Что такое оптикомиелит?
Оптикомиелит (болезнь Девика), также известное как заболевание спектра нейромиелита зрительного нерва, представляет собой хроническое заболевание головного и спинного мозга, в котором преобладают воспаление зрительного нерва (неврит зрительного нерва) и воспаление спинного мозга (миелит).
Классически болезнь Девика воспринималось как монофазное заболевание, состоящее из эпизодов воспаления одного или обоих зрительных нервов и спинного мозга в течение короткого периода времени (дни или недели), но после первого эпизода без рецидива. Сейчас признано, что большинство пациентов, удовлетворяющих текущим критериям оптикомиелита, испытывают повторяющиеся приступы, разделенные периодами ремиссии.
Интервал между приступами может составлять недели, месяцы или годы. На ранних стадиях оптикомиелит можно спутать с рассеянным склерозом (РС).
Признаки и симптомы
Характерными симптомами оптикомиелита являются неврит или миелит зрительного нерва; любой из них может быть первым симптомом. Неврит зрительного нерва — это воспаление зрительного нерва, приводящее к боли внутри глаза, которая быстро сменяется потерей четкости зрения (остроты зрения). Обычно поражается только один глаз (односторонний), хотя оба глаза также могут поражаться одновременно (двусторонний). Болезнь Девика может предшествовать продромальной инфекции верхних дыхательных путей, а может и не предшествовать.
Другой кардинальный синдром — это воспаление спинного мозга, состояние, известное как поперечный миелит, поскольку симптомы имеют тенденцию затрагивать некоторые, а часто и все моторные, сенсорные и вегетативные функции (мочевой пузырь и кишечник) ниже определенного уровня в организме, хотя нечасто симптомы могут быть ограничены одной стороной тела. Больные могут испытывать боль в позвоночнике или конечностях, а также паралич от легкого до тяжелого (от парапареза до параплегии) нижних конечностей и потерю контроля над кишечником и мочевым пузырем. Рефлексы глубоких сухожилий могут быть преувеличены, могут быть снижены или отсутствовать изначально, а затем становятся преувеличенными. Возможна разная степень потери чувствительности. У больных также может быть ригидность в шее, спине или конечностях и/или головные боли. Этот синдром может быть неотличим от других случаев «идиопатического» поперечного миелита.
На ранней стадии заболевания бывает трудно отличить оптикомиелит от рассеянного склероза, поскольку оба симптома могут вызывать неврит зрительного нерва и миелит. Однако неврит зрительного нерва и миелит имеют тенденцию быть более тяжелыми при оптикомиелите; МРТ головного мозга чаще всего нормальна, а анализ спинномозговой жидкости обычно не показывает олигоклональные полосы как при рассеянном склерозе.
В большинстве случаев болезни Девика начальные симптомы потери зрения или паралича улучшаются при стандартном лечении высокими дозами кортикостероидов, и происходит частичное восстановление зрения, двигательной, сенсорной функции или функции мочевого пузыря. Однако в повторяющихся случаях заболевание часто вызывает значительные необратимые нарушения зрения и/или функции спинного мозга, ведущие к слепоте или нарушению подвижности.
Оптикомиелит включает ограниченные версии нейромиелита, связанного с положительным тестом на аутоантитела к аквапорину-4 и синдромы мозга оптикомиелита, связанные с положительным тестом на аутоантитела к аквапорину-4 (AQP4-IgG), а также аналогичные клинические состояния, при которых AQP4-IgG не обнаруживается, но строго критерии позволяют отличить их от рассеянного склероза и других состояний, которые могут имитировать оптикомиелит (дифференциальный диагноз см. ниже). Международная комиссия установила диагностические критерии для оптикомиелита в 2015 году.
У некоторых пациентов с болезнью Девика наблюдается только рецидивирующий миелит или только рецидивирующий неврит зрительного нерва. Когда у пациентов есть антитела к аквапорину-4 только с этими проявлениями, большинство исследователей утверждают, что их следует лечить как пациентов с болезнью Девика. Поражения головного мозга могут возникать у пациентов с болезнью Девика, как правило, но не всегда, на более поздних стадиях заболевания. Непреодолимая рвота или икота в настоящее время являются общепринятым специфическим синдромом этого состояния и являются результатом воспаления спинного мозга и ствола мозга и могут быть начальным симптомом оптикомиелита.
Оптикомиелит также может быть связан с системными или аутоиммунными заболеваниями головного мозга, и это может привести к диагностической путанице (например, «волчаночный миелит» чаще всего встречается в сочетании с системной красной волчанкой).
