Делирий

Общая информация о болезни

Делирий — это внезапное, неустойчивое и обычно обратимое нарушение психической функции. Для этого расстройства характерна неспособность сосредоточить внимание, дезориентация, неспособность ясного мышления и колебания в уровне восприятия (сознания).

Делирий — это патологическое психическое нарушение, а не заболевание. Хотя этот термин имеет конкретное медицинское определение, он часто используется для описания любого типа спутанности сознания.

Делирий никогда не является нормальным состоянием и нередко указывает на обычно серьезную, недавно развившуюся патологию, особенно у пожилых людей. Людям с расстройством необходима неотложная медицинская помощь. При выявлении и быстром устранении причины делирия это расстройство обычно излечивается.

Поскольку делирий — временное нарушение, трудно определить масштабы такого расстройства среди населения. Делирий поражает 15–50% госпитализированных пациентов в возрасте от 70 лет и старше.

Делирий может возникать в любом возрасте, но наиболее распространен у пожилых людей. Делирий — распространенное явление у живущих в домах престарелых. Если нарушение возникает у более молодых людей, причиной обычно бывает использование наркотиков или заболевание, угрожающее жизни.

Причины и факторы риска

Развитие или усугубление многих заболеваний может вызывать делирий. У любого человека может возникнуть делирий при сильном заболевании или приеме препаратов, воздействующих на функцию головного мозга (психотропных препаратов).

В целом наиболее распространенными причинами делирия являются:

• Лекарственные препараты, в частности лекарственные препараты антихолинергического действия, психоактивные препараты и опиоиды;
• Обезвоживание организма;
• Инфекции, например, пневмония, инфекция кровотока (сепсис), инфекции, поражающие весь организм или вызывающие повышение температуры тела, и инфекции мочевыводящих путей;
• Почечная недостаточность, печеночная недостаточность и низкий уровень кислорода в крови (гипоксия, которая может наблюдаться при пневмонии), особенно если эти расстройства возникают внезапно и быстро прогрессируют.

К другим причинам относятся госпитализация, хирургическое вмешательство, отмена препарата, некоторые расстройства и отравления.

Делирий может быть результатом менее тяжелых заболеваний у пожилых людей, а также возникать у пациентов с инсультом или деменцией, болезнью Паркинсона или другим заболеванием, вызывающим дегенерацию нервов. Эти факторы включают:

• легкие заболевания (например, инфекция мочевыводящих путей;
• тяжелый запор;
• боль;
• использование катетера мочевого пузыря (тонкая трубка для отведения мочи из мочевого пузыря);
• обезвоживание;
• продолжительное лишение сна;
• сенсорная депривация (в том числе социальная изоляция и отсутствие необходимых очков или слуховых устройств).

У некоторых больных установить причину не удается.

— Госпитализация.

Пребывание в стационаре, особенно в отделении интенсивной терапии (ОИТ), может способствовать делирию или инициировать его возникновение.

В ОИТ пациенты изолированы в палате, в которой обычно нет окон или часов. Таким образом, пациенты лишены обычной сенсорной стимуляции и могут стать дезориентированными. Сон прерывается персоналом, который будит пациентов ночью с целью наблюдения и лечения, а также громкими сигналами мониторов, внутренней телефонной связи, голосами в коридоре или сигналами тревоги. Более того, пациенты поступают в ОИТ с серьезными болезнями и получают лечение препаратами, при приеме которых возрастает вероятность возникновения делирия.

У пациентов в ОИТ могут возникать эпилептические припадки, которые не вызывают судорог (так называемые несудорожные эпилептические припадки). Эти эпилептические припадки могут вызывать делирий, однако такие припадки могут не распознаваться, поскольку не проявляются судорогами или другими типичными симптомами эпилептических припадков. Если эпилептические припадки не распознаются, пациенты могут не получить надлежащее неотложное лечение.

— Хирургическое вмешательство.

Делирий также является очень распространенным явлением после хирургической операции, возможно, вследствие операционного стресса, использования анестезирующих средств во время операции, а также обезболивающих препаратов (анальгетиков), применяемых после операции.

