Болезнь Кароли, также известная как врожденная коммуникативная кавернозная эктазия билиарного дерева, представляет собой редкое наследственное заболевание, включающее сегментарную дилатацию (т.е. увеличение) крупных внутрипеченочных желчных протоков. Болезнь Кароли может быть диффузной или ограниченной и может проявляться в мешочке, который производит кистозные структуры, которые сообщаются с желчным деревом. Классическая болезнь Кароли характеризуется рецидивирующими эпизодами холангита и отсутствием перипортального фиброза и обычно диагностируется в подростковом возрасте.
Болезнь Кароли возникает спорадически без семейной истории заболевания, хотя сообщалось о редких случаях аутосомно-доминантного наследования и ассоциации с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. Классическая болезнь Кароли включает в себя порок развития желчных путей, тогда как синдром Кароли (тип болезни Кароли [эти два заболевания обычно объединяют, потому что они имеют общие черты]) относится к наличию ассоциированного врожденного фиброза печени.
Синдром Кароли наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связан с аутосомно-рецессивной поликистозной болезнью почек (АРПБП).
Симптомы и признаки
Болезнь Кароли может поражать как почки, так и печень; поэтому клинические признаки заболевания проявляются в виде осложнений со стороны почек и печени. Поскольку почки являются наиболее пораженным органом, первым признаком заболевания является поликистоз почек, отмеченный у новорожденных (АРПБП). Нарушения функции печени возникают в более зрелом возрасте, поскольку в холангиоцитах наблюдается относительно меньшая экспрессия пораженного гена фиброцистина по сравнению с клетками почечных канальцев.
При болезни Кароли наблюдается застой желчных протоков и образование осадка, что приводит к затруднению оттока желчи. Следовательно, у пациентов обычно наблюдаются эпизоды рецидивирующего бактериального холангита:
- боль в животе;
- лихорадка;
- озноб;
- желтуха.
Также часто сообщается о зуде, он вызван гипербилирубинемией из-за внутрипеченочного холестаза. Редко заболевание проявляется в более старшем возрасте после развития фиброза печени и у пациентов появляются симптомы и признаки портальной гипертензии, такие как асцит и кровотечения из варикозно расширенных вен. Пациенты с болезнью Кароли подвергаются повышенному риску развития холангиокарциномы.
Медицинский осмотр может показать болезненность правого подреберьера с отрицательным симптомом Мерфи. Гепатомегалия из-за кистозной болезни печени также часто встречается вместе с пожелтением склер глаз. После развития фиброза печени можно отметить переходящую вялость и дрожь жидкости, указывающие на асцит. Также наблюдаются другие признаки цирроза печени, такие как паукообразные невусы.
Причины и факторы риска
Болезнь Кароли была впервые описана в 1958 году доктором Жаком Кароли, французским гастроэнтерологом, который обнаружил «необструктивную мешковидную или веретенообразную мультифокальную сегментарную дилатацию внутрипеченочных желчных протоков». В настоящее время это заболевание известно как генетическое заболевание с участием гена PKHD1 (polycystic kidney and hepatic disease 1/поликистоз почек и печени 1), которое влияет на белок, называемый фиброцистином. Этот белок экспрессируется во многих системах органов: клетках почечных канальцев, холангиоцитах печени и поджелудочной железе. Генетические аномалии этого белка приводят к фиброзно-кистозным изменениям в почках и печени. Болезнь Кароли часто встречается при аутосомно-рецессивной поликистозной болезни почек (АРПБП).
Эпидемиология
Точные цифры заболеваемости и распространенности неизвестны, поскольку это заболевание встречается редко, но, по оценкам, оно встречается примерно у 1 из 10 000 живорожденных. В равной степени страдают мужчины и женщины, и заболевание чаще встречается у людей азиатского происхождения. Пик заболеваемости приходится на ранний период взрослой жизни, и более 80% пациентов обращаются за медицинской помощью до достижения 30-летнего возраста.
