Что такое синдром Пьера Робена?
Синдром Пьера Робена, также называемый секвенция (последовательность) Пьера Робена (сокр. СПР) — это врожденный порок развития, характеризующийся тремя основными признаками: небольшой нижней челюстью (микрогнатия), смещением языка к задней части ротовой полости (глоссоптоз) и аномальным отверстием в небе (хейлосхизис или расщелина нёба).
Считается, что секвенция Пьера Робена вызывается множеством факторов, которые приводят к ряду физических изменений в полости рта. В настоящее время считается, что нижняя челюсть недостаточно растет, что приводит к смещению языка к задней части горла. Учитывая ограниченный размер полости рта, язык также выталкивается вверх, что мешает естественному закрытию развивающегося неба. Эти изменения происходят во время беременности и приводят к черепно-лицевым аномалиям, которые обычно обнаруживаются при рождении. Кроме того, измененная анатомия полости рта затрудняет дыхание, которые могут варьироваться по степени тяжести от легкого нарушения до опасного для жизни респираторного расстройства. Поскольку пища должна проходить через измененную полость рта, чтобы попасть в желудочно-кишечный тракт, также часто возникают трудности с кормлением. Признаки СПР могут присутствовать в виде изолированной последовательности или как часть генетического синдрома. Люди с изолированной СПР чаще всего имеют мутации вблизи гена SOX9.
Синдром Пьера Робена был назван в честь доктора Пьера Робена, французского хирурга-стоматолога, который впервые заметил его особенности в начале 20 века. Хотя точная причина не совсем ясна, в настоящее время считается, что множественные факторы приводят к последовательным физическим изменениям в полости рта, что в конечном итоге приводит к обструкции дыхательных путей. По этой причине проблемы с дыханием — частые проявления СПР. Проблемы с кормлением также распространены, поскольку полость рта также является проводником в желудочно-кишечный тракт.
Признаки и симптомы
Синдром Пьера Робена (СПР) включает в себя физические изменения в процессе развития, которые приводят к изменению анатомии полости рта. Поскольку воздух и пища проходят через рот и в глотку, проблемы с дыханием и кормлением являются частым явлением.
При СПР характерно изменение формы и положения нижней челюсти. Как правило, он имеет уменьшенную длину и расположен в направлении спины (микроретрогнатия). В свою очередь, эти изменения нижней челюсти могут повлиять на положение языка по направлению к задней части рта («западение» язык). Анатомические аномалии синдрома Пьера Робена также часто включают U-образную расщелину неба, которая влияет на динамику дыхания и развитие речи.
В частности, смещение языка к задней части рта предрасполагает его к падению в сторону горла. Это может заблокировать дыхательные пути и вызвать затруднение дыхания. Это отклонение может вызвать разной степени тяжести осложнения, от легкого нарушения дыхания до опасного для жизни респираторного расстройства. Обструкция дыхательных путей также может возникать ночью в случае связанного с ней состояния, называемого «обструктивным апноэ во сне». Это нарушение сна, при котором дыхание временно останавливается и возобновляется из-за периодической закупорки дыхательных путей.
Поскольку пища, поступающая в желудочно-кишечный тракт, также проходит через рот и горло, трудности с кормлением также могут возникать из-за аномальной анатомии полости рта. В зависимости от степени тяжести это может привести к таким проблемам, как удушье (аспирация) или меньшая прибавка в весе, чем ожидалось (что врачи называют «неспособностью к развитию»). Также чаще встречается кислотный (гастроэзофагеальный) рефлюкс у детей с СПР.
Другие возможные проявления СПР включают сердечно-сосудистые и легочные заболевания, такие как шумы в сердце, высокое кровяное давление в легочных артериях (легочная гипертензия) и сужение отверстия между легочной артерией и правым желудочком сердца (легочный стеноз). Также распространены аномалии опорно-двигательного аппарата, в том числе в руках, ногах, стопах и позвоночнике. Воспаление среднего уха (средний отит), обычно сопровождающееся повторными инфекциями уха, встречается примерно у 80% пациентов, а глазные дефекты отмечаются примерно у 10–30% пациентов. Еще одна частая особенность — присутствуют зубы при рождении (натальные зубы).
Причины и факторы риска
В настоящее время точная причина синдрома Пьера Робена неизвестна. Наиболее широко распространено мнение о том, что множественные факторы приводят к последовательности физических изменений в полости рта. Считается, что эти изменения происходят в несколько этапов, а не в виде отдельных событий. В частности, считается, что неспособность нижней челюсти полностью развиться на ранних сроках беременности заставляет язык располагаться по направлению к спине и высоко в ротовой полости, что, в свою очередь, препятствует закрытию неба.