Делирий может также развиваться у людей незадолго до операции, если они не имеют доступа к употребляемым ранее веществам, например, наркотикам, алкоголю или табаку. Когда люди прекращают применение таких веществ, у них могут развиваться симптомы отмены, в том числе делирий.

— Применение лекарственных препаратов.

Наиболее распространенной обратимой причиной делирия являются лекарственные препараты. У более молодых людей распространенными причинами являются использование запрещенных препаратов и острая алкогольная интоксикация. У пожилых людей причиной обычно являются рецептурные препараты.

Психотропные препараты напрямую поражают нервные клетки головного мозга, иногда вызывая делирий. К ним относятся:

• Опиоиды (в том числе морфин и меперидин);
• Седативные препараты (в том числе бензодиазепины и снотворные);
• Нейролептики;
• Антидепрессанты.

Многие другие препараты также могут вызывать делирий. Приведем несколько примеров:

• Препараты антихолинергического действия, в том числе многие отпускаемые без рецепта антигистаминные препараты;
• Амфетамины и кокаин, являющиеся стимуляторами;
• Циметидин;
• Кортикостероиды;
• Дигоксин и некоторые другие препараты, применяющиеся для лечения заболеваний сердца;
• Леводопа;
• Миорелаксанты.

— Отмена препарата.

Делирий может также быть результатом внезапной отмены препарата, используемого в течение продолжительного времени, например, седативного (такого как бензодиазепин или барбитурат) или опиоидного обезболивающего средства.

Делирий обычно распространен у алкоголиков, внезапно прекращающих пить спиртное (так называемый алкогольный делирий), а также у наркоманов на героине, внезапно прекращающих его употребление.

— Расстройства.

Отклонение о нормы уровня электролитов в крови, например, кальция, натрия или магния, может препятствовать метаболической активности нервных клеток и приводить к делирию. Нарушение баланса электролитов может быть результатом использования диуретика, обезвоживания или заболеваний, например, почечной недостаточности и распространившегося ракового заболевания.

Уровень глюкозы в крови — чрезвычайно высокий (гипергликемия) или чрезвычайно низкий (гипогликемия) — часто является причиной делирия.

Недостаточная активность щитовидной железы (гипотиреоз) вызывает делирий, сопровождающийся вялостью (летаргией). Гиперактивность щитовидной железы (гипертиреоз) вызывает делирий, сопровождающийся гиперактивностью.

Если развивается недиагностированная печеночная недостаточность или почечная недостаточность, принимаемый в течение продолжительного времени лекарственный препарат может вызвать делирий, даже если его прием ранее не вызывал никаких осложнений. При таких нарушениях печень или почки не перерабатывают и не выводят лекарственный препарат должным образом. В результате этого лекарственный препарат может накапливаться в крови и проникать в головной мозг, вызывая делирий.

У молодых людей (после исключения употребления наркотиков и алкоголя) причиной делирия обычно является:

• состояние, непосредственно поражающее головной мозг — например, инфекция головного мозга, такая как менингит или энцефалит.

У пожилых людей причиной часто является:

• обычная инфекция, например, инфекция мочевыводящих путей, пневмония или грипп.

Такие инфекции могут косвенным образом поражать головной мозг.

Энцефалопатия Вернике, являющаяся результатом тяжелого недостатка витамина В — тиамина, может вызывать дезориентацию и делирий. Без лечения энцефалопатия Вернике может вызвать тяжелое повреждение головного мозга, кому или смерть.

У более молодых людей употребление ядов, например, медицинского спирта или антифриза, является распространенной причиной делирия.

Признаки и симптомы

Делирий обычно начинается внезапно и прогрессирует в течение нескольких часов или дней. При делирии действия пациентов могут быть разными, но примерно напоминают действия человека, который становится все более и более пьяным.

Отличительный признак делирия — неспособность сосредоточить внимание.

