Что такое синдром Шварца-Джампеля?
Синдром Шварца-Джампеля (СШД) — редкое генетическое заболевание, характеризующееся аномалиями скелетных мышц, включая слабость и жесткость мышц (миотоническая миопатия); дисплазия костей; постоянное сгибание или разгибание определенных суставов в фиксированном положении (контрактуры суставов); и/или задержка роста, приводящая к аномально низкому росту (карликовость). Больные также имеют различные аномалия черт лица и глаз, некоторые из которых могут вызывать нарушение зрения.
Диапазон и тяжесть симптомов может варьироваться от человека к человеку. Были идентифицированы два типа расстройства, которые можно дифференцировать по возрасту начала и другим факторам. СШД типа 1, который считается классической формой расстройства, может проявляться в раннем и позднем младенчестве или детстве. СШД тип 2, более редкая форма заболевания, обычно распознаваемая при рождении (врожденная). Большинство исследователей теперь полагают, что СШД типа 2 на самом деле является тем же расстройством, что и синдром Стюве-Видеманна, а не формой синдрома Шварца-Джампеля.
Считается, что СШД наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Однако некоторые случаи, описанные в медицинской литературе, предполагают аутосомно-доминантный тип наследования.
Признаки и симптомы
Синдром Шварца-Джампеля в первую очередь характеризуется аномалиями (патологиями) скелетных мышц, костей и хрящей; пороки развития глаз и лица; и задержкой роста. В некоторых случаях могут присутствовать дополнительные отклонения. Диапазон и тяжесть сопутствующих симптомов и физических признаков варьируется от человека к человеку в зависимости от формы имеющегося расстройства и других факторов. Выявлены две формы расстройства, известные как СШД типа 1 и 2. СШД типа 1, который считается классической формой расстройства, может быть распознан в раннем и позднем младенчестве или детстве, тогда как СШД типа 2 очевиден при рождении (врожденный).
Младенцы с классическим СШД или СШД 1 типа имеют нормальную или низкую массу тела при рождении. С первого или второго года жизни до детства скорость роста больного ребенка ниже нормы. Хотя скорость роста может увеличиваться в период полового созревания, рост взрослого человека все еще может быть ниже нормы; в результате у таких больных аномально низкий рост (карликовость). Помимо возможной задержки роста, большинство младенцев с синдромом Шварца-Джампеля задерживаются в достижении вех развития, таких как ползание, сидение, ходьба и т.д. (задержка моторного развития). Однако примерно после двух лет их двигательные способности могут улучшиться. Психическое развитие в целом нормальное.
Аномалии скелетных мышц, связанные с СШД, могут быть обнаружены при рождении или младенчестве или проявиться в течение второго года жизни. У больных детей наблюдается жесткость и слабость мышц, неспособность расслабить определенные мышцы после их сокращения (миотоническая миопатия) и маленькие скелетные мышцы. Кроме того, некоторые суставы могут фиксироваться в постоянно согнутом или растянутом положении (контрактуры суставов) из-за укорочения мышечных волокон. В некоторых случаях симптомы миотонической миопатии, связанные с СШД, могут постепенно уменьшаться.
У большинства людей с классическим синдромом Шварца-Джампеля есть аномалии роста костей и хрящей (хондродистрофия). Слои хряща, отделяющие стержень длинной кости (диафиз) от ее растущего конца (эпифизарная пластинка или пластинка роста), могут развиваться ненормально (эпифизарная дисплазия). (Длинные кости относится к костям рук и ног.) В результате растущий конец (эпифиз) длинной кости может уплощаться и фрагментироваться. Такое уплощение эпифиза бедренной кости способствует аномальному развитию тазобедренной кости (дисплазия тазобедренного сустава).
У детей с классическим синдромом Шварца-Джампеля также возникают дополнительные патология скелета. У больных может быть аномально короткая шея, деформация тазобедренного сустава и/или искривление позвоночника в стороны и спереди назад (кифосколиоз). Кроме того, может выступать грудная клетка («голубиная», «куриная» грудь).
