Саркоидоз

Что такое саркоидоз?

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) — это состояние, которое развивается, когда группы клеток иммунной системы образуют комки, называемые гранулемами, в различных органах тела. Воспаление, которое приводит к образованию этих гранулем, может быть вызвано инфекциями или определенными веществами в окружающей среде.

Саркоидоз может поразить любой орган. Чаще всего поражаются легкие и лимфатические узлы грудной клетки. Больной испытывает чувство сильной усталости или повышенную температуру. Также человек может испытывать другие признаки и симптомы в зависимости от того, какой орган поражен.

Не всем нужно лечение. Лечение будет зависеть от симптомов и от пораженных органов. Лекарства могут помочь уменьшить воспаление или подавить иммунную систему. Многие больные выздоравливают с небольшими осложнениями или без них. Иногда болезнь вызывает необратимые рубцы в легких или других органах.

Причины и факторы риска

Причина саркоидоза неизвестна. Расстройство может возникнуть в результате инфекции или патологической ответной реакции иммунной системы на вещество, встречающееся в окружающей среде, такое как плесневые грибки. Наследственные факторы представляются важными. Саркоидоз обычно развивается в возрасте 20-40 лет. Болезнь наиболее распространена среди людей скандинавского происхождения и чернокожих американцев, хотя может возникнуть у любого человека.

Саркоидоз характеризуется наличием скоплений воспалительных клеток (гранулем). В первую очередь заболевание поражает легкие и лимфатические узлы, но гранулемы могут также образовываться в любом органе, включая печень, глаза и кожу, реже — в селезенке, костях, суставах, пазухах, скелетных мышцах, почках, сердце, репродуктивных органах, слюнных железах и нервной системе. Гранулемы в конечном итоге могут полностью исчезнуть или трансформироваться в рубцовую ткань.

Саркоидоз может проявляться определенными синдромами.

— Синдром Лефгрена.

Синдром Лефгрена проявляется в виде трех специфических симптомов: острое воспаление нескольких суставов (артрит), болезненные красные бугорки под кожей (узловая эритема) и увеличение лимфатических узлов области, в которой легкие соединяются с сердцем и дыхательным горлом. Он часто вызывает повышение температуры и недомогание, воспаление слизистой оболочки глаз (увеит), а также иногда воспаление околоушных желез. Чаще встречается среди женщин скандинавского и ирландского происхождения.

Синдром Лефгрена часто разрешается сам по себе. Но могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты, помогающие облегчить симптомы и воспаление.

— Синдром Хеерфордта.

Синдром Хеерфордта (также называется «увеопаротидная лихорадка») проявляется в виде отека околоушной железы (вследствие саркоидной инфильтрации), воспаления глаз (увеит), хронического повышения температуры тела и реже слабости или паралича лицевого нерва. Синдром Хеерфордта может разрешиться сам по себе. Лечение такое же, как и при саркоидозе, и включает нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.

— Синдром Блау.

Синдром Блау (саркоидозоподобная болезнь) наследуется по аутосомно-доминантному типу. При синдроме Блау симптомы развиваются до наступления возраста 4 лет. Симптомы обычно включают артрит, высыпания и увеит.

Признаки и симптомы

Наиболее часто саркоидоз возникает зимой или ранней весной. Многие люди, страдающие от саркоидоза, не отмечают симптомов, и расстройство обнаруживается при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, которое проводят по другим причинам. У большинства развиваются незначительные симптомы, которые не прогрессируют.

Симптомы саркоидоза сильно различаются в зависимости от локации и степени выраженности заболевания, а также от возраста и пола больного.

— Общие симптомы.

Примерно у одной трети людей первыми признаками заболевания могут быть повышение температуры, усталость, рассеянные боли в груди, плохое самочувствие (недомогание), потеря аппетита, потеря массы тела и боли в суставах. Увеличенные лимфатические узлы являются распространенным явлением, но нечасто вызывают симптомы. Повышение температуры и ночная потливость могут повторяться на всем протяжении заболевания.