Пациенты с делирием не могут сосредоточиться, поэтому у них возникают проблемы с обработкой новой информации, и они не могут вспомнить недавние события. Таким образом, они не понимают, что вокруг них происходит. Больные становятся дезориентированными. Внезапная дезориентация во времени, а также нередко в пространстве (где они находятся) может быть ранним признаком делирия. Если нарушение тяжелой формы, пациент может не знать, кто он такой, и кто другие люди вокруг. Мышление затуманено, в разговоре пациенты с делирием перескакивают с одной темы на другую, а иногда их речь становится бессвязной.

Их уровень восприятия (сознания) может быть неустойчивым. Т.е. в какой-то момент пациент может быть чрезмерно возбужденным, а вскоре после — сонным и вялым. Другие симптомы также часто меняются в течение нескольких минут и обычно усугубляются к вечеру (явление, называемое ночной спутанностью).

Пациенты с делирием часто спят беспокойно или путают цикл сна-бодрствования, то есть спят днем, а бодрствуют ночью.

У пациентов могут быть причудливые, пугающие визуальные галлюцинации — видение предметов или людей, на самом деле несуществующих. У некоторых пациентов развивается паранойя или появляется бред (ложные убеждения, обычно на основании неверного толкования восприятия или опыта).

Личность и настроение могут изменяться. Некоторые пациенты становятся настолько тихими и отстраненными, что никто не замечает развитие их нарушения. Другие становятся раздраженными, возбужденными и беспокойными, и могут ходить из угла в угол. Пациенты, у которых делирий развивается после приема седативных препаратов, обычно становятся очень сонными и отстраненными. В случаях приема амфетаминов или отмены седативных препаратов пациенты могут стать агрессивными и гиперактивными. У некоторых пациентов чередуются эти два типа поведения.

Состояние может продолжаться в течение нескольких часов, дней или даже дольше, в зависимости от тяжести и причины. Если причина делирия быстро не выявляется и не лечится, пациенты становятся все более сонными и ни на что не реагирующими, что требует интенсивной стимуляции для сохранения активности (состояние, называемое ступором). Ступор может привести к коме или смерти.

Диагностика

Врачи могут заподозрить делирий на основании симптомов, в особенности если пациент не может сосредоточить внимание, а также если его способность сосредоточить внимание поминутно меняется. Тем не менее, слабый делирий может быть трудно распознать. Врачи могут не распознать нарушение у госпитализированных пациентов.

Большинство пациентов с подозрением на делирий госпитализируют для обследования и защиты от нанесения травмы себе или другим. В больнице диагностические процедуры выполняются быстро и безопасно, а любые выявленные нарушения можно безотлагательно начать лечить.

Поскольку нарушение может вызываться серьезным заболеванием (которое может быстро стать смертельным), врачи стараются выявить причину как можно скорее. Как только причина выявлена, ее лечение может нередко устранить нарушение.

Прежде всего, врачи стараются отличить делирий от других расстройств, нарушающих психическую функцию. Для этого врачи собирают как можно больше информации о медицинском анамнезе пациента, проводят физикальное обследование и анализы.

— Медицинский анамнез.

Друзей, членов семьи или других наблюдателей просят предоставить информацию, поскольку пациенты с делирием обычно не способны отвечать на вопросы. Вопросы включают следующие:

• Как началась дезориентация (внезапно или постепенно);
• Как быстро она прогрессировала;
• Каким было физическое и психическое состояние здоровья пациента;
• Какие препараты (в том числе алкоголь и наркотики, особенно если пациент молодой) и пищевые добавки (в том числе лекарственные травы) применяет пациент;
• Не начинался или не прекращался ли недавно прием каких-либо лекарственных препаратов.

Информация может быть также получена из медицинской документации, от персонала неотложной медицинской помощи, или на основании свидетельств, например, пустых флаконов из-под таблеток и определенных документов. Документы, например, чековая книжка, недавние письма или уведомления о неоплаченных счетах или пропущенных приемах могут указывать на изменения психической функции.

Если делирий сопровождается возбуждением и галлюцинациями, бредом или паранойей, такое расстройство необходимо отличать от психоза вследствие психической болезни, например, маниакально-депрессивного психоза или шизофрении. У пациентов с психозом вследствие психической болезни не развивается дезориентация или потеря памяти, не изменяется уровень восприятия. Психоз, начавшийся в пожилом возрасте, обычно является признаком делирия или деменции.