Патофизиология
Точная патофизиологическая основа заболевания до конца не изучена, но сообщалось, что болезнь Кароли является генетическим заболеванием, включающим мутацию гена PKHD1, который также отвечает за белок фиброцистин. Это большой ген, присутствующий на хромосоме 6p12, он экспрессируется в основном в почках и с меньшими уровнями в печени и поджелудочной железе. Было зарегистрировано более 100 мутаций в этом гене, и у большинства пострадавших пациентов наблюдается сложная гетерозиготность этого гена, т.е. оба их аллеля имеют 2 различные мутации, что делает ген дефектным и приводит к аномальному фиброцистиновому белку. Это отражает разнообразие мутационной базы гена PKHD1.
В печени этот белок является частью ресничек на просветной стороне холангиоцитов и является важным рецептором в сигнальном пути белка, который контролирует состав желчи. Он улавливает механические, химические и осмотические раздражители в желчи, которые через сложные внутриклеточные сигнальные пути изменяют состав желчи. Этот белок также играет роль в нормальном развитии печени и почек, контролируя пролиферацию клеток. Таким образом, понятно, что полное отсутствие или серьезное отклонение от нормы этого белка может вызвать структурное повреждение паренхимы печени, как видно из грубых кистозных дилатаций, наблюдаемых при болезни Кароли, в конечном итоге приводящих к фиброзу печени. Это кистозное расширение приводит к застою желчных протоков и образованию осадка, которые вызывают внутрипеченочный литиаз и обструкцию, которые проявляются на ранней стадии в форме холангита.
Диагностика
На основании симптомов может быть проведена визуализация, чтобы увидеть, есть ли проблемы с печенью или желчевыводящими путями.
Для постановки диагноза необходимы ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) — процедура, которая выполняется с помощью небольшой гибкой трубки (эндоскопа), которую вводят через рот в желудок. РХПГ помогает увидеть желчные протоки и печень, обноружить какие-либо рубцы или образования. РХПГ — инвазивная процедура, но она может помочь исключить другие состояния. Метод точен при диагностике болезни и синдрома Кароли.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — особый метод исследования, с помощью которого можно измерить ширину желчных протоков. МРХПГ также обнаруживает камни желчных протоков. Другие методы визуализации, включая компьютерную томографию, позволяют увидеть, есть ли на печени рубцы. Трудно сказать, связаны ли рубцы на печени с синдромом Кароли или другим не связанным с этим заболеванием.
Общий анализ крови (ОАК) — это анализ крови, который также можно сделать, чтобы узнать, есть ли у кого-то болезнь Кароли или синдром. У больных с синдромом Кароли может быть более низкий уровень лейкоцитов, эритроцитов или низкий уровень тромбоцитов, чем у больных с болезнью Кароли. Сочетание визуализации и анализа крови может помочь определить, какой тип болезни Кароли у человека, поскольку симптомы схожи.
Лечение
Лечение зависит от клинических проявлений и локализации патологии желчевыводящих путей. Когда болезнь локализована в одной доле печени, гепатэктомия облегчает симптомы и, по-видимому, устраняет риск злокачественного образования. Есть данные свидетельствующие о том, что злокачественные новообразования осложняют болезнь Кароли примерно в 7% случаев.
Антибиотики используются для лечения воспаления желчных протоков, а урсодезоксихолевая кислота применяется при гепатолитиазе. Урсодиол назначают для лечения холелитиаза. В диффузных случаях болезни варианты лечения включают консервативную или эндоскопическую терапию, процедуры внутреннего шунтирования желчных протоков и трансплантацию печени в тщательно отобранных случаях. Хирургическая резекция успешно применяется у пациентов с монолобарной формой болезнью. Ортотопическая трансплантация печени — еще один вариант, который используется только в случае отсутствия эффекта антибиотиков в сочетании с рецидивирующим холангитом. Пересадка (трансплантация) печени обычно позволяет избежать холангиокарциномы в долгосрочной перспективе.
Прогноз
Прогноз болезни Кароли варьируется в зависимости от степени лежащей в основе генетической аномалии (делеция или мутация гена), а также количества различных вовлеченных систем органов. Рецидивирующая обструкция желчевыводящих путей и фиброз вызывают значительные осложнения, и трансплантация печени в настоящее время является единственным окончательным способом лечения. Пациенты с болезнью Кароли чаще заболевают холангиокарциномой, что несет плохой прогноз.
Осложнения
Осложнениями являются рецидивирующие приступы холангита, внутрипеченочные камни, абсцессы и развитие холангиокарциномы.