— Органы воздушного дыхания (легкие).

Более всего саркоидозу подвержены легкие. Увеличенные лимфатические узлы в месте, где легкие прилежат к сердцу, или справа от дыхательного горла (трахеи), можно увидеть при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Саркоидоз легких вызывает воспаление в органе, что может, в конечном итоге, привести к рубцеванию (фиброз легких) и образованию кист. К счастью, такое прогрессирующее рубцевание происходит нечасто. Иногда грибок Аспергилл (аспергиллюс) может заселять (колонизировать) кисты легких, расти и вызвать кровотечение. Дыхание может затрудняться. Тяжелое поражение легких саркоидозом в конечном итоге может растягивать правую сторону сердца, вызывая правостороннюю сердечную недостаточность (легочное сердце).

— Кожные признаки.

Саркоидоз часто поражает кожу. У людей скандинавского происхождения саркоидоз часто начинается в виде приподнятых, болезненных красных бугорков, обычно на голенях (узловая эритема), как правило, сопровождающихся повышением температуры и болью в суставах (см. фото выше). Эта сыпь зачастую разрешается в течение месяца или двух и реже встречается у чернокожих американцев. Длительный саркоидоз может привести к образованию плоских пятен, приподнятых над кожей пятен (бляшек), обесцвечиванию носа, щек, губ и ушей (ознобленная волчанка). Ознобленная волчанка наиболее распространена среди чернокожих американцев и пуэрториканцев. У людей с ознобленной волчанкой могут также возникать гранулемы в носовом ходу, вызывающие симптомы, похожие на симптомы синусита.

— Печень и селезенка.

До 75% больных саркоидозом имеют гранулемы в печени. Эти гранулемы часто не вызывают симптомов, и создается впечатление, что печень функционирует нормально. Тем не менее, результаты анализов крови показывают признаки поражения печени, даже если симптомы отсутствуют. Менее 10% людей с саркоидозом имеют увеличенную печень (гепатомегалия). Пожелтение кожи и белков глаз (желтуха), причиной которых является нарушение функции печени, встречаются редко.

У некоторых пациентов также увеличена селезенка. При увеличении селезенки у больных может быть боль в верхней части живота.

— Глазные проявления.

Глаза поражаются у 25% больных саркоидозом, особенно у чернокожих американцев и у больных японского происхождения. Увеит приводит к покраснению и болезненности глаз, а также к нарушению зрения. Воспаление, которое сохраняется в течение длительного времени, может блокировать отток жидкости из глаза, вызывая глаукому, которая может приводить к слепоте. Гранулемы могут образовываться в мембране, выстилающей глазное яблоко, и на внутренней поверхности век (конъюнктива). Такие гранулемы часто не вызывают симптомов, но конъюнктива является доступным местом, из которого врачи могут взять образцы ткани для исследования. Некоторые больные саркоидозом жалуются на сухость, болезненность и покраснение глаз, вероятно потому, что слезные железы, пораженные заболеванием, не производят достаточного количества слез для увлажнения глаз.

— Сердце.

Гранулемы, которые образуются в сердце, могут вызвать сильное сердцебиение, головокружение или сердечную недостаточность. При тяжелом поражении легких саркоидозом также может возникать недостаточность правых отделов сердца (носящая название «легочное сердце»), которая является причиной повышения давления в артерии, несущей кровь от сердца к легким (легочная гипертензия). Гранулемы, которые образуются вблизи электрической проводящей системы сердца, могут вызывать потенциально смертельные нарушения сердечного ритма.

— Суставы, мышцы и кости.

Воспаление может вызвать распространенную боль в суставах. Наиболее часто поражаются суставы запястий, локтевые суставы, коленные и голеностопные суставы. Кисты образуются в костях и могут вызывать отек и болезненность прилежащих суставов. Иногда также возникает мышечная слабость.

— Нервная система.