— Физикальное обследование.

Во время физикального обследования врачи проверяют, нет ли признаков заболеваний, вызывающих делирий, например, инфекций и обезвоживания. Также выполняется неврологическое обследование.

У пациентов с подозрением на делирий проводится оценка психического статуса. Прежде всего задаются вопросы, чтобы установить, является ли основным нарушением неспособность концентрировать внимание. Например, пациенту зачитывают короткий список и просят его повторить. Врач должен определить, воспринимает ли пациент (запечатлевает) то, что ему зачитывают. Пациенты с нарушением не могут этого делать. Оценка психического статуса также включает другие вопросы и задания, например, проверку краткосрочной и долгосрочной памяти, называние предметов, написание предложений и срисовывание формы предметов.

— Проведение анализов.

Для выявления заболеваний, спровоцировавших делирий, обычно отбираются и анализируются образцы крови и мочи. Например, нарушение баланса электролитов и уровня глюкозы в крови, заболевания печени и почек часто вызывают делирий. Поэтому врачи обычно проводят анализы крови для определения уровня электролитов и глюкозы в крови, для оценки функции печени и почек.

Если врач подозревает заболевание щитовидной железы, могут выполняться анализы для оценки функции щитовидной железы. Или если врач подозревает, что причиной могут быть определенные лекарственные препараты, выполняются анализы для определения уровня препаратов в крови. Такие анализы помогают установить, не является ли уровень препаратов достаточно высоким для оказания вредного воздействия, а также не принял ли пациент слишком высокую дозу.

Для обнаружения инфекции выполняется бактериальный посев.

Проводится компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Иногда для определения, не вызван ли делирий судорожным расстройством, выполняется тест, регистрирующий электрическую активность головного мозга (электроэнцефалография, или ЭЭГ).

Для оценки функции сердца и легких используются электрокардиография (ЭКГ), пульсоксиметрия (с использованием сенсора, измеряющего уровень кислорода в крови) и рентгенография грудной клетки.

У пациентов с повышенной температурой или головной болью может выполняться спинномозговая пункция (люмбальная пункция) для получения образца спинномозговой жидкости для анализа. Такой анализ помогает врачам исключить инфекцию или кровотечение в области головного и спинного мозга.

Лечение

Большинство пациентов с делирием госпитализируются. Однако, если причина делирия поддается легкой коррекции (например, при низком уровне глюкозы в крови), пациентов обычно наблюдают в течение непродолжительного периода в отделении неотложной помощи, а затем выписывают.

— Лечение причины.

Как только причина установлена, проводится безотлагательная коррекция или лечение. Например, врачи лечат инфекции антибиотиками, обезвоживание — жидкостью и растворами электролитов посредством внутривенного введения, а делирий вследствие прекращения употребления алкоголя — бензодиазепиновыми препаратами (а также мерами, помогающими пациентам не возобновлять употребление алкоголя).

Безотлагательное лечение заболевания, вызывающего делирий, как правило, предотвращает необратимое повреждение головного мозга и может привести к полному выздоровлению.

Прием любых лекарственных препаратов, усугубляющих состояние, по возможности прекращается.

— Общие рекомендации.

Также важным является применение мер общего характера.

Окружающее пространство должно быть как можно более тихим и спокойным. Пространство должно хорошо освещаться, чтобы пациент мог узнавать предметы и людей в комнате, знать, где он находится. С ориентацией помогают размещение в комнате часов, календарей и семейных фотографий. При любой возможности персонал и члены семьи должны подбадривать пациента и напоминать ему о настоящем времени и месте. Процедуры следует разъяснять до и во время проведения. Пациенты, использующие очки или слуховые аппараты, должны их иметь под рукой.

Пациенты с делирием предрасположены ко многим нарушениям, включая обезвоживание, недостаточное питание, недержание, падения и пролежни. Для предотвращения таких проблем необходим тщательный уход. Таким образом, пациентам, особенно пожилым людям, может быть полезно лечение, проводимое многопрофильной группой, в которую входит врач, специалист по лечебной физкультуре и трудотерапевт, медсестры и социальные работники.