Некоторые исследователи предполагают, что классическую форму СШД можно разделить на две отдельные подгруппы в зависимости от тяжести связанных скелетных аномалий. СШД типа 1A, который можно распознать в раннем детстве, характеризуется умеренными изменениями скелета, возникающими вторично по отношению к аномалиям скелетных мышц. Тип 1B можно распознать при рождении или в раннем младенчестве на основании первичных, более выраженных аномалий развития костей (первичная скелетная дисплазия) в сочетании с дефектами мышц.
Многие из скелетно-мышечных нарушений, возникающих в связи с классическим СШД (например, миотония, контрактуры суставов, дисплазия тазобедренного сустава и т.д.), могут затруднять выполнение определенных произвольных движений больных. Например, многие испытывают трудности при самостоятельной ходьбе.
В течение первого или второго года жизни также становятся очевидными лицевые аномалии, связанные с классическим СШД. Рот и подбородок могут казаться ненормально маленькими; лицо казаться плоским; выражение лица фиксированным или похожим на гримасу; и лицо может иметь характерный «защемленный» вид. Кроме того, всё лицо может казаться маленьким по сравнению с размером головы. У больных людей также часто аномально низко посажены уши.
Многие люди с классическим СШД также имеют патологии глаз. Передняя прозрачная область глаза, через которую проходит свет, может быть маленькой (микрокорнея) или весь глаз может казаться необычно маленьким (микрофтальм). Отверстие между верхним и нижним веками (глазные щели) бывает узким и коротким (блефарофимоз), а на веках два или более рядов ресниц. У больных также может быть близорукость (миопия), помутнение линз глаз (ювенильная катаракта) и/или периодические непроизвольные сокращения или спазмы мышц вокруг глаз (блефароспазм). Такие глазные аномалии приводят к различной степени нарушения зрения. В случае блефароспазма невозможность открывать веки из-за непроизвольных мышечных спазмов приводит к функциональной слепоте. Степень нарушения зрения у больных зависит от серьезности и/или комбинации имеющихся глазных аномалий.
В некоторых случаях у людей с классическим СШД могут быть дополнительные аномалии. У больных может быть высокий голос, а их речь может быть трудной для понимания. В некоторых случаях может произойти выпячивание частей толстой кишки через аномальное отверстие в мышцах паха (паховая грыжа) или брюшной стенки, где пуповина соединяется с брюшной полостью плода (пупочная грыжа). Кроме того, у некоторых больных мужчин яички могут быть необычно маленькими. Люди с этим заболеванием также могут быть предрасположены к повторным респираторным инфекциям.
Некоторые больные синдромом Шварца-Джампеля подвергаются риску злокачественной гипертермии — состояния, при котором воздействие определенных анестетиков или миорелаксантов может вызвать внезапное повышение температуры тела (гипертермия), подергивание и жесткость мышц и другие симптомы. Без соответствующего лечения могут возникнуть опасные для жизни симптомы.
Как упоминалось выше, исследователи выявили вторую, более тяжелую форму синдрома Шварца-Джампеля, известную как СШД типа 2. Поскольку эта форма расстройства проявляется при рождении, ее также часто называют «неонатальным» СШД. СШД 2 типа характеризуется характерными лицевыми аномалиями, включая «сморщенный» вид рта; мышечная слабость; и аномалии отрастающих концов длинных костей (метафизы) рук и ног (конечностей), связанное с этим искривление конечностей (дисплазия камомелево-метафизарного скелета) и низкий рост.
Дополнительные признаки обычно включают постоянное сгибание или разгибание нескольких суставов в различных фиксированных позах (контрактуры суставов) при рождении. Пострадавшие младенцы также испытывают затруднения при кормлении, глотании и дыхании и склонны к резкому повышению температуры тела (гипертермия), приводящая к потенциально опасным для жизни осложнениям. Многие исследователи предполагают, что СШД 2 типа и расстройство, известное как синдром Стюве-Видеманна, являются одним и тем же заболеванием.
