в комбинации с пириметамином. Поскольку пириметамин может снижать выработку клеток крови в костном мозге, одновременно с ним назначают лейковорин (известный также как фолиновая кислота), предотвращающий данный побочный эффект.

Больным СПИДом также назначают антиретровирусные препараты, помогающие укрепить иммунную систему и снизить риск реактивации токсоплазмоза.