Синдром Пьера Робена (СПР) как состояние может возникать само по себе («изолированная СПР») или как признак множественных аномальных расстройств («синдромальная СПР»). Когда СПР возникает сам по себе, наиболее часто поражается ДНК рядом с геном SOX9. Ген SOX9 позволяет производить белок SOX9, который играет важную роль в развитии скелета. У пораженных людей часто наблюдаются мутации в областях ДНК, которые положительно модулируют активность SOX9 (энхансеры). Когда эти области повреждены, активность гена SOX9 снижается, что приводит к выработке меньшего количества нормального белка SOX9. Считается, что это играет роль в черепно-лицевых аномалиях, характерных для СПР.
В настоящее время считается, что большинство случаев изолированного синдрома Пьера Робена возникает спорадически или в результате новых генетических изменений, а не передается по наследству от одного поколения к другому. В более редких семейных случаях изолированного СПР исследования отдавали предпочтение аутосомно-доминантному типу наследования. Синдроматический СПР наследуется по тому же генетическому шаблону, что и состояние, с которым оно связано, что означает, что это может варьироваться в зависимости от расстройств.
Доминирующие генетические нарушения возникают, когда для того, чтобы вызвать определенное заболевание, необходима только одна копия аномального (патологического) гена. Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом мутировавшего (измененного) гена у пораженного человека. Риск передачи патологического гена от пораженного родителя к потомству составляет 50% при каждой беременности. Риск одинаков для мужчин и женщин.
Затронутые группы населения
Синдром Пьера Робена поражает мужчин и женщин в равных количествах, с оценочной распространенностью около 1 на 8 500-14 000 человек.
Связанные расстройства
Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на Синдром Пьера Робена (СПР) или могут быть связаны с ними. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.
- Синдром Стиклера — редкое заболевание соединительной ткани, которое чаще всего поражает глаза, уши, скелет и суставы. Признаки и симптомы могут включать: близорукость (миопия), отслоение сетчатки (отделение сетчатки глаза от поддерживающих ее слоев глазного яблока), потерю слуха, характерный внешний вид лица с плоскостностью средней части лица и боль в суставах. У пораженных людей также могут быть признаки последовательности Пьера Робена, в частности, необычно маленькая нижняя челюсть (микрогнатия), смещение языка к задней части ротовой полости (глоссоптоз) и аномальное отверстие в нёбе (расщелина неба).
- Синдром делеции хромосомы 22q11.2 (велокардиофациальный синдром) — заболевание, вызванное отсутствием небольшого фрагмента 22-й хромосомы. Делеция хромосомы 22q11.2 связана с рядом проблем, включая врожденные пороки сердца, патология нёба, дисфункцию иммунной системы, включая аутоиммунные заболевания, низкий уровень кальция (гипокальциемия) и другие эндокринные аномалии, такие как проблемы с щитовидной железой и дефицит гормона роста, желудочно-кишечные проблемы, трудности с кормлением,заболевания почек, потеря слуха, судороги, патология скелета, незначительные лицевые различия, а также различия в обучении и поведении. Симптомы делеции хромосомы 22q11.2 чрезвычайно разнообразны, даже среди членов одной семьи.
- Синдром Тричера-Коллинза — редкое генетическое заболевание, характеризующееся характерными аномалиями головы и лица, особенно тяжелой микрогнатией. Сопутствующие проявления включают пороки развития глаз, аномалия уха, которые могут привести к потере слуха, и многие друге состояния и отклонения.
Другие родственные синдромы и состояния СПР включают: хромосома 11, частичная трисомия 11q; синдром трисомии 18 (синдром Эдвардса); цереброкостомандибулярный синдром; синдром Катела Манцке; кампомелическая дисплазия; синдром Мебиуса; и CHARGE синдром.
Диагностика
Синдром Пьера Робена можно обнаружить, пока плод еще находится в утробе матери. Обученный медицинский персонал может визуализировать характерные особенности секвенции Пьера Робена с помощью ультразвуковой визуализации. Если диагноз не был диагностирован ранее, черепно-лицевые аномалии обычно обнаруживаются после рождения во время физического осмотра. Младенцы с тяжелой обструкцией дыхательных путей могут иметь респираторный дистресс при рождении и могут потребовать медицинского вмешательства.