Причины
Считается, что оба типа синдрома Шварца-Джампеля имеют аутосомно-рецессивное наследование. Генетические заболевания определяются двумя генами: одна наследуется от отца, а другая — от матери.
Рецессивные генетические расстройства возникают, когда человек наследует один и тот же аномальный ген одного и того же признака от каждого родителя. Если человек получает один нормальный ген и один ген заболевания, он будет носителем болезни, но обычно бессимптомным. Риск для двух родителей-носителей передать дефектный ген и, следовательно, иметь больного ребенка, составляет 25% при каждой беременности. Риск иметь ребенка, который будет носителем, как и родители, составляет 50% при каждой беременности. Вероятность того, что ребенок получит нормальные гены от обоих родителей и будет генетически нормальным по данному признаку, составляет 25%.
У некоторых больных с СШД типов 1 и 2 были родители, которые были родственниками по крови (кровосмешанные). Все люди несут аномальные гены и генетические вариации. Родители, которые являются близкими родственниками (кровными), имеют больше шансов, чем неродственные родители, иметь один и тот же аномальный ген, что увеличивает риск рождения детей с рецессивным генетическим заболеванием.
Исследователи определили, что классическая форма СШД может быть вызвана изменениями (мутациями) гена, кодирующего перлекан, расположенного на коротком плече (p) хромосомы 1 (1p36.1-p34). Перлекан — большой протеогликан сульфата гепарина, который играет роль в нервно-мышечной функции и формировании хряща. Хромосомы находятся в ядрах всех клеток организма. Они несут в себе генетические характеристики каждого человека. Пары человеческих хромосом пронумерованы от 1 до 22, с неравной 23-й парой хромосом X и Y для мужчин и двумя хромосомами X для женщин. У каждой хромосомы есть короткое плечо, обозначенное буквой «p», и длинное плечо, обозначенное буквой «q». Хромосомы далее подразделяются на множество пронумерованных полос.
Генетическое исследование по крайней мере трех семей, больных тяжелой неонатальной формой СШД (тип 2), определила, что у тех, у кого расстройство, не было мутаций гена болезни, расположенного в 1p36.1-p34 (обсуждалось выше). Соответственно, исследователи указывают, что СШД может быть результатом мутаций разных генов (генетическая гетерогенность).
Затронутые группы населения
Синдром Шварца-Джампеля 1 и 2 типов — редкие заболевания, которые поражают мужчин и женщин в равном количестве. В медицинской литературе описано более 85 случаев, в том числе у людей, страдающих классической (1 типом) и более тяжелой неонатальной формой (2 типом) расстройства. СШД 2 типа чаще всего встречается у выходцев из Объединенных Арабских Эмиратов. В зависимости от формы имеющегося расстройства сопутствующие симптомы и признаки обнаруживаются при рождении или проявляются в младенчестве или в течение второго года жизни.
Диагностика
В редких случаях синдром Шварца-Джампеля можно диагностировать до рождения (пренатально) с помощью специальных тестов, таких как ультразвук. Во время ультразвукового исследования для создания изображения развивающегося плода используются отраженные звуковые волны. Такие визуализационные исследования могут выявить характерные признаки, указывающие на СШД или другие аномалии развития у плода.
Заболевание обычно диагностируется при рождении или в течение первого или второго года жизни. Такой диагноз может быть подтвержден на основании тщательной клинической оценки, подробного анамнеза пациента и различных специализированных тестов. Присутствие миотонической миопатии, первичного признака, связанного с заболеванием, может быть подтверждено с помощью нескольких тестов, включая электромиограммы (ЭМГ). ЭМГ — метод, который регистрирует электрическую активность скелетных мышц в состоянии покоя и во время сокращения мышц. В случаях миотонической миопатии ЭМГ может демонстрировать постоянную электрическую активность в мышечных волокнах даже в состоянии покоя. Другие специализированные методы, используемые для подтверждения миотонической миопатии, могут включать исследования, которые измеряют уровни определенных ферментов в жидкой части крови (ферменты сыворотки) и/или хирургическое удаление (биопсия) и микроскопическое исследование (световая и/или электронная микроскопия) небольших образцов мышечной ткани. Наличие скелетных аномалий, часто связанных с синдромом Шварца-Джампеля, может быть подтверждено специальными визуализационными исследованиями и другими тестами.