Причины
Более 95% пациентов с заболеванием сообщают об отсутствии родственников с оптикомиелитом, но примерно 3% сообщают, что у них есть другие родственники с этим заболеванием. Существует сильная связь с личным или семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний, которые присутствуют в 50% случаев. Оптикомиелит считается аутоиммунным заболеванием, хотя точная причина аутоиммунитета неизвестна.
Аутоиммунные расстройства возникают, когда естественная защита организма от болезней или вторгающихся организмов (например, бактерий) по неизвестным причинам внезапно начинает атаковать здоровые ткани. Эти защитные механизмы по непонятным причинам атакуют белки центральной нервной системы, особенно аквапорин-4. У некоторых пациентов с болезнью Девика, особенно с нерецидивирующим вариантом, были обнаружены антитела к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов (MOG-IgG). Пациенты с серопозитивной реакцией на MOG в некоторых отношениях отличаются от пациентов с антителами AQP4-IgG: у них нет такой явной склонности к появлению у женщин, приступы менее тяжелы и лучше выздоравливают, неврит зрительного нерва, как правило, связан с большим отеком зрительного нерва и возникает в переднем зрительном нерве, тогда как миелит несколько больше поражает хвостовой спинной мозг. Оптикомиелит может быть иммунологически гетерогенным.
Затронутые группы населения
Оптикомиелит встречается у людей всех рас. Распространенность заболевания составляет примерно 1-10 на 100 000 человек и, похоже, примерно одинакова во всем мире, хотя несколько более высокие показатели были зарегистрированы в странах с более высокой долей лиц африканского происхождения. По сравнению с рассеянным склерозом, который он имитирует, он чаще встречается у лиц азиатского и африканского происхождения, но большинство пациентов с этим заболеванием в западных странах — европеоиды.
Заболеванием могут быть затронуты люди любого возраста, но обычно болезнь Девика, особенно серопозитивная по AQP4-IgG, встречается у женщин позднего среднего возраста. Равное количество мужчин и женщин имеют форму, которая не повторяется после первоначального шквала приступов, но женщины, особенно с AQP4-IgG, в четыре или пять раз чаще страдают рецидивирующей формой, чем мужчины. Дети также могут пострадать от этого состояния; у детей чаще развиваются симптомы со стороны мозга с самого начала, и, по-видимому, у них чаще монофазные проявления, чем у взрослых.
Близкие по симптомам расстройства
Симптомы следующих расстройств могут быть аналогичны симптомам оптикомиелита. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:
- Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ, постинфекционный энцефалит) представляет собой заболевание центральной нервной системы, характеризующееся воспалением головного и спинного мозга, вызванным повреждением жировой оболочки, окружающей нервы. Это может произойти спонтанно, но обычно после вирусной инфекции или прививки бактериальной или вирусной вакциной. Лица с острым диссеминированным энцефаломиелитом могут иметь MOG-IgG, что вносит дополнительную путаницу в диагностировании заболевания.
- Рассеянный склероз (РС) — это хроническое заболевание головного и спинного мозга (центральной нервной системы), которое может быть прогрессирующим, рецидивирующим, перемежающимся или стабильным. Патология рассеянного склероза состоит из небольших поражений, называемых бляшками, которые случайным образом образуются в головном и спинном мозге. В этих бляшках теряется окружающая нервы жировая оболочка, что препятствует правильной передаче сигналов нервной системы и, таким образом, приводит к множеству неврологических симптомов. Большинство людей с РС имеют почти нормальную продолжительность жизни. Симптомы часто включают нарушения зрения, а также нарушение речи, ненормальные кожные ощущения или онемение, нарушение походки и проблемы с функцией мочевого пузыря и кишечника.
- Системная красная волчанка (также известная как волчанка) — это воспалительное заболевание соединительной ткани, которое может поражать многие части тела, включая суставы, кожу и внутренние органы. Волчанка — это заболевание иммунной системы организма, чаще всего поражающее молодых женщин в возрасте от пятнадцати до тридцати пяти лет. Сообщалось, что поперечный миелит и неврит зрительного нерва встречаются у пациентов с системной красной волчанкой, однако последние исследования показывают, что значительная часть таких людей имеют антитело NMO-IgG и, вероятно, имеют сосуществующий оптикомиелит.
- Паранеопластические расстройства — состояния, при которых у пациентов развивается воспаление или повреждение клеток, вызванное аутоиммунными реакциями на рак, которые приводят к выработке аутоантител или клеточно-опосредованному аутоиммунитету. При некоторых паранеопластических синдромах, особенно связанных с белком 5, опосредованным ответом на коллапсин (CRMP5), могут возникать неврит зрительного нерва и обширный миелит, которые могут точно имитировать оптикомиелит.
- Саркоидоз — это гранулематозное заболевание, которое может поражать зрительные нервы и спинной мозг, когда поражает центральную нервную систему. Это состояние часто проявляется болезнью легких, симптоматической или бессимптомной, или увеличенными лимфатическими узлами, которые часто обнаруживаются на рентгенограмме грудной клетки. Многие пациенты с поражением центральной нервной системы не имеют очевидного саркоидоза других органов. Саркоидоз может привести к длительным воспалительным поражениям спинного мозга, которые имитируют миелит при оптикомиелите, но симптомы обычно развиваются более незаметно и регрессируют медленнее после лечения кортикостероидами.
Диагностика
Диагноз болезни Девика ставится на основании подробного анамнеза пациента, тщательной клинической оценки, выявления характерных физических признаков и различных специализированных тестов. К таким тестам относятся анализы крови, исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), спинномозговая пункция или рентгенологические процедуры, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ).
Анализ крови на AQP4-IgG является высокоспецифичным и умеренно чувствительным к оптикомиелиту. Было показано, что он обнаруживает антитела, специфичные к белку астроцитов, аквапорину-4. Очень полезно запросить этот тест при первом значительном подозрении на болезнь Девика, так как он часто бывает положительным во время самого первого симптома, даже до того, как станет возможен достоверный клинический диагноз. Недавно обнаруженное антитело, MOG-IgG, присутствует примерно у половины тех, у кого нет AQP4-IgG; хотя это кажется специфическим для формы оптикомиелита и редко наблюдается при типичном РС, оно также встречается у некоторых пациентов с рецидивирующим невритом зрительного нерва и у некоторых пациентов с острым диссеминированным энцефаломиелитом; у последних он часто бывает преходящим. Успешная диагностика оптикомиелита зависит от отличия его от РС.
Стандартные методы лечения
В 2019 году был одобрен препарата Солирис (экулизумаб) Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), ЕС (EMA) и Японии (MHLW) для лечения оптикомиелита у взрослых пациентов с положительными антителами к аквапорину-4 (AQP4). В 2020 году Уплинза (inebilizumab-cdon) был одобрен для лечения оптикомиелита у взрослых пациентов с тем же антителом к AQP4.
При острых приступах стандартным лечением являются высокие дозы внутривенных кортикостероидов, обычно метилпреднизолон. Плазмаферез может быть эффективным у пациентов, которые испытывают острые тяжелые приступы, не отвечающие на внутривенные кортикостероиды. Эта процедура включает в себя удаление некоторого количества крови и механическое отделение кровяных клеток от жидкости (плазмы). Затем клетки крови смешиваются с замещающим раствором и возвращаются в организм.
Для длительного подавления болезни многие клиницисты рассматривают различные иммунодепрессанты как терапию первой линии. Кортикостероиды, азатиоприн, микофенолат мофетил и ритуксимаб являются наиболее часто назначаемыми методами лечения. Обычно азатиоприн или микофенолат мофетил назначают вместе с низкими дозами кортикостероидов. В ретроспективных исследованиях было показано, что ритуксимаб полезен, в том числе у пациентов, у которых неэффективны иммуносупрессивные препараты первой линии. Иммуномодулирующие препараты при рассеянном склерозе неэффективны, а в случае бета-интерферона есть некоторые свидетельства того, что он может быть вредным.
Симптоматическое лечение может также включать использование низких доз карбамазепина для контроля пароксизмальных (внезапных) тонических спазмов, которые часто возникают во время приступов болезни Девика, и антиспастических средств для лечения долгосрочных осложнений спастичности, которые часто развиваются у людей с постоянным двигательным дефицитом.
Прогноз
Естественная история оптикомиелита — это постепенное ухудшение из-за накопления зрительного, моторного, сенсорного дефицита и дефицита мочевого пузыря в результате повторяющихся приступов. Большинство острых приступов или рецидивов усиливаются в течение нескольких дней до недель и восстанавливаются в течение нескольких недель или месяцев со значительными последствиями. Предикторы худшего прогноза включают количество рецидивов в течение первых двух лет, тяжесть первого приступа, пожилой возраст начала заболевания и (возможно) связь с другими аутоиммунными нарушениями, включая статус аутоантител. Эти прогностические факторы необходимо подтвердить в более крупных независимых проспективных исследованиях.