Не существует единого стандартного теста, который обычно используется для диагностики изолированной секвенции Пьера Робена, хотя молекулярно-генетическое тестирование может использоваться для выявления изменений ДНК, связанных с геном SOX9.
При подозрении на синдромальную секвенцию Пьера Робена настоятельно рекомендуется проконсультироваться с генетиком. Этот медицинский работник может провести лабораторное обследование для подтверждения подозреваемого состояния.
Стандартные методы лечения
Лечение синдрома Пьера Робена является многогранным и индивидуальным процессом, при этом операция проводится только для решения функциональных проблем, которые могут возникнуть у пациента. Хирургическое лечение может быть показано пациентам с СПР с более тяжелыми клиническими состояниями, часто связанными с нарушением дыхательных путей.
Младенцев с синдромом Пьера Робена следует внимательно наблюдать на предмет затрудненного дыхания. Размещение ребенка на животе (положение лежа), а не на спине, может помочь предотвратить падение языка обратно к горлу. Если это не решит проблему обструкции дыхательных путей, можно ввести в нос небольшие трубчатые инструменты, такие как «носоглоточные дыхательные пути», чтобы дыхательные пути оставались открытыми. Если обструкция дыхательных путей еще более серьезна, в горло младенца в больнице может быть вставлена трубка (интубация) или, в редких случаях, может быть сделано хирургическое отверстие в трахее через шею (трахеостома), чтобы помочь ребенку дышать.
Чтобы закрыть волчью пасть (расщелина нёба), операция обычно проводится в возрасте от 12 до 18 месяцев. Однако врачи могут отложить корректирующую операцию, чтобы позволить отверстию во нёбе закрыться самостоятельно по мере естественного роста.
Хирургия для улучшения внешнего вида челюсти требуется редко, потому что маленькая нижняя челюсть, наблюдаемая при рождении, чаще всего вырастает до более нормальных размеров к 18-месячному возрасту.
Для решения проблем, связанных с кормлением, можно использовать различные специально адаптированные бутылочки и соски. Если проблемы с кормлением не решены и являются серьезными, может временно потребоваться зонд для кормления, чтобы помочь с правильным набором веса.
Симптоматическое и поддерживающее лечение может быть обеспечено с использованием подхода мультидисциплинарной команды, чтобы наилучшим образом удовлетворить потребности пострадавшего. При нарушении речи ребенок должен участвовать в логопедических занятиях или находиться под наблюдением логопеда. Врачи уха, горла и носа (отоларингологи) и аудиологи могут обеспечить последующее наблюдение по вопросам, связанным с ухом и слухом. При рецидиве ушных инфекций могут быть рекомендованы хирургические дренажные трубки. Комбинация ортодонтов, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов может работать вместе, чтобы контролировать полость рта, например, стараясь избежать скученности зубов и обеспечить правильное выравнивание зубов. Для выявления глазных аномалий можно обратиться к офтальмологу.
Также для пациентов и их семей полезно генетическое консультирование.
Прогноз
Все новорожденные со значительным СПР подвержены риску внезапной смерти. Имеющееся данные о синдроме внезапной детской смерти (СВДС) показывают, что риск СВДС увеличивается, когда младенцы спят в положении лежа. Новорожденные с секвенцией Пьера Робена уже имеют нарушенные дыхательные пути, и им также обычно требуется лежать. Соответственно, следует внимательно следить за этими новорожденными.
Младенцы с СПР заслуживают того, чтобы к ним применялся междисциплинарный подход, предполагающий участие знающей и опытной команды, способной предоставить всестороннюю оценку, реалистичный план лечения и соответствующее последующее наблюдение. Вовлечение семьи на ранних этапах оценки, текущие медицинские исследования, вопросы, касающиеся ухода за ребенком и будущего планирования, обычно приводят к удовлетворению даже в самых сложных медицинских сценариях.
В исследовании 103 пациентов, наблюдаемых в среднем в течение 8,6 лет (диапазон 0,1-21,9 года), Logjes et al задокументировали 10%-ную смертность (n = 10) при среднем возрасте пациентов 0,8 года (диапазон 0,1-5,9 года). Из 10 умерших младенцев у 9 была синдромальная СПР; семь из девяти умерли от дыхательной недостаточности по разным причинам, а двое других умерли от аритмии из-за гипернатриемии и синдрома Веста с эпилептическим статусом. Младенец с несиндромным СПР умер от ишемии головного мозга после дистракционного остеогенеза нижней челюсти.