Стандартные методы лечения
Лечение синдрома Шварца-Джампеля направлено на устранение конкретных симптомов, которые проявляются у каждого человека. Педиатры; врачи, занимающиеся диагностикой и лечением заболеваний глаз (офтальмологи); специалисты по диагностике и лечению аномалий скелета (ортопеды); хирурги; физиотерапевты; и/или другим специалистам здравоохранения может потребоваться совместная работа для обеспечения комплексного подхода к лечению.
Специфические методы лечения СШД являются симптоматическими и поддерживающими. У некоторых младенцев с тяжелой неонатальной формой расстройства (СШД 2 типа) лечение может потребовать специальных поддерживающих терапий для обеспечения надлежащего приема питательных веществ, кислородной терапии, мер, помогающих предотвратить или надлежащим образом лечить эпизоды гипертермии, и других терапий по мере необходимости.
Для лечения и/или коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата, таких как суставные контрактуры, кифосколиоз и/или дисплазия тазобедренного сустава, у пациентов с СШД могут использоваться различные ортопедические методы терапии, в том числе хирургические вмешательства. Поскольку изменения скелета, связанные с дисплазией тазобедренного сустава, могут ухудшиться в детстве, раннее ортопедическое лечение может иметь важное значение для предотвращения такого прогрессирования симптомов. В некоторых случаях дисплазии тазобедренного сустава можно использовать искусственное устройство (протез) для замены тазобедренного сустава. Физиотерапия в сочетании с такими хирургическими и поддерживающими мерами может улучшить способность пострадавшего ходить и выполнять движения. Кроме того, у некоторых пациентов с СШД, в зависимости от имеющихся зрительных нарушений, для улучшения зрения могут использоваться корректирующие очки, контактные линзы и другие поддерживающие методы и/или хирургические вмешательства.
В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные терапевтические и/или поддерживающие меры. Врачи могут регулярно наблюдать за больными и рекомендовать профилактические меры для тех, кто может быть предрасположен к респираторным инфекциям. Лицам с выпячиванием частей толстой кишки через аномальное отверстие в паховых мышцах (паховая грыжа) рекомендуется хирургическая коррекция грыжи. Если есть небольшое аномальное отверстие в мышцах брюшной стенки в месте соединения пуповины с брюшной полостью плода (пупочная грыжа), аномальное отверстие может закрываться само (спонтанно) в течение одного или двух лет; однако, если пупочная грыжа большая, может потребоваться операция.
Некоторые люди с СШД могут подвергаться риску злокачественной гипертермии при воздействии определенных анестетиков или миорелаксантов. Хирурги, анестезиологи, стоматологи и другие медицинские работники должны учитывать этот риск при принятии решений относительно возможного хирургического вмешательства и использования определенных анестетиков. Это также необходимо учитывать врачам первичного звена и другим медицинским работникам при назначении определенных лекарств.
Раннее вмешательство важно для того, чтобы дети синдромом Шварца-Джампеля раскрыли свой потенциал. Специальные услуги, которые могут быть полезны для пострадавших детей, могут включать специальное лечебное образование, логопедию и другие медицинские, социальные и/или профессиональные услуги.
Для больных и их семей будет полезно генетическое консультирование. Другое лечение симптоматическое и поддерживающее.
Прогноз
За исключением пациентов с синдромом Стуве-Видеманна, который принципиально отличается от заболевания СШД 1 типа, у большинства пациентов с СШД прогноз хороший. Жесткость мышц, мышечная слабость и аномалии скелета могут постепенно ухудшаться или оставаться практически стабильными.