Саркоидоз может поражать черепные нервы (нервы головы), вызывая двоение зрения (диплопия), потерю слуха или опущение одной стороны лица (так называемый нейросаркоидоз). При поражении гипофиза или костей вокруг него может развиться центральный несахарный диабет. При несахарном диабете гипофиз перестает вырабатывать вазопрессин, гормон, необходимый почкам, чтобы концентрировать мочу, что приводит к образованию избыточного объема мочи.

— Высокие концентрации кальция.

При саркоидозе может повышаться концентрация кальция в крови и моче. Высокая концентрация кальция появляется из-за того, что саркоидные гранулемы вырабатывают активированный витамин D, который повышает всасывание кальция из кишечника. Высокая концентрация кальция в крови (гиперкальциемия) приводит к потере аппетита, тошноте, рвоте, жажде и избыточной выработке мочи. Если высокие концентрации кальция в крови сохраняются в течение длительного времени, это может привести к образованию камней в почках или отложению кальция в почках и в конечном итоге к хронической болезни почек.

Эпидемиология

Распространенность саркоидоза оценивается от 152 до 215 на 100000 человек. Внелегочный саркоид наблюдается у 25-30 процентов пациентов. Поражение сердца чаще встречается у мужчин, в то время как особенности кожи и глаз более заметны у женщин. Внелегочные особенности могут быть разными в зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности. Приблизительно от 5% до 10% пациентов с саркоидозом будут иметь неврологические осложнения. Что касается расы, заболевание чаще документировался у африканцев. Тем не менее, около половины пациентов с саркоидозом имеют системное заболевание, от 30% до 70% имеют сопутствующие неврологические симптомы при первом диагнозе. Состояние редко встречается у детей.

Диагностика

Врачи чаще всего подозревают саркоидоз, наблюдая характерные для этого заболевания изменения, в том числе увеличенные лимфатические узлы и отклонения в результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки или компьютерной томографии (КТ).

Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные исследования, обычно микроскопическое исследование пробы ткани (биопсия), которое показывает наличие воспаления и гранулем. Бронхоскопия с игольной биопсией, проводимой под контролем ультразвукового исследования, обеспечивает 90% точность и является предпочтительной процедурой для больных с поражением легких. Другие возможные источники образцов тканей включают нарушения со стороны кожи, увеличенные лимфатические узлы, расположенные близко под кожей, и гранулемы на конъюнктиве. Биопсия печени обычно не проводится, поскольку гранулемы печени могут быть вызваны другими заболеваниями, и поэтому биопсия может не дать информации для постановки окончательного диагноза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга или МРТ позвоночника, сканирование костей и электромиография могут проводиться у пациентов с симптомами, связанными с этими системами органов.

Туберкулез может вызывать много изменений, подобных тем, которые вызваны саркоидозом легких. Поэтому врачи также проводят туберкулиновую кожную пробу (и иногда биопсию легких), чтобы определить, является ли причиной проблемы туберкулез или саркоидоз.

Другие методы, которые могут помочь врачам диагностировать саркоидоз или оценить его тяжесть, включают промывание легких (бронхоальвеолярный лаваж) и исследование жидкости. Жидкость, полученная из легких у больных с активным саркоидозом, содержит большое количество лимфоцитов, но этот результат не является специфическим для саркоидоза. Еще одним исследованием, которое используется время от времени, является позитронно-эмиссионная томография, которая способна обнаружить даже маленькие участки саркоидоза, поражающие другие органы, помимо легких.

Спирометрия — метод диагностики функции внешнего дыхания. Позволяет исключить бронхиальную астму и хроническую обструктивную болезнь лёгких. При легочном саркоидозе снижается жизненная емкость легких при нормальном или незначительно сниженном показателе ОФВ 1 (объём форсированного выдоха за секунду). Анализы крови могут выявить низкое количество лейкоцитов, эритроцитов или, в редких случаях, тромбоцитов. Уровни иммуноглобулина обычно высокие, особенно у чернокожих. Концентрация кальция в крови или в моче может быть высокой. Уровни ферментов печени, в частности щелочной фосфатазы также высокие, если поражена печень.