— Уменьшение возбуждения.

Пациенты, находящиеся в чрезвычайном возбуждении или испытывающие галлюцинации, могут нанести травму себе или ухаживающим за ними лицам. Такие травмы можно предотвратить выполнением следующих мер:

• Рекомендуется, чтобы кто-либо из членов семьи находился рядом с пациентом.
• Поместить пациента в палате рядом с ординаторской медсестер.
• Больница может предоставить дежурного для нахождения рядом с пациентом.
• По возможности не использовать устройства, например, капельницы, катетеры мочевого пузыря или мягкие ограничительные устройства, поскольку дезориентация и расстройство пациента могут при этом усиливаться, увеличивая риск травмы.

Однако, иногда во время пребывания в стационаре без мягких ограничительных устройств не обойтись, например, чтобы удержать пациента от выдергивания установленной капельницы или для предотвращения падений. Ограничительные устройства тщательно устанавливаются персоналом, обученным использованию таких устройств, при этом устройства часто снимаются, а их использование прекращается при первой возможности, поскольку могут расстраивать пациента и усугублять возбужденное состояние.

Лекарственные препараты для уменьшения возбуждения применяются только после того, как опробованы все другие меры, и они оказались неэффективными. Для контроля возбуждения обычно используются два типа лекарственных препаратов, но ни один не является идеальным:

• Нейролептики применяются чаще всего. Однако, нейролептики могут продлевать и усугублять состояние возбуждения, а некоторые обладают также антихолинергическим действием, вызывая дезориентацию, размытое зрение, запор, сухость во рту, головокружение, затруднения с началом и продолжением мочеиспускания, утрату контроля над функцией мочевого пузыря. У более современных нейролептиков, например, рисперидона, оланзапина и кветиапина, меньше побочных эффектов по сравнению с нейролептиками предыдущего поколения, например, галоперидолом. Но при применении в течение длительного времени у пациентов с деменцией более современные препараты могут повышать риск инсульта или смерти.
• Бензодиазепины (тип седативных препаратов — препараты, используемые для лечения тревожных расстройств), например, лоразепам, применяются, если делирий возникает вследствие прекращения приема седативного препарата или употребления алкоголя. Бензодиазепины не используются для лечения делирия, вызванного другими нарушениями, поскольку они приводят к усилению дезориентации, сонливости или и того, и другого, в особенности у пожилых людей.

Врачи назначают такие препараты с осторожностью, в особенности пожилым людям. Препараты назначаются в минимальной дозировке, а их прием прекращается в максимально короткие сроки.

Прогноз

Большинство пациентов полностью выздоравливают, если нарушение, вызывающее делирий, безотлагательно выявляется и лечится. Любая задержка лечения уменьшает вероятность полного выздоровления. Даже после того, как лечение делирия завершается, некоторые симптомы могут устойчиво сохраняться в течение многих недель или месяцев, а улучшение может происходить медленно. У некоторых пациентов нарушение переходит в хроническую дисфункцию головного мозга, аналогичную деменции.

У госпитализированных пациентов с делирием вероятность развития осложнений (включая смертельный исход) в стационаре выше, чем у пациентов без делирия. Примерно 35–40% пациентов, у которых делирий развился в стационаре, умирают в течение 1 года, однако причиной смертей часто является другое серьезное заболевание, а не именно делирий.

Госпитализированные пациенты с выявленным делирием, особенно пожилые, дольше остаются в стационаре, период восстановления после выписки из больницы также более продолжительный.

Профилактика

Для профилактики делирия у пожилых людей во время пребывания в стационаре члены семьи могут обратиться к персоналу больницы за помощью — делая следующее:

• Просить пациента регулярно ходить по палате.
• Принести в палату часы и календарь.
• Свести к минимуму прерывания сна и шум в течение ночи.
• Следить за тем, чтобы пациент ел и пил в достаточном количестве.

Члены семьи могут навещать пациента и беседовать с ним, поддерживая его текущую осведомленность. Пациенты с делирием могут бояться, а знакомый голос родного человека оказывает успокаивающее воздействие.