Что такое тризм?
Тризм от греческого «trismus» («скрежет», как в зубах) относится к ограничению диапазона движений челюстей. Тризм, обычно называемый «тризмом челюсти», часто возникает из-за стойкого тетанического спазма жевательных мышц. Изначально описываемый при столбняке, тризм в настоящее время относится к ограничению открывания рта по любой этиологии. Хотя может иметь место одностороннее ограничение, по определению тризм — это двусторонний процесс, который является результатом повышенного тонуса, опосредованного эфферентной частью рефлекторной дуги тройничного нерва. Чаще всего тризм носит временный характер и обычно проходит менее чем за 2 недели, но также может возникнуть постоянный тризм. Тризм может мешать нормальной речи и питанию, включая способность нормально глотать.
Причины и факторы риска
Существует множество этиологий, влияющих на развитие тризма. Некоторые авторы классифицируют тризм в зависимости от вовлечения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) или внутрисуставных причин по сравнению с внесуставными причинами. Другие разделили причины на широкие категории, такие как инфекционные, травматические и неопластические источники. Заболевание может вызывать тризм, но, наоборот, оно также может быть ятрогенным в результате предписанных вмешательств и лечения. Ниже приведены некоторые из состояний, связанных с тризмом:
Травматические причины:
- гемартроз/гематома;
- перелом или вывих нижней челюсти или скуловой дуги;
- ушиб височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);
- внутрисуставные костные островки/инородные тела;
- смещенный мениск;
- прямое повреждение жевательных мышц.
Воспалительные причины:
- остеоартроз;
- фиброз мягких тканей;
- анкилоз ВНЧС;
- ревматоидный артрит;
- склеродермия;
- височный артериит.
Инфекционные причины:
- пиогенный артрит;
- остеомиелит нижней челюсти;
- тонзиллит;
- перитонзиллярные или другие глоточные абсцессы;
- столбняк;
- менингит;
- одонтогенный абсцесс;
- свинка;
- околоушный абсцесс.
Врожденные пороки развития:
- последовательность Пьера-Робена;
- синдром тризма-псевдокамптодактилии.
Новообразования головы и шеи:
- карцинома глотки;
- опухоли околоушной железы.
Одонтогенные причины:
- ретинированный третий моляр (или после его удаления).
Ятрогенные причины:
- периоперационное воспаление;
- лучевая терапия при раке головы и шеи.
Нейрогенные причины:
- столбняк;
- менингит;
- эпилептический статус;
- паркинсонизм;
- стрихнин, отравление фенотиазином;
- побочные эффекты лекарств (фенотиазины, метоклопрамид, трициклические антидепрессанты);
- гипокальциемия, гипомагниемия, респираторный алкалоз.
Психогенное причины (конверсионное расстройство).
Эпидемиология
Распространенность тризма колеблется в широких пределах, отчасти из-за отсутствия четких критериев. Нормальное раскрытие челюстей превышает 30-40 мм. Тризм определяется как отверстие рта менее 40 мм; другие определили это как отверстие от 15 до 30 мм или даже менее 20 мм. Кроме того, некоторые авторы классифицируют тризм в соответствии с визуальной оценкой открывания рта (легкий/средний/тяжелый или степени от 1 до 3, что также соответствует открытию рта). Заболеваемость сильно варьирует и зависит от побуждающей этиологии. Важно отметить, что тризм является частой находкой у определенных узких групп пациентов, таких как пациенты с синдромами врожденной микрогнатии или у тех, кто проходит лучевую терапию по поводу рака головы и шеи. Состояние также может быть относительно редким осложнением обычных заболеваний, таких как фарингит.
Патофизиология
Мышцы, отвечающие за закрытие рта, а именно жевательная, височная и медиальная крыловидные мышцы, действуют в 10 раз сильнее, чем мышцы, открывающие рот, в том числе латеральные крыловидные, двубрюшные и подъязычные мышцы. Иннервация большинства этих мышц обеспечивается нижнечелюстным отделом пятого черепного нерва. Группы мышц, которые контролируют открытие и закрытие челюсти, действуют антагонистично, поскольку нейрогенная стимуляция одной группы вызывает рефлекторное нервное торможение другой. Хотя провоцирующее нарушение может быть односторонним, активированный рефлекс является двусторонним.