Лечение

Терапия включает:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• кортикостероиды.

Большинство больных с саркоидозом не нуждаются в лечении.

Для облегчения таких симптомов, как боль или повышение температуры, могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты.

Кортикостероиды вводят для подавления саркоидоза, вызывающего такие симптомы, как диспноэ, боль в суставах или грудной клетке и повышение температуры. Эти лекарственные препараты также вводят, если:

• пробы показывают высокую концентрацию кальция в крови, даже если симптомы нетяжелые;
• нарушается функция сердца, печени или нервной системы;
• саркоидоз вызывает обезображивающие повреждения кожи или заболевание глаз, которое не излечивается с помощью кортикостероидных глазных капель;
• болезнь легких ухудшается.

Кортикостероиды, как правило, временно замедляют вызванное саркоидозом повреждение тканей и хорошо контролируют симптомы, но не могут предотвратить рубцовые изменения в легких на протяжении многих лет. Кортикостероиды также могут помочь больным с высокой концентрацией кальция в крови или в моче. Около 10% людей, нуждающихся в лечении, не реагируют на монотерапию кортикостероидами, и им дополнительно назначают метотрексат, который может быть эффективным.

Иногда, если кортикостероиды неэффективны или вызывают опасные побочные эффекты, назначаются другие лекарственные препараты, подавляющие иммунную систему. В число этих лекарственных препаратов могут входить метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклофосфамид, гидроксихлорохин, лефлуномид и инфликсимаб.

Гидроксихлорохин иногда помогает при лечении обезображивающих повреждений кожи, высокой концентрации кальция в крови и некоторых увеличенных, причиняющих дискомфорт или обезображивающих лимфатических узлов.

Некоторые больные, в особенности те, которые страдают ознобленной волчанкой, или с поражением нервной системы, получают лечение инфликсимабом.

При поражении сердца больным может потребоваться имплантируемый кардиодефибриллятор и кардиостимулятор.

Иногда проводится трансплантация легких, сердца или печени, если саркоидоз вызывает серьезные поражения этих органов, но саркоидоз может снова развиться в пересаженном органе.

Успех лечения можно контролировать с помощью рентгенологического исследования органов грудной клетки, компьютерной томографии (КТ), исследования функции внешнего дыхания, а также измерений концентрации кальция в крови. Эти пробы регулярно повторяют, чтобы не пропустить рецидивы после прекращения лечения.

Прогноз

Симптомы саркоидоза улучшаются или спонтанно исчезают почти у двух третей людей с саркоидозом легких. Даже увеличенные лимфатические узлы в грудной клетке и обширное воспаление легких могут исчезнуть в течение нескольких месяцев или лет. Тем не менее, практически у 30% больных течение заболевания может иметь хронический или прогрессирующий характер. Серьезное вовлечение других органов за пределами грудной клетки (например, сердца, нервной системы, глаз или печени) происходит у 4–7% пациентов в начале их заболевания.

Люди с увеличенными лимфатическими узлами в грудной клетке, но без признаков болезни легких, имеют очень хороший прогноз. Люди с синдромом Лефгрена часто имеют наилучший прогноз. Примерно у 50% пациентов, у которых был саркоидоз, отмечаются рецидивы.

Примерно у 10–20% больных с саркоидозом вследствие поражения глаз, дыхательной системы или других органов развивается серьезная инвалидность. Саркоидоз приводит к летальному исходу у 1–5% больных. Рубцовые изменения в легких, ведущие к дыхательной недостаточности и развитию легочного сердца, являются наиболее частой причиной смерти, сопровождающейся кровотечением в результате легочной инфекции, вызванной грибком Аспергилл.

Осложнения

• Легочная гипертония.
• Терминальная стадия заболевания легких.