Признаки и симптомы
Пациенты с тризмом могут отмечать ограниченное открывание рта, а иногда и боль при попытках силой открыть рот. Однако у пациентов часто появляются жалобы, связанные с причинно-следственным состоянием, а не с возникшей в результате этого тризмом. Люди с одонтогенной этиологией могут жаловаться на боль в зубах или деснах и отек; пациенты с травматическими причинами могут отмечать боль в лице или нижней челюсти. Лихорадка может указывать на инфекционный источник; потеря веса может быть заметной среди пациентов с неопластическими причинами; карпопедальные спазмы и парестезии могут сопровождать тризм у пациентов с нейрогенными или метаболическими причинами. Наличие в анамнезе употребления табака или известного рака может вызвать подозрение на неопластическую причину.
Чаще тризм — это симптом обнаруживаемый при физикальном осмотре, который встречается при попытках визуализировать структуры ротовой полости и глотки через открытый рот. Это создает проблему для лечащего врача, пытающегося установить причину тризма, поскольку по определению это ограничение ограничивает оценку внутриротовых структур, которые могут быть вовлечены в его происхождение. По возможности обследование должно быть направлено на зубы и десны; лицевые кости и ВНЧС; глоточные столбы, миндалины и язычок; шею. Оценка речи пациента может иметь значение; некоторые инфекции глотки, связанные с тризмом, также могут вызывать изменения голоса пациента.
Диагностика
Диагноз тризма ставят клинически. Дополнительные средства визуализации могут быть полезны для определения этиологии и поражения ВНЧС. Компьютерная томография может быть полезна для выявления травматической этиологии, включая гематомы или переломы лица и нижней челюсти при подозрении. Магнитно-резонансная томография также может быть полезной для выявления объемных поражений или аномалий в структурах глотки или полости рта.
— Дифференциальный диагноз.
Поскольку под тризмом подразумевается ограниченное открытие рта независимо от этиологии, он не имеет широкого дифференциального диагноза. Некоторые авторы утверждали, что «истинный тризм» опосредуется тройничным нервом, и внутрисуставные причины нарушения открывания рта, такие как анкилоз или фиброз ВНЧС, следует рассматривать отдельно. Другие определили такие внутрисуставные процессы как подклассы тризма.
Лечение
Лечение тризма направлено на провоцирующую этиологию и обычно лечится симптоматически. Симптомно-направленные вмешательства, включая тепловую терапию, прием анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, и миорелаксанты, могут рассматриваться в острой фазе и были описаны как основа лечения неосложненного транзиторного тризма. Пациентам с посттравматическим и послеоперационным тризмом, особенно при его сохранении более 1 недели, также могут потребоваться упражнения на растяжку. Упражнения обычно состоят из повторных попыток открыть рот, преодолевая приложенное сопротивление, которые обычно делятся на несколько занятий в день. Тризм может перейти в хроническую форму на фоне фиброза или продолжающейся лучевой терапии; в этих случаях может помочь интенсивная физиотерапия, иногда с использованием имеющихся в продаже устройств для восстановления движения челюсти или микротоковой терапии, особенно в случаях, резистентных к более консервативным подходам. Некоторые авторы также описали лечение производными ксантина, такими как пентоксифиллин.
Прогноз
Тризм обычно проходит самостоятельно и часто через 2 недели. При выявлении у определенных групп пациентов, например у пациентов, у которых в результате лучевой терапии развился фиброз, курс тризма может быть длительным и более устойчивым к консервативному лечению.
Осложнения
Многие инфекционные и травматические причины тризма также могут иметь сопутствующие осложнения; например, одонтогенная инфекция, вызывающая тризм, может дополнительно осложняться целлюлитом лица или остеомиелитом нижней челюсти. Тризм также может мешать правильному пероральному приему пищи и гидратации. Кроме того, тризм может быть связан с аспирацией из-за нарушения механизма глотания. Следует также отметить, что интубация ротоглоточным путем может быть невозможна у пациентов со значительным тризмом, что требует других подходов, таких как назофарингеальная интубация или трахеотомия. Когда продолжительность состояния увеличивается, тризм может привести к фиброзу ВНЧС, что потребует направленной терапии